Tollwut (Rabies) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verhinderung des Ausbruchs einer klinischen Tollwut (tödliche Virusinfektion) durch unverzügliche und korrekt durchgeführte Postexpositionsprophylaxe (vorbeugende Behandlung nach Kontakt) (PEP) nach möglicher Exposition (Kontakt mit dem Erreger) gegenüber Rabiesvirus (Tollwutvirus) beziehungsweise anderen relevanten Lyssaviren (Tollwut-ähnliche Viren) [1-3, LL1-LL3].
• Bei klinisch manifester Tollwut: sofortige intensivmedizinische Stabilisierung (Behandlung auf der Intensivstation zur Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen), Symptomkontrolle (Beschwerdekontrolle), Sicherung der Vitalfunktionen (lebenswichtige Körperfunktionen) und infektiologische/neurologische Mitbeurteilung (Mitbeurteilung durch Spezialisten für Infektionen und Erkrankungen des Nervensystems); eine gesicherte kurative medikamentöse Therapie (heilende Behandlung mit Medikamenten) existiert nach Symptombeginn (Beginn der Beschwerden) nicht [1-3, LL1-LL3].

Therapieempfehlungen

• Bei jeder möglichen Tollwutexposition (Kontakt mit Tollwut)
  • Die Indikation (Behandlungsgrund) zur Postexpositionsprophylaxe muss unverzüglich anhand von Expositionsgrad (Ausmaß des Kontakts), Tierart, Herkunftsland/Endemiegebiet (Gebiet mit regelmäßigem Vorkommen), Impfstatus des Patienten, Immunstatus (Abwehrlage) und Verfügbarkeit einer tierärztlichen beziehungsweise labordiagnostischen Abklärung (Untersuchung im Labor) gestellt werden [LL1-LL3].
  • Die Postexpositionsprophylaxe darf bei begründetem Verdacht auf eine relevante Tollwutexposition nicht bis zur Beobachtung oder Labordiagnostik des Tieres verzögert werden [LL1, LL2].
  • Bei entsprechender Exposition gibt es keine Kontraindikation (Gegenanzeige) gegen eine Postexpositionsprophylaxe; Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglingsalter und Kindesalter sind keine Gründe, eine indizierte Postexpositionsprophylaxe zu unterlassen [LL1-LL3].
  • Eine frühere Tollwutimpfung ersetzt nach relevanter Exposition nicht die erneute Impfstoffgabe, reduziert aber die erforderliche Postexpositionsprophylaxe und macht bei Immunkompetenz (normaler Abwehrlage) Tollwut-Immunglobulin (Tollwut-Antikörperpräparat) entbehrlich [LL1-LL3].
• Bei klinisch manifester Tollwut
  • Nach Auftreten klinischer Symptome (Krankheitszeichen) ist eine Postexpositionsprophylaxe unwirksam; eine etablierte kurative Pharmakotherapie (heilende Arzneimittelbehandlung) existiert nicht [1-3, LL1-LL3].
  • Die Behandlung erfolgt intensivmedizinisch-supportiv (unterstützend auf der Intensivstation) mit Atemwegsmanagement (Sicherung der Atemwege), Kreislaufstabilisierung, Sedierung/Analgesie (Beruhigung/Schmerzbehandlung), Kontrolle von Krampfanfällen, Delir (akuter Verwirrtheitszustand), Agitation (starke Unruhe), Dysautonomie (Fehlsteuerung des unwillkürlichen Nervensystems), Hydrophobie (Wasserangst) und Aerophobie (Luftzugangst) sowie Behandlung sekundärer Komplikationen (Folgekomplikationen) [1-3].
  • Experimentelle Behandlungsprotokolle, antivirale Kombinationen oder induziertes Koma (künstlich herbeigeführte Bewusstlosigkeit) sind nicht als Standardtherapie gesichert [1-3].
  • Die Therapie sollte in Abstimmung mit Infektiologie, Neurologie, Intensivmedizin, Gesundheitsamt und nationalen Referenzstrukturen erfolgen [LL1-LL3].

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Durchführung

• Wundbehandlung
  • Unverzüglich gründliche mechanische Spülung und Reinigung aller Wunden über mindestens 15 Minuten mit Wasser und Seife beziehungsweise Detergens; anschließend, soweit verfügbar, Applikation (Aufbringen) eines viruziden Antiseptikums (virusabtötendes Desinfektionsmittel), z. B. Povidon-Iod [LL1-LL3].
  • Wunden möglichst nicht primär verschließen; falls ein Wundverschluss unvermeidbar ist, sollte er erst nach gründlicher Reinigung und nach lokaler Infiltration (Einspritzen in das Gewebe) des Tollwut-Immunglobulins erfolgen [LL1-LL3].
  • Zusätzlich sind Tetanusschutz (Impfschutz gegen Wundstarrkrampf), bakterielle Infektionsprophylaxe (Vorbeugung bakterieller Infektionen) beziehungsweise Antibiotikatherapie und chirurgische Wundversorgung nach Bissverletzung zu prüfen [LL1-LL3].
• Aktive Immunisierung (Impfung zur Bildung eigener Abwehrstoffe) bei bisher nicht oder nur unvollständig geimpften Personen
  • Intramuskuläre Gabe (Gabe in den Muskel) eines in Deutschland zugelassenen inaktivierten Tollwut-Zellkulturimpfstoffs, z. B. Rabipur oder Verorab beziehungsweise gemäß aktueller Verfügbarkeit/Fachinformation [LL1].
  • Applikation vorzugsweise in den Musculus deltoideus (Deltamuskel); bei kleinen Kindern alternativ in den anterolateralen Oberschenkel (vorderseitlich-außenseitiger Oberschenkel); keine gluteale Injektion (Injektion in das Gesäß) [LL1-LL3].
  • Essen-Schema: je 1 Impfstoffdosis an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 [LL1].
  • Zagreb-Schema nur bei Immunkompetenz: 2 Impfstoffdosen am Tag 0 zeitgleich an unterschiedlichen Injektionsstellen, je 1 weitere Impfstoffdosis an den Tagen 7 und 21 [LL1].
  • Verkürztes Essen-Schema bei gesunden, immunkompetenten Personen nur entsprechend Zulassung/Fachinformation des jeweiligen Impfstoffs: je 1 Impfstoffdosis an den Tagen 0, 3, 7 und 14 [LL1].
• Passive Immunisierung bei Expositionsgrad III und bisher nicht oder nur unvollständig geimpften Personen
  • Humanes Tollwut-Immunglobulin einmalig möglichst an Tag 0 in einer Dosierung von 20 IE/kg Körpergewicht [LL1-LL3].
  • So viel wie anatomisch möglich tief in und um alle Wunden infiltrieren; verbleibende Restmenge intramuskulär an einer von der Impfstoffapplikation möglichst weit entfernten Stelle injizieren [LL1-LL3].
  • Keine Applikation von Tollwut-Immunglobulin und Impfstoff in derselben Spritze oder an derselben anatomischen Stelle [LL1-LL3].
  • Falls humanes Tollwut-Immunglobulin initial nicht verfügbar ist, kann die Gabe bis spätestens 7 Tage nach der ersten Impfstoffdosis nachgeholt werden [LL1-LL3].
  • Die empfohlene Dosis von 20 IE/kg Körpergewicht soll nicht überschritten werden, da eine Überdosierung die aktive Impfantwort beeinträchtigen kann [LL1-LL3].
• Postexpositionsprophylaxe bei vollständig grundimmunisierten, immunkompetenten Personen
  • Keine Gabe von Tollwut-Immunglobulin [LL1-LL3].
  • Aktive Auffrischimpfung mit 2 Impfstoffdosen im Abstand von 3 Tagen, entsprechend Tag 0 und Tag 3 [LL1-LL3].
  • Auch bei vorgeimpften Personen ist die sofortige Wundbehandlung obligat (verpflichtend) [LL1-LL3].
• Postexpositionsprophylaxe bei Immundefizienz (Abwehrschwäche)
  • Bei relevanter Immundefizienz besteht bei Expositionsgrad II oder III grundsätzlich die Indikation zur vollständigen Tollwut-Impfserie nach konventionellem Essen-Schema an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28, auch wenn präexpositionell (vor einem möglichen Kontakt) eine Impfserie durchgeführt wurde [LL1].
  • Bei Immundefizienz sollte je nach Verfügbarkeit bereits ab Expositionsgrad II simultan (gleichzeitig) Tollwut-Immunglobulin gegeben werden; die Gabe kann bis 7 Tage nach Beginn der Immunisierung nachgeholt werden [LL1].
  • Eine serologische Kontrolle (Blutuntersuchung auf Antikörper) des Impferfolgs sollte 2-4 Wochen nach Beginn der Immunisierung erfolgen [LL1].

Wirkstoffe

• Inaktivierter Tollwut-Zellkulturimpfstoff
  • Wirkweise: Induktion (Auslösung) virusneutralisierender Antikörper gegen das Rabiesvirus-Glykoprotein.
  • Wirkspektrum: Schutz vor klinischer Tollwut nach präexpositioneller Impfung beziehungsweise bei rechtzeitiger Postexpositionsprophylaxe vor Symptombeginn.
  • Dosierung: siehe oben; die genaue Anwendung erfolgt gemäß STIKO/RKI, Fachinformation und Impfstoffverfügbarkeit.
  • Nebenwirkungen: lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien (Muskelschmerzen), Arthralgien (Gelenkschmerzen), Müdigkeit; schwere allergische Reaktionen sind selten.
• Humanes Tollwut-Immunglobulin
  • Wirkweise: sofortige passive Bereitstellung neutralisierender Antikörper bis zum Aufbau der aktiven Impfantwort.
  • Wirkspektrum: Überbrückender Schutz bei schwerer Exposition, insbesondere Expositionsgrad III, bei bisher nicht oder nur unvollständig geimpften Personen.
  • Dosierung: 20 IE/kg Körpergewicht einmalig; die Dosis darf nicht überschritten werden.
  • Nebenwirkungen: lokale Schmerzen, Schwellung, Fieber, Kopfschmerzen, allergische Reaktionen; Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) sehr selten.

Beachte

• Nach Auftreten klinischer Symptome ist Tollwut nahezu immer tödlich; die sofortige Postexpositionsprophylaxe vor Symptombeginn ist deshalb die entscheidende therapeutische Maßnahme [1-3, LL1-LL3].
• Die frühzeitige und gründliche Wundbehandlung ist ein eigenständiger, essenzieller Bestandteil der Postexpositionsprophylaxe und darf nicht durch Impfstoff oder Immunglobulin ersetzt werden [LL1-LL3].
• Eine Beobachtung oder Labordiagnostik des Tieres kann in definierten Situationen hilfreich sein, darf aber bei relevantem Risiko den Beginn der Postexpositionsprophylaxe nicht verzögern [LL1, LL2].
• Bei Kontakt zu Fledermäusen ist eine großzügige Indikationsstellung zur Postexpositionsprophylaxe erforderlich, da Biss- oder Kratzverletzungen unbemerkt bleiben können und Fledermäuse Reservoir (Erregerreservoir) für verschiedene Lyssaviren sein können [LL1].
• Weltweit verursacht Tollwut weiterhin etwa 59.000 Todesfälle pro Jahr; die meisten Fälle sind auf Hundebisse in endemischen Regionen zurückzuführen [LL2].

Literatur

1. Fooks AR, Cliquet F, Finke S, Freuling C, Hemachudha T, Mani RS et al.: Rabies. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17091. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.91
2. Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J. Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2013;12(5):498-513. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70038-3
3. Jackson AC. Human rabies: a 2016 update. Curr Infect Dis Rep. 2016;18(11):38. https://doi.org/10.1007/s11908-016-0540-y

Leitlinien

1. Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Tollwut. Stand: 2025/2026. https://www.rki.de/DE/Aktuelles/Publikationen/RKI-Ratgeber/Ratgeber/Ratgeber_Tollwut.html
2. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. Weekly Epidemiological Record. 2018;93(16):201-220. https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316
3. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies Post-exposure Prophylaxis Guidance. Updated July 15, 2025. https://www.cdc.gov/rabies/hcp/clinical-care/post-exposure-prophylaxis.html