Gasbrand – Weitere Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Sofortige stationäre Notfallbehandlung
  • Gasbrand ist eine vital bedrohliche nekrotisierende Weichteilinfektion (absterbende Infektion von Haut, Bindegewebe und Muskeln) mit rascher Progression (Fortschreiten) und hoher Letalität (Sterblichkeit) bei verzögerter Therapie.
  • Die Behandlung muss unverzüglich interdisziplinär (fachübergreifend) erfolgen – Chirurgie (operative Medizin)/Unfallchirurgie (operative Behandlung von Verletzungen), Intensivmedizin (medizinische Behandlung lebensbedrohlich Kranker), Infektiologie (Lehre von Infektionskrankheiten)/Mikrobiologie (Lehre von Krankheitserregern) und Anästhesie (Narkosemedizin).
  • Der Therapiebeginn darf nicht bis zum mikrobiologischen Erregernachweis verzögert werden.
• Intensivmedizinische Überwachung und Stabilisierung
  • Kontinuierliches Monitoring (Überwachung) von Kreislauf, Atmung, Temperatur, Bewusstseinslage, Diurese (Urinmenge) und Laborverlaufsparametern.
  • Frühzeitige Behandlung von Sepsis (Blutvergiftung), septischem Schock (Kreislaufversagen bei Blutvergiftung), metabolischer Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung), Elektrolytstörungen (Störungen der Blutsalze), akuter Nierenfunktionsstörung und Gerinnungsstörung.
  • Ausreichende Volumentherapie (Flüssigkeitsgabe), Vasopressortherapie (kreislaufstützende Arzneimitteltherapie) und Organersatzverfahren nach intensivmedizinischer Indikation (Behandlungsgrund).
• Ruhigstellung und Entlastung der betroffenen Extremität (Gliedmaße)
  • Schonung, Hochlagerung und mechanische Entlastung der betroffenen Region, soweit dies die chirurgische Versorgung nicht behindert.
  • Keine Massage, keine Wärmeanwendung und keine lokale Manipulation außerhalb der notwendigen chirurgischen Wundversorgung.
• Beachtung der allgemeinen Hygienemaßnahmen
  • Standardhygiene, sterile Verbandwechsel und konsequente Wundhygiene.
  • Kontaktisolation ist bei Gasbrand in der Regel nicht spezifisch erforderlich, sofern keine zusätzlichen multiresistenten Erreger (gegen mehrere Antibiotika unempfindliche Krankheitserreger) oder andere isolationspflichtige Infektionen vorliegen.
• Überprüfung des Tetanus-Impfschutzes
  • Bei traumatischen oder kontaminierten Wunden muss der Tetanus-Impfstatus überprüft und entsprechend den Empfehlungen zur postexpositionellen Tetanusprophylaxe (Wundstarrkrampf-Vorbeugung nach möglichem Kontakt) ergänzt werden.
• Optimierung relevanter Grunderkrankungen
  • Strikte Blutzuckerkontrolle bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).
  • Behandlung von peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Bein- oder Armarterien), Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), Malnutrition (Mangelernährung) und anderen Risikofaktoren für gestörte Wundheilung.
• Überprüfung der Dauermedikation
  • Prüfung immunsuppressiver Arzneimittel, Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer und nephrotoxischer Arzneimittel im Hinblick auf Operation, Blutungsrisiko, Sepsis und Organfunktion.

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Antimikrobielle Therapie
  • Die antibiotische Therapie ist obligat und muss sofort intravenös (über die Vene) begonnen werden.
  • Bei noch unklarer Erregerlage initial kalkulierte Breitspektrumtherapie gegen aerobe und anaerobe Erreger.
  • Bei gesicherter clostridieller Myonekrose (muskelzerstörende Infektion durch Clostridien) wird leitliniengerecht eine Kombination aus Penicillin G und Clindamycin empfohlen.
  • Die antibiotische Therapie ersetzt niemals die chirurgische Sanierung.
• Supportive Sepsistherapie
  • Volumentherapie, Vasopressoren, Sauerstoffgabe, Beatmung, Nierenersatzverfahren und Gerinnungsmanagement nach intensivmedizinischer Indikation.
  • Engmaschige Reevaluation (erneute Beurteilung), da sich Organversagen innerhalb weniger Stunden entwickeln kann.
• Hyperbare Sauerstofftherapie
  • Eine hyperbare Sauerstofftherapie (Überdruck-Sauerstoffbehandlung) kann im Einzelfall als additive Maßnahme erwogen werden, wenn sie unmittelbar verfügbar ist.
  • Sie darf chirurgisches Debridement (operative Entfernung abgestorbenen Gewebes), Amputation, Antibiotikatherapie oder intensivmedizinische Stabilisierung nicht verzögern.
  • Eine routinemäßige Empfehlung besteht nicht, da ein gesicherter patientenrelevanter Zusatznutzen nicht ausreichend belegt ist.

Operative Therapie

• Notfallmäßige chirurgische Exploration und Sanierung
  • Unverzügliche operative Exploration (operative Eröffnung und Untersuchung) bei klinischem Verdacht auf Gasbrand.
  • Radikales Debridement sämtlicher nekrotischer Haut-, Subkutis- (Unterhautgewebe), Faszien- (Bindegewebshüllen) und Muskelanteile.
  • Großzügige Eröffnung der betroffenen Kompartimente (Muskellogen) zur Entlastung und zur Beurteilung der Gewebsvitalität (Lebensfähigkeit des Gewebes).
  • Wiederholte Second-Look-Operationen (erneute Kontrolloperationen) in kurzen Intervallen, bis kein nekrotisches oder progredient (fortschreitend) infiziertes Gewebe mehr nachweisbar ist.
• Amputation
  • Amputation (operative Abtrennung einer Gliedmaße) ist indiziert bei nicht kontrollierbarer Infektausbreitung, ausgedehnter Myonekrose, fehlender Extremitätenerhaltbarkeit oder vitaler Gefährdung trotz Debridement.
  • Der Extremitätenerhalt darf nicht zulasten der Sepsiskontrolle verzögert werden.
• Definitive Wunddeckung und Rekonstruktion
  • Erst nach sicherer Infektkontrolle und vitalem Wundgrund.
  • Sekundärnaht (spätere Wundnaht), Spalthauttransplantation (Hautverpflanzung mit dünner Hautschicht), Lappenplastik (Gewebeverschiebung) oder plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Defektgröße und Lokalisation (Ort der Erkrankung).

Medizinische Hilfsmittel

• Wundtherapeutische Hilfsmittel
  • Sterile Verbandmaterialien, antiseptische Wundversorgung nach chirurgischer Indikation und ggf. temporäre Vakuumversiegelung (Unterdruck-Wundbehandlung) nach ausreichendem Debridement.
  • Vakuumtherapie nur als unterstützende Wundbehandlung nach chirurgischer Infektkontrolle, nicht als Ersatz für Debridement.
• Orthopädietechnische Versorgung
  • Orthesen (Stützschienen), Gehstützen, Rollstuhl oder Lagerungshilfen nach Lokalisation und Funktionsverlust.
  • Prothetische Versorgung nach Amputation, sobald Wundheilung und Belastbarkeit dies erlauben.
• Kompressionstherapie
  • Nur nach abgeschlossener Akutphase und nach Prüfung der arteriellen Perfusion (Durchblutung), insbesondere bei postoperativem Ödem (Schwellung) oder venöser Begleitproblematik.

Impfungen

• Es existiert keine allgemein empfohlene Impfung gegen Gasbrand beim Menschen.
• Bei traumatischen oder kontaminierten Wunden ist die Tetanusprophylaxe entsprechend Impfstatus und Wundtyp obligat zu prüfen.
• Grippe-Impfung und Pneumokokken-Impfung können bei Risikopatienten gemäß STIKO-Empfehlungen sinnvoll sein, sind jedoch keine spezifische Gasbrand-Prophylaxe.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Akutphase
  • Mehrfache tägliche klinische Reevaluation der Wunde, der Schmerzprogression, der Schwellung, der Hautverfärbung, der Kreislaufsituation und der Organfunktion.
  • Engmaschige Kontrolle von Entzündungsparametern, Blutbild, Nierenparameter, Leberparameter, Elektrolyte, Gerinnungsparameter, Lactat, Blutgasanalyse und Kreatinkinase (CK).
  • Kontrolle der mikrobiologischen Befunde mit Anpassung der Antibiotikatherapie.
• Postoperative Phase
  • Regelmäßige Wundkontrollen bis zur sicheren Infektkontrolle und stabilen Granulation (Bildung von neuem Wundgewebe).
  • Kontrolle auf Rezidivinfektion (erneute Infektion), Nachblutung, Kompartmentsyndrom (Druckerhöhung in einer Muskelloge), Wundheilungsstörung und funktionelle Defizite.
• Nachsorge
  • Funktionskontrolle der betroffenen Extremität.
  • Nach Amputation: Stumpfkontrolle, Prothesenanpassung, Gangschulung und Schmerztherapie.
  • Abklärung prädisponierender Faktoren, insbesondere Diabetes mellitus, Immunsuppression, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder okkulte maligne Erkrankung (verborgene bösartige Erkrankung) bei spontanem Gasbrand.

Ernährungsmedizin

• Akutphase
  • Frühzeitige ernährungsmedizinische Mitbeurteilung bei Sepsis, ausgedehnter Wunde, Intensivtherapie, Malnutrition oder hohem Proteinbedarf.
  • Sicherung einer ausreichenden Energie-, Protein- und Flüssigkeitszufuhr zur Unterstützung von Wundheilung, Immunfunktion und Rekonvaleszenz (Genesung).
  • Enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) bevorzugen, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) bestehen; parenterale Ernährung (Ernährung über die Vene) bei nicht ausreichender enteraler Zufuhr nach intensivmedizinischer Indikation.
• Nach der Akutphase
  • Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse.
  • Eiweißreiche, bedarfsdeckende Ernährung unter Berücksichtigung von Wundheilung, Muskelaufbau und ggf. Amputationsrehabilitation.
  • Ausgleich dokumentierter Mangelzustände, insbesondere bei Malnutrition, chronischer Wunde oder längerem intensivmedizinischem Verlauf.
• Spezielle Hinweise
  • Bei Diabetes mellitus: strukturierte Ernährungstherapie mit Ziel stabiler Blutzuckerwerte.
  • Bei Nierenfunktionsstörung: Anpassung von Protein-, Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr an die aktuelle Nierenfunktion und ein mögliches Nierenersatzverfahren.

Sportmedizin

• In der Akutphase besteht keine sportmedizinische Belastungsindikation.
• Nach Infektkontrolle und Wundstabilisierung erfolgt ein stufenweiser Belastungsaufbau im Rahmen der Rehabilitation.
• Ausdauertraining und Krafttraining erst nach ärztlicher Freigabe, stabiler Wundheilung und ausreichender kardiopulmonaler Belastbarkeit.
• Nach Extremitätenverlust oder ausgeprägtem Funktionsdefizit: Trainingsplanung in Abstimmung mit Physiotherapie, Orthopädietechnik und Rehabilitationsmedizin.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Frühphase
  • Atemtherapie, Pneumonieprophylaxe (Vorbeugung einer Lungenentzündung), Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) und schonende Mobilisation nach intensivmedizinischer und chirurgischer Freigabe.
  • Kontrakturprophylaxe (Vorbeugung von Gelenkversteifungen) und Lagerungstherapie, insbesondere bei längerer Immobilisation (Ruhigstellung).
• Rehabilitationsphase
  • Aktive und passive Bewegungsübungen zur Wiederherstellung von Gelenkbeweglichkeit, Muskelkraft und Koordination.
  • Gangschule, Gleichgewichtstraining und Belastungsaufbau.
  • Nach Amputation: Stumpfabhärtung, Prothesentraining und funktionelle Alltagsrehabilitation.
• Schmerztherapeutische Begleitmaßnahmen
  • Physiotherapeutische Maßnahmen zur Reduktion von Schonhaltung, Bewegungsangst und sekundären myofaszialen Beschwerden.
  • Bei Phantomschmerz (Schmerz in einer nicht mehr vorhandenen Gliedmaße) nach Amputation: multimodale Schmerztherapie einschließlich Spiegeltherapie nach individueller Indikation.

Psychotherapie

• Psychologische Akutunterstützung
  • Frühzeitige psychologische Mitbetreuung bei Intensivtherapie, Amputation, entstellender Operation, ausgeprägter Schmerzbelastung oder traumatischem Unfallereignis.
• Rehabilitationsphase
  • Screening (Suchtest) auf Angst, Depression, posttraumatische Belastungssymptome, Anpassungsstörung und chronische Schmerzverarbeitung.
  • Psychotherapeutische Unterstützung bei Krankheitsbewältigung, Körperbildveränderung, Funktionsverlust und beruflicher Reintegration (Wiedereingliederung).

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Komplementäre Behandlungsmethoden haben in der Akuttherapie des Gasbrandes keinen Stellenwert.
• Sie dürfen chirurgische Sanierung, Antibiotikatherapie, intensivmedizinische Behandlung und Wundversorgung nicht ersetzen oder verzögern.
• Nach abgeschlossener Akuttherapie können nichtmedikamentöse Entspannungsverfahren unterstützend zur Krankheitsbewältigung eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Schulungsmaßnahmen

• Wund- und Hygieneschulung
  • Erkennen von Warnzeichen: zunehmender Schmerz, Schwellung, Hautverfärbung, übel riechendes Sekret, Fieber, Kreislaufbeschwerden oder rasche Verschlechterung des Allgemeinzustands.
  • Anleitung zu Verbandpflege, Wundschutz und rechtzeitiger ärztlicher Vorstellung bei Verschlechterung.
• Risikofaktorenschulung
  • Diabetikerschulung bei Diabetes mellitus.
  • Schulung zur Fußpflege bei diabetischem Fußsyndrom oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit.
  • Nikotinverzicht bei Wundheilungsstörung oder vaskulärer Risikokonstellation.
• Rehabilitationsschulung
  • Prothesenschulung, Gangschule und Hilfsmitteltraining nach Amputation.
  • Training alltagsrelevanter Bewegungsabläufe und Sturzprophylaxe.

Rehabilitation

• Indikation
  • Rehabilitation ist nach schwerem Gasbrand häufig erforderlich, insbesondere nach ausgedehntem Debridement, Amputation, längerem Intensivaufenthalt, Sepsisfolgen oder relevanten Funktionsdefiziten.
• Rehabilitationsziele
  • Wiederherstellung der Mobilität und Selbstständigkeit.
  • Optimierung der Wundheilung und Narbenfunktion.
  • Aufbau von Muskelkraft, Ausdauer und Koordination.
  • Schmerzreduktion und Behandlung von Phantomschmerz nach Amputation.
  • Berufliche und soziale Reintegration.
• Rehabilitationsformen
  • Stationäre oder ambulante Anschlussrehabilitation nach klinischer Stabilisierung.
  • Spezialisierte Amputationsrehabilitation bei Extremitätenverlust.
  • Interdisziplinäre Rehabilitation bei komplexem Verlauf mit intensivmedizinischem Langzeitfolgesyndrom.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Für Gasbrand existieren keine spezifischen etablierten Selbsthilfegruppen.
• Bei Amputation oder bleibender Funktionseinschränkung können Amputierten-Selbsthilfegruppen, Rehabilitationsberatungsstellen und Sozialdienste hilfreich sein.
• Bei Diabetes mellitus, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder chronischen Wunden können krankheitsspezifische Beratungsangebote ergänzend sinnvoll sein.

Literatur

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