Gasbrand – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Elimination der Erreger (Krankheitserreger), Hemmung der Toxinproduktion (Giftstoffbildung), Kontrolle der systemischen Intoxikation (Vergiftung des ganzen Körpers) und Verhinderung von Sepsis (Blutvergiftung), Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe), Amputation (operative Abtrennung eines Körperteils) und Tod [1, 2, LL1-LL2].
• Unverzügliche chirurgische Herdsanierung (operative Entfernung des Infektionsherdes) durch radikales Débridement (operative Wundreinigung) aller nekrotischen (abgestorbenen) und infizierten Gewebeanteile (Gewebebereiche); die Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung) ist adjuvant (unterstützend) zur chirurgischen Source-Control (Kontrolle der Infektionsquelle) und darf diese nicht verzögern [1, 2, LL1-LL2].

Therapieempfehlungen

• Gasbrand ist ein infektiologisch-chirurgischer Notfall. Bei klinischem Verdacht müssen chirurgisches Débridement, mikrobiologische Diagnostik (Untersuchung auf Krankheitserreger), Blutkulturen (Erregernachweis im Blut), intensivmedizinische Stabilisierung (Stabilisierung auf der Intensivstation) und intravenöse Antibiotikatherapie (Antibiotikagabe über die Vene) ohne Zeitverlust parallel eingeleitet werden [1, 2, LL1-LL2].
• Bei gesicherter oder hochwahrscheinlicher clostridialer Myonekrose (Muskelzerfall durch Clostridien)
  • Penicillin G hochdosiert intravenös (über die Vene) plus Clindamycin intravenös als Standardkombination [LL1].
  • Clindamycin wird zusätzlich zu Penicillin G eingesetzt, weil es die bakterielle Proteinsynthese (Eiweißbildung der Bakterien) und damit die Toxinproduktion hemmt [1, LL1].
• Bei noch unklarer Ätiologie (Ursache) einer nekrotisierenden Weichteilinfektion (schweren Infektion der Weichteile mit Gewebeuntergang)
  • Initial (zu Beginn) kalkulierte Breitspektrumtherapie (breit wirksame Behandlung), z. B. Vancomycin plus Piperacillin/Tazobactam oder Vancomycin plus Meropenem, bis mikrobiologische Befunde (Erregerbefunde) und operative Befunde vorliegen [LL1-LL2].
  • Nach Erregernachweis (Nachweis des Krankheitserregers) Deeskalation (gezielte Verringerung der Behandlungsbreite) auf eine gezielte Therapie, bei Clostridium perfringens typischerweise Penicillin G plus Clindamycin [LL1].
• Bei Penicillinallergie
  • Infektiologische Mitbeurteilung (Mitbeurteilung durch einen Infektionsspezialisten); je nach Allergietyp und klinischer Dringlichkeit Einsatz eines Carbapenems plus Clindamycin oder alternative anaerob wirksame Kombinationen, z. B. Metronidazol plus Clindamycin, unter Berücksichtigung des Resistogramms (Antibiotika-Empfindlichkeitstestung) [1, LL1-LL2].
  • Ceftriaxon ist nicht als alleinige Alternative geeignet, da die zuverlässige anaerobe Breite (Wirksamkeit gegen Bakterien ohne Sauerstoffbedarf) und die Toxinhemmung (Hemmung der Giftstoffbildung) für die Behandlung des Gasbrandes nicht ausreichend abgebildet werden.
• Symptomatische Therapie: intensive Analgesie (Schmerzbehandlung), Volumen- und Kreislaufstabilisierung, Behandlung von Sepsis/Schock (Kreislaufversagen), Korrektur von Gerinnungsstörungen (Störungen der Blutgerinnung) und metabolischer Azidose (stoffwechselbedingter Übersäuerung) sowie engmaschiges Monitoring (Überwachung) auf einer Intensivstation [1, 2].
• Hyperbare Sauerstofftherapie (Sauerstofftherapie in einer Überdruckkammer) kann im Einzelfall als Zusatzmaßnahme erwogen werden, darf aber operative Sanierung, Antibiotikagabe und Reanimation (Wiederbelebung) nicht verzögern; die Evidenzlage (wissenschaftliche Beweislage) ist begrenzt [2, 3, LL1].
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotika

• Wirkweise Benzylpenicilline: bakterizid (bakterienabtötend) durch Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese (Aufbau der Bakterienwand).
• Wirkspektrum: sehr gute Aktivität gegen viele Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Actinomyces israelii, Corynebacterium diphtheriae, Spirochäten, Borrelien, Leptospiren, Treponemen und empfindliche Clostridien, insbesondere Clostridium perfringens.
• Nebenwirkungen: allergische Reaktionen bis Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), Exanthem (Hautausschlag), gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Elektrolytbelastung (Belastung durch Blutsalze) bei Hochdosistherapie, neurotoxische Effekte (nervenschädigende Wirkungen) bei Überdosierung/Niereninsuffizienz, selten Blutbildveränderungen.

• Wirkweise Lincosamide: bakteriostatisch (bakterienwachstumshemmend) durch Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit; klinisch wichtig ist die Hemmung der Toxinproduktion.
• Wirkspektrum: Anaerobier einschließlich vieler Clostridien, Streptokokken, Staphylokokken einschließlich vieler Methicillin-sensibler Staphylococcus-aureus-Stämme (gegen Methicillin empfindlicher Staphylococcus-aureus-Stämme), Actinomyces und einige Toxoplasma-gondii-Indikationen; Resistenzprüfung ist relevant.
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoe (Durchfall), erhöhtes Risiko einer Clostridioides-difficile-Infektion (Darminfektion durch Clostridioides difficile), allergische Reaktionen, Transaminasenerhöhung (Erhöhung bestimmter Leberwerte), selten Hepatotoxizität (Leberschädigung) und Blutbildveränderungen.

• Wirkweise Acylaminopenicilline/Beta-Lactamase-Inhibitoren: bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese; Tazobactam erweitert das Spektrum durch Hemmung zahlreicher Beta-Lactamasen (bakterieller Enzyme, die Antibiotika abbauen).
• Wirkspektrum: Breitspektrum gegen viele Gram-positive, Gram-negative und anaerobe Erreger einschließlich Pseudomonas aeruginosa und vieler Anaerobier; geeignet zur kalkulierten Initialtherapie nekrotisierender Weichteilinfektionen bei unklarer Ätiologie.
• Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, Exanthem, Transaminasenerhöhung, Blutbildveränderungen, Elektrolytbelastung, akute Nierenschädigung insbesondere in Kombination mit Vancomycin.

• Wirkweise Carbapeneme: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese mit hoher Stabilität gegenüber vielen Beta-Lactamasen.
• Wirkspektrum: sehr breites Spektrum gegen Gram-positive, Gram-negative und anaerobe Erreger; Meropenem erfasst auch Pseudomonas aeruginosa, jedoch nicht Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus.
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Exanthem, allergische Reaktionen, Transaminasenerhöhung, Blutbildveränderungen, Krampfanfälle insbesondere bei hoher Dosierung, ZNS-Erkrankung (Erkrankung des zentralen Nervensystems) oder Niereninsuffizienz.

• Wirkweise Glykopeptide: bakterizid gegen Gram-positive Erreger durch Hemmung der Zellwandsynthese.
• Wirkspektrum: Gram-positive Erreger einschließlich Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus, koagulase-negativen Staphylokokken (bestimmten Staphylokokkenarten), Enterokokken und Streptokokken; keine relevante Wirksamkeit gegen Gram-negative Erreger und keine ausreichende Monotherapie bei Gasbrand.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (Nierenschädigung), Infusionsreaktionen (Reaktionen während der Infusion), Ototoxizität (Schädigung des Innenohres) selten, Exanthem, Blutbildveränderungen; therapeutisches Drug-Monitoring (Arzneimittelspiegelkontrolle) erforderlich.

• Wirkweise Oxazolidinone: bakteriostatische Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese durch Blockade der Initiationskomplexbildung (Blockade des Startvorgangs der Eiweißbildung) an der 50S-Untereinheit.
• Wirkspektrum: Gram-positive Erreger einschließlich Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus, Vancomycin-resistenten Enterokokken (gegen Vancomycin unempfindlichen Enterokokken) und Streptokokken; keine Gram-negative Breite und keine Monotherapie bei Gasbrand.
• Nebenwirkungen: Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen), Anämie (Blutarmut), Leukopenie (Mangel an weißen Blutkörperchen), periphere und optische Neuropathie (Nervenschädigung beziehungsweise Sehnervenschädigung) bei längerer Therapie, Lactatazidose selten, Serotonin-Syndrom (gefährliche Überaktivierung des Serotoninsystems) bei Kombination mit serotonergen Arzneimitteln.

• Wirkweise Nitroimidazole: bakterizid gegen anaerobe Erreger durch Bildung zytotoxischer Metaboliten (zellschädigender Abbauprodukte) mit DNA-Schädigung (Schädigung der Erbsubstanz).
• Wirkspektrum: obligate Anaerobier einschließlich vieler Clostridien sowie Protozoen (Einzeller); keine ausreichende Aktivität gegen aerobe Gram-positive und Gram-negative Begleiterreger (Begleitkeime).
• Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack, Diarrhoe, Transaminasenerhöhung, periphere Neuropathie bei längerer Therapie, Interaktionen (Wechselwirkungen) mit Alkohol und Antikoagulantien (Blutverdünnern).

Beachte

• Die Antibiotikatherapie ersetzt niemals das sofortige chirurgische Débridement. Entscheidend sind frühe Diagnosestellung, rasche Source-Control, wiederholte operative Revisionen (erneute Operationen) bei Persistenz (Fortbestehen) nekrotischer Areale (abgestorbener Bereiche) und intensivmedizinische Stabilisierung [1, 2, LL1-LL2].
• Die Therapiedauer wird individuell nach klinischem Verlauf, operativer Sanierung, Fieberfreiheit, hämodynamischer Stabilisierung (Stabilisierung des Kreislaufs) und mikrobiologischer Befundlage festgelegt. Bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen ist eine Therapie bis mindestens 48-72 h nach klinischer Stabilisierung und nach letzter notwendiger Débridement-Operation üblich, sofern keine komplizierenden Infektionsherde bestehen [1, 2, LL1-LL2].
• Bei spontanem Gasbrand, insbesondere durch Clostridium septicum, muss an eine okkulte maligne Erkrankung (verborgene bösartige Erkrankung), vor allem des Gastrointestinaltrakts (Magen-Darm-Trakts) oder hämatologische Neoplasien (bösartige Blut- oder Lymphsystemerkrankungen), gedacht werden.

Literatur

1. Peetermans M, de Prost N, Eckmann C, Norrby-Teglund A, Skrede S, De Waele JJ. Necrotizing skin and soft-tissue infections in the intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2020;26(1):8-17. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.06.031
2. Yang Z, Hu J, Qu Y, Sun F, Leng X, Li H et al.: Interventions for treating gas gangrene. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD010577. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010577.pub2
3. Hussain H, Ahmad S, Rehman TU et al.: Clostridial Myonecrosis: A Comprehensive Review of Toxin Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Microorganisms. 2024;12(7):1464. https://doi.org/10.3390/microorganisms12071464

Leitlinien

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL et al.: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. https://doi.org/10.1093/cid/ciu296
2. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, Kluger Y, Boermeester MA, Rasa K et al.: 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg. 2018;13:58. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0219-9