Cholera – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich): rascher Ausgleich der Flüssigkeits- und Elektrolytverluste (Verluste von Salzen).
• Stabilisierung des Kreislaufs (Blutkreislaufs): Vermeidung beziehungsweise Behandlung eines hypovolämischen Schocks (Kreislaufschocks durch starken Flüssigkeitsmangel).
• Verbesserung der Symptomatik (Beschwerden): Verringerung des Diarrhövolumens (Durchfallmenge) und der Krankheitsdauer.
• Reduktion der Erregerausscheidung (Ausscheidung der Krankheitserreger): durch eine indikationsgerecht eingesetzte Antibiotikatherapie (Behandlung mit Antibiotika).
• Vermeidung von Komplikationen (Folgeproblemen): insbesondere akuter Nierenschädigung (plötzlicher Einschränkung der Nierenfunktion), Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) und metabolischer Azidose (Übersäuerung des Blutes).

Therapieempfehlungen

• Unverzügliche Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich): Bei Cholera (Darminfektion durch Cholera-Bakterien) ist der Flüssigkeits- und Elektrolytersatz (Ersatz von Flüssigkeit und Salzen) lebensrettend. Die Behandlung darf nicht auf den mikrobiologischen Erregernachweis (Nachweis des Krankheitserregers) warten. Antibiotika ergänzen die Rehydrierung [LL1, LL2].
• Orale Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich über den Mund): Bei erhaltener Trinkfähigkeit eine standardisierte orale Rehydratationslösung (ORS; Trinklösung zum Ausgleich von Flüssigkeits- und Salzverlusten) verwenden. Die aktuelle niedrig-osmolare WHO-Rezeptur (Rezeptur der Weltgesundheitsorganisation mit niedriger Teilchenkonzentration) enthält pro Liter gebrauchsfertiger Lösung 2,6 g Natriumchlorid, 1,5 g Kaliumchlorid, 2,9 g Trinatriumcitrat-Dihydrat und 13,5 g wasserfreie Glucose; Osmolarität (Teilchenkonzentration) 245 mOsm/l. Fertigpräparate exakt nach Herstellerangabe ansetzen. Die ursprüngliche Angabe von 20 g Natriumbicarbonat ist falsch und darf nicht verwendet werden [LL3].
• Schwere Dehydratation (starker Flüssigkeitsmangel) oder Schock (Kreislaufversagen): sofortige intravenöse Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich über eine Vene), vorzugsweise mit Ringer-Lactat (Infusionslösung mit Wasser und Salzen). ORS zusätzlich beginnen, sobald sicheres Trinken möglich ist. Fortlaufende Verluste müssen zusätzlich ersetzt werden [LL1].
• Antibiotikatherapie bei entsprechender Indikation (Behandlungsgrund):
  • Schwere Dehydratation (starker Flüssigkeitsmangel).
  • Hohe Stuhlfrequenz (häufiger Stuhlgang) beziehungsweise anhaltend hohe Verluste oder unzureichendes Ansprechen auf die initiale Rehydrierung (erste Flüssigkeitsbehandlung).
  • Risikokonstellationen (besondere Risikosituationen), insbesondere Schwangerschaft, schwere akute Mangelernährung oder HIV-Infektion (Infektion mit dem menschlichen Immunschwächevirus) [LL2].
  • Antibiotika möglichst nach Gewinnung einer Stuhlprobe und sobald eine orale Einnahme (Einnahme über den Mund) möglich ist geben; die Rehydrierung dadurch nicht verzögern.
• Resistenzgerechte Wirkstoffwahl (Auswahl eines Antibiotikums nach Empfindlichkeit des Erregers): Doxycyclin und Azithromycin sind geeignete Optionen bei empfindlichen Erregern. Ciprofloxacin ist aufgrund regional verminderter Empfindlichkeit kein generelles Mittel erster Wahl. Herkunftsregion, lokale Resistenzdaten (Daten zur Unempfindlichkeit gegen Antibiotika) und Antibiogramm (Laborprüfung der Antibiotika-Empfindlichkeit) berücksichtigen [LL1, LL2].
• Nutzen der Antibiotikatherapie: Eine Cochrane-Analyse (systematische wissenschaftliche Auswertung) von 39 Studien zeigte eine Verkürzung der Diarrhödauer um etwa 37 Stunden, eine Verringerung des Stuhlvolumens um etwa 50 % und des Rehydratationsbedarfs um etwa 40 %. Diese historischen Ergebnisse sind wegen wechselnder Resistenzlagen nicht uneingeschränkt auf jeden aktuellen Ausbruch übertragbar [1].
• Keine routinemäßige symptomatische Hemmung der Darmmotilität (Bewegung des Darms): Loperamid ist ein peripher wirksamer µ-Opioidrezeptor-Agonist (Wirkstoff, der bestimmte Rezeptoren im Darm aktiviert) und kein Antiemetikum (Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen). Antidiarrhoika (Mittel gegen Durchfall), Antispasmodika (krampflösende Mittel) und routinemäßige Antiemetika sind bei Cholera nicht angezeigt [LL4]. Für Racecadotril zeigte eine randomisierte Studie (zufällig zugeteilte Behandlungsstudie) bei Erwachsenen mit schwerer Cholera keinen zusätzlichen Nutzen [2].
• Keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe (vorbeugende Antibiotikabehandlung): Eine allgemeine Chemoprophylaxe (vorbeugende Behandlung mit Medikamenten) für Kontaktpersonen wird nicht empfohlen [LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die Dosierungen beziehen sich auf die Behandlung der Cholera. Internationale Behandlungsschemata und deutsche Fachinformationen können voneinander abweichen; entsprechende Abweichungen sind unten gekennzeichnet.

Glucose-Elektrolyt-Lösungen zur oralen Rehydrierung (Trinklösungen zum Ausgleich von Flüssigkeits- und Salzverlusten)

• Wirkweise: Glucosegekoppelter Natriumtransport (gemeinsame Aufnahme von Traubenzucker und Natrium) im Dünndarm ermöglicht die Aufnahme von Wasser und Elektrolyten trotz sekretorischer Diarrhö (Durchfall durch vermehrte Abgabe von Flüssigkeit in den Darm).
• Indikation: Prävention (Vorbeugung) und Behandlung der Dehydratation bei Cholera; zusätzlich zur intravenösen Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich über eine Vene), sobald sicheres Trinken möglich ist.
• Kontraindikationen: Keine orale Gabe bei fehlender Schutzreflexfunktion (fehlendem Schluck- und Hustenreflex) oder mechanischem Ileus (Darmverschluss durch ein Hindernis). Schock (Kreislaufversagen) und schwere Dehydratation erfordern primär eine intravenöse Behandlung.
• Nebenwirkungen: Erbrechen bei zu schneller Zufuhr; Elektrolytstörungen bei falscher Zubereitung oder unzureichender Anpassung an die Verluste.

Isotone kristalloide Infusionslösungen (Infusionslösungen mit Wasser und gelösten Salzen)

• Wirkweise: Auffüllung des extrazellulären und intravasalen Flüssigkeitsvolumens (Flüssigkeit außerhalb der Zellen und in den Blutgefäßen); Wiederherstellung der Organperfusion (Durchblutung der Organe).
• Indikation: Schwere Dehydratation (starker Flüssigkeitsmangel), hypovolämischer Schock (Kreislaufschock durch Flüssigkeitsmangel) oder unzureichende orale Flüssigkeitsaufnahme (Aufnahme über den Mund).
• Kontraindikationen: Präparatebezogene Gegenanzeigen beachten. Bei Herz- oder Niereninsuffizienz (Herz- oder Nierenschwäche) besonders sorgfältige Steuerung; eine notwendige Schockbehandlung darf nicht unterbleiben.
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung (zu große Flüssigkeitsmenge im Körper) bis zum Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) und Elektrolytstörungen; bei größeren Mengen Natriumchlorid 0,9 % hyperchlorämische metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes durch einen erhöhten Chloridgehalt).

Tetracycline (Gruppe von Antibiotika)

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese (Herstellung von Eiweißen in Bakterien) an der 30S-Untereinheit (Bestandteil der bakteriellen Eiweißfabrik); überwiegend bakteriostatisch (wachstumshemmend für Bakterien).
• Indikation: Antibiotikapflichtige Cholera bei nachgewiesener oder zu erwartender Empfindlichkeit.
• Kontraindikationen: Tetracyclinallergie (Allergie gegen Tetracycline) und schwere Leberfunktionsstörung. Die deutsche Fachinformation nennt außerdem Schwangerschaft, Stillzeit und Kinder unter 8 Jahren, mit definierten pädiatrischen Ausnahmen (Ausnahmen für Kinder) [F1]. Die GTFCC empfiehlt die Einmaldosis bei Cholera auch für Schwangere und Kinder. Diese Abweichung erfordert eine individuelle infektiologische Nutzen-Risiko-Abwägung (Abwägung von erwartetem Nutzen und möglichen Risiken bei Infektionen); bei verfügbarer wirksamer Alternative ist für diese Gruppen Azithromycin zu erwägen [LL1, F1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) beziehungsweise Ösophagusulzera (Geschwüre der Speiseröhre), Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut), allergische Reaktionen; selten Hepatotoxizität (Leberschädigung) und intrakranielle Drucksteigerung (erhöhter Druck im Schädelinneren). Risiken für Zahn- und Knochenentwicklung insbesondere bei Anwendung während der Zahnentwicklung [F1].

Makrolide (Gruppe von Antibiotika)

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese (Herstellung von Eiweißen in Bakterien) durch Bindung an die 50S-Untereinheit (Bestandteil der bakteriellen Eiweißfabrik).
• Indikation: Antibiotikapflichtige Cholera bei empfindlichem Erreger; mögliche Alternative für Kinder und Schwangere nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung (Abwägung von erwartetem Nutzen und möglichen Risiken) [LL1, F2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit (allergische Reaktion) gegen Azithromycin, andere Makrolide oder Ketolide. Bei QT-Verlängerung (verlängerter Abschnitt im Elektrokardiogramm), relevanten Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) oder gleichzeitiger Einnahme weiterer QT-verlängernder Arzneimittel möglichst eine geeignete Alternative wählen. Schwere Leberfunktionsstörungen (schwere Einschränkungen der Leberfunktion) besonders berücksichtigen [F2].
• Nebenwirkungen: Diarrhö (Durchfall), Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen; selten schwere Leberschädigung, QT-Verlängerung (Verlängerung eines Abschnitts im Elektrokardiogramm) beziehungsweise Torsades de Pointes (bestimmte gefährliche Herzrhythmusstörung), Hörstörungen und schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (starke allergische Reaktionen) [F2].

Fluorchinolone (Gruppe von Antibiotika)

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung (Abtötung der Bakterien) der DNA-Gyrase und Topoisomerase IV (Enzyme, die Bakterien zur Vervielfältigung ihres Erbguts benötigen).
• Indikation: Antibiotikapflichtige Cholera bei empfindlichem Erreger, wenn geeignete bevorzugte Alternativen nicht eingesetzt werden können.
• Kontraindikationen: Chinolonallergie (Allergie gegen Chinolone) und gleichzeitige Anwendung von Tizanidin. Nach früheren schwerwiegenden Fluorchinolonreaktionen vermeiden. In Schwangerschaft und Stillzeit möglichst alternative Antibiotika einsetzen [F3].
• Nebenwirkungen: Magen-Darm-Beschwerden; potenziell lang anhaltende oder irreversible Tendinopathien (Erkrankungen der Sehnen), Sehnenrupturen (Sehnenrisse), periphere Neuropathien (Schädigungen von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark) und neuropsychiatrische Reaktionen (Auswirkungen auf Nervensystem und Psyche). Weitere Risiken: Dysglykämien (Störungen des Blutzuckers), QT-Verlängerung (Verlängerung eines Abschnitts im Elektrokardiogramm) und bei prädisponierten Patienten Aortenaneurysma (Erweiterung der Hauptschlagader) beziehungsweise Aortendissektion (Einriss der inneren Schicht der Hauptschlagader) [F3].

Beachte

• Therapieüberwachung: Kreislauf (Blutkreislauf), Bewusstsein, Trinkfähigkeit, Stuhlverluste und Urinausscheidung kontrollieren; bei schweren Verläufen Elektrolyte (Salze im Blut), Nierenfunktion, Glucose und Säure-Basen-Status (Säure- und Basengehalt des Blutes) überwachen. Die erneute klinische Beurteilung bestimmt die weitere Flüssigkeitszufuhr.
• Besondere Patientengruppen: Bei Säuglingen, schwerer Mangelernährung sowie Herz- oder Niereninsuffizienz (Herz- oder Nierenschwäche) ist eine individuell angepasste Rehydrierung erforderlich; Standardschemata nicht unkritisch anwenden [LL1].
• Loperamid-Sicherheit: Die FDA-Warnung vom 07.06.2016 bleibt relevant: Überdosierungen können QT-Verlängerung (Verlängerung eines Abschnitts im Elektrokardiogramm), Torsades de Pointes (bestimmte gefährliche Herzrhythmusstörung), ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern) und Herzstillstand verursachen. Loperamid wird für die Cholera-Behandlung nicht empfohlen [3, LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Cholera

• Kreislaufversagen: schwacher oder fehlender Puls, Hypotonie (niedriger Blutdruck), kalte Extremitäten (Arme und Beine) oder Kollaps.
• Schwere Dehydratation (starker Flüssigkeitsmangel): fehlende Trinkfähigkeit, Bewusstseinsstörung oder ausgeprägte Schwäche.
• Organfunktionsstörung: Oligurie beziehungsweise Anurie (stark verminderte oder fehlende Urinausscheidung), Atemnot oder Herzrhythmusstörungen.
• Unzureichende Rehydrierung (Flüssigkeitsausgleich): anhaltendes Erbrechen oder sehr hohe Stuhlverluste trotz begonnener Behandlung.

Diese Befunde erfordern eine sofortige stationäre Notfallbehandlung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• DNA: Desoxyribonukleinsäure (Erbsubstanz).
• FDA: Food and Drug Administration (US-amerikanische Arzneimittelbehörde).
• GTFCC: Global Task Force on Cholera Control (Globale Arbeitsgruppe zur Cholera-Bekämpfung).
• HIV: Humanes Immundefizienz-Virus.
• i.v.: intravenös (über eine Vene).
• mOsm/l: Milliosmol pro Liter.
• p.o.: per os (über den Mund).
• QT: Bezeichnung eines Abschnitts im Elektrokardiogramm.
• ORS: orale Rehydratationslösung (Trinklösung zum Ausgleich von Flüssigkeits- und Salzverlusten).
• WHO: World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation).

Literatur

1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD008625. doi: 10.1002/14651858.CD008625.pub2.
2. Alam NH, Ashraf H, Khan WA, Karim MM, Fuchs GJ. Efficacy and tolerability of racecadotril in the treatment of cholera in adults: a double blind, randomised, controlled clinical trial. Gut. 2003;52(10):1419-1423. doi: 10.1136/gut.52.10.1419.
3. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse. 7. Juni 2016. FDA-Sicherheitsmitteilung (PDF auf Reginfo.gov).

Leitlinien

1. Global Task Force on Cholera Control. Cholera outbreak response field manual. 2024. Langfassung. [LL1]
2. Centers for Disease Control and Prevention. Cholera. CDC Yellow Book, Ausgabe 2026; aktualisiert am 23. April 2025. Onlinefassung. [LL2]
3. World Health Organization. Oral rehydration salts: production of the new ORS. Genf: WHO; 2006. WHO/FCH/CAH/06.1. Publikation; WHO-Rezeptur. [LL3]
4. Republic of Kenya, Ministry of Health. Cholera Management Guidelines. Ausgabe 2023. Langfassung. [LL4]

Fachinformationen

1. Doxy-M-ratiopharm 100 mg/200 mg Tabletten. Stand: Juni 2025. Fachinformation. [F1]
2. Zithromax 250/500 mg Filmtabletten. Stand: November 2023. Fachinformation. [F2]
3. Ciprobay 250 mg Filmtabletten. Stand: Januar 2026. Fachinformation. [F3]