Vorhofflimmern – Operative Therapie

1. Ordnung

• Radiofrequenzablation (Ablationstherapie) – Methode zur dauerhaften Beseitigung des Vorhofflimmerns mittels eines Herzkatheters. Dabei wird die Erregungsleitungsbahn, die zu den Rhythmusstörungen führt, verödet.
  Die Katheterablation wird gemäß ESC-Leitlinien (European Society of Cardiology, ESC) primär bei symptomatischen Patienten empfohlen, bei denen zuvor mindestens ein medikamentöser Therapieversuch erfolglos war (Klasse-I-Empfehlung, Evidenzgrad A für die Second-Line-Indikation).
  Weiteres s. u. "Katheterablation".
  

2. Ordnung

• Verschluss des linke Vorhofohrs (LAA-Verschluss) mittels eines Vorhofohr-Okkluders (Implantat; left atrial appendage“)-Okkluder), Herzkatheter-gestütztes Verfahren, um Patienten mit Vorhofflimmern vor Schlaganfällen zu schützen (91 % der Thromben bei Vorhofflimmern entstehen im linken Vorhofohr):
  • ESC-Leitlinie: Vorhofohrverschluss ist eine IIb-Indikation.
  • ESC/EACTS Leitlinie: Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) im Rahmen von Herzklappen-Operationen bei Patienten mit Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfall-Risiko (CHA2DS-VASc-Score: 2 oder höher) sollte künftig in Betracht gezogen werden sollte (Klasse-IIa/B).
  • Indikationen: vorangehender relevanter Blutung/Magen- oder Darmblutung unter Antikoagulantientherapie 
  Beachte: Alle Patienten nach chirurgischer Okklusion oder Exzision des linken Vorhofohrs sollen bei vorhandener Risikokonstellation dauerhaft antikoaguliert werden (IB) 
• Patienten mit Vorhofflimmern, die Hirnblutungen (ICB) in ihrer Anamnese aufweisen; das relative Risiko für klinischen Ereignisse war in der Okkluder-Gruppe um 81 % niedriger als in der Gruppe mit Standardversorgung (primärer Endpunkt: Kombination der Ereignisse Tod, ischämischer Apoplex (Schlaganfall) und schwere Blutung) [1].
• Der Effekt des chirurgischen Vorhofohrverschlusses bei VHF-Patienten wurde in einer Auswertung von 10.524 Patienten aus mehr als 1.000 Institutionen mit einem mittleren Alter von 76 Jahren, 39 % weiblich, untersucht [2]. Dabei zeigte sich ein
  • signifikante Reduktion der Gesamtmortalität um 15 % (7 vs. 10,8 %, adjustierte HR: 0,85)
  • signifikante Risikoreduktion um 30 % für den kombinierten sekundären Endpunkt (aus Gesamtmortalität, Thromboembolie oder hämorrhagischem Insult) (8,7 vs. 13,5 %, adjustierte HR: 0,7)
  • kein signifikanter Unterschied bei hämorrhagischen Insulten (Hirnblutung) (0,2 vs. 0,3 %)
• PRAGUE-17-Studie: Vergleich des Vorhofohrverschluss (LAA-Verschluss)versus NOAKs (neue orale Antikoagulantien/Gerinnungshemmer) bei Patienten mit nicht-valvulären Vorhofflimmern (Vorhofflimmern, welches nicht mit einer Mitralstenose in Verbindung steht) mittels modifizierter Intention-to-Treat-Analyse nach knapp 20-monatigem Follow-up [3]: 
  • Der Vorhofohrverschluss war in Bezug auf den primären Endpunkt gegenüber der NOAK-Therapie nicht unterlegen.
  • Auch in den jeweiligen Einzelendpunkten ergaben sich keine Unterschiede für die beiden Behandlungsverfahren.
  • Bei 4, 5 % der Patienten kam es zu einer Komplikationen im Rahmen der Okkluder-Implantation (Verschlusssystem).
• Bei Hochrisiko-VHF-Patienten kann LAA-Verschluss im Vergleich zu DOAKs eine ähnliche Schlaganfallpräventionswirksamkeit haben, aber ein geringeres Risiko für schwere Blutungen (HR: 0.62; 95 % CI: 0.49-0.79) und Mortalität (Sterberate) (HR: 0.53; 95 % CI: 0.43-0.64) [4].

Weitere Hinweise

• Einsatz von Carotis-Filtern bei Patienten mit VHF, die keine Antikoagulantien vertragen: Carotis-Filter sollen als „Thrombusfänger“ schwere Schlaganfälle verhindern. Das Verfahren befindet sich noch in der experimentellen Phase.

Literatur

1. Nielsen-Kudsk JE. LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracerebral hemorrhage: A propensity score matched follow-up study. Vorgestellt beim Kongress EuroPCR 2016, 17.–20. Mai 2016, Paris
2. Friedman DJ: Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion among Patients with Atrial fibrillation undergoing concomitant Cardiac Surgery. Late-Breaking Clinical Trials IV, Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2017, 17. - 19. März 2017, Washington DC.
3. Osmancik P et al.: Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. JACC 2020;75,25 doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.067
4. Nielsen-Kudsk JE et al.: Clinical Outcomes Associated With Left Atrial Appendage Occlusion Versus Direct Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation. JACC Cardiovascular Interventions 2021;14(1):69-78.

Leitlinien

1. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210. First published online: 27 August 2016
2. S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Online August 2018
3. ESC/EACTS Leitlinie: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, ehab395. doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395