Kardiogener Schock – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Wiederherstellung einer ausreichenden Organperfusion (Organdurchblutung) durch Stabilisierung des arteriellen Blutdrucks und Verbesserung des Herzzeitvolumens (vom Herzen pro Minute geförderte Blutmenge), um ein fortschreitendes Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe) zu verhindern.
• Unverzügliche Behandlung der Schockursache; Vasopressoren und Inotropika dienen der vorübergehenden Kreislaufunterstützung bis zur Wirksamkeit der kausalen Therapie bzw. einer erforderlichen mechanischen Kreislaufunterstützung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen und Dosierungen gelten für Erwachsene. Die Behandlung erfolgt unter intensivmedizinischer Überwachung und frühzeitiger Einbindung eines interdisziplinären Schockteams. Auswahl, Kombination und Dosierung der kreislaufwirksamen Arzneimittel richten sich nach Blutdruck, Organperfusion, Herzzeitvolumen, Füllungszustand sowie linksventrikulärem, rechtsventrikulärem oder biventrikulärem Versagen (Pumpversagen der linken, rechten oder beider Herzkammern) [LL1, LL2].

• Kausale Therapie unverzüglich einleiten:
  • Bei akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) mit kardiogenem Schock ist eine notfallmäßige Koronarangiographie mit Revaskularisation erforderlich; bevorzugt erfolgt eine perkutane Koronarintervention (PCI) der infarktverursachenden Koronararterie. Bei Mehrgefäßerkrankung (Erkrankung mehrerer Herzkranzgefäße) beschränkt sich die unmittelbare Intervention im Regelfall auf das infarktverursachende Gefäß; weitere Läsionen werden nach Stabilisierung beurteilt [LL4].
  • Mechanische Infarktkomplikationen, akute schwere Klappenfunktionsstörungen und andere behandelbare kardiale Ursachen erfordern eine unverzügliche interventionelle bzw. herzchirurgische Beurteilung [LL2, LL4].
  • Perikardtamponade (Einengung des Herzens durch Flüssigkeit im Herzbeutel) und Spannungspneumothorax (Luftansammlung im Brustkorb mit gefährlichem Überdruck) verursachen einen obstruktiven Schock (Kreislaufversagen durch Behinderung des Blutflusses) und benötigen eine sofortige ursachenspezifische Entlastung.
  • Bei hämodynamisch instabiler Tachyarrhythmie (schneller Herzrhythmusstörung mit Kreislaufbeeinträchtigung) ist die elektrische Kardioversion vorrangig; bei schockverursachender Bradykardie (zu langsamem Herzschlag) kann eine vorübergehende Schrittmachertherapie erforderlich sein. Die weitere Arzneimitteltherapie richtet sich nach der jeweiligen Rhythmusstörung [LL1, LL3].
• Volumentherapie am Füllungszustand ausrichten:
  • Bei vermutetem intravasalem Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel innerhalb der Blutgefäße) und fehlenden Hinweisen auf relevante Stauung kann eine vorsichtige Gabe kleiner Mengen kristalloider Infusionslösung unter unmittelbarer klinischer und echokardiographischer Verlaufskontrolle erfolgen.
  • Weitere Flüssigkeitsgaben setzen ein günstiges hämodynamisches Ansprechen voraus. Bei erhöhten Füllungsdrücken, Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) oder systemischer Stauung ist eine Entstauungsstrategie erforderlich [LL1, LL3].
• Vasopressoren und Inotropika nach Kreislaufprofil einsetzen:
  • Ausgeprägte Hypotonie (zu niedriger Blutdruck) mit unzureichendem Perfusionsdruck: Noradrenalin ist der bevorzugte Vasopressor. Ein mittlerer arterieller Druck (MAP) um mindestens 65 mmHg ist ein übliches initiales Orientierungsziel; die weitere Anpassung erfolgt anhand der Organperfusion und des individuellen Kreislaufprofils [LL1, LL2].
  • Fortbestehende Hypoperfusion (unzureichende Durchblutung) bei niedrigem Herzzeitvolumen trotz ausreichendem Perfusionsdruck: zusätzliche inotrope Unterstützung, häufig mit Dobutamin. Bei gleichzeitiger schwerer Hypotonie erfolgt die Gabe zusammen mit Noradrenalin; Dobutamin kann durch Vasodilatation den Blutdruck weiter senken [LL1, LL3].
  • Niedriges Herzzeitvolumen bei erhaltenem Blutdruck und erhöhtem Gefäßwiderstand: ein Inotropikum mit vasodilatierender Wirkung kann ausgewählt werden. Ein Vasopressor ist nur bei entsprechendem Bedarf an Perfusionsdruck erforderlich [LL1].
  • Ausgeprägte Betablockade oder ausgewähltes Rechtsherzversagen (Pumpversagen der rechten Herzhälfte): Milrinon kann als Alternative zu Dobutamin erwogen werden. Blutdruck, Nierenfunktion und die längere Wirkdauer sind bei der Auswahl besonders zu berücksichtigen [LL1, LL3].
  • Rechtsherzversagen: bei Hypotonie zunächst den systemischen Perfusionsdruck sichern; bei fortbestehendem Pumpversagen gezielt inotrope Unterstützung ergänzen. Vorlast, pulmonaler Gefäßwiderstand und Auswirkungen der Beatmung müssen gleichzeitig beurteilt werden [LL1, LL2].
  • Adrenalin ist eine Reserveoption bei refraktärem Schock (trotz Behandlung fortbestehendem Kreislaufversagen) nach erneuter Ursachen- und Kreislaufbeurteilung. Seine Anwendung ist nicht ausschließlich auf die Reanimation beschränkt; wegen Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag), Lactatanstieg und ungünstiger Sicherheitssignale wird Noradrenalin bevorzugt [4, LL1].
• Kreislaufunterstützung regelmäßig neu bewerten:
  • Die niedrigste zur Sicherung der Organperfusion erforderliche Dosis verwenden und die Behandlungsdauer möglichst kurz halten.
  • Bei steigendem Arzneimittelbedarf, fortbestehender Hypoperfusion oder zunehmendem Organversagen frühzeitig eine mechanische Kreislaufunterstützung und die Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum prüfen [LL1, LL2].

Überwachung und Therapieziele

• Kontinuierliche Überwachung: Elektrokardiogramm (EKG), Herzfrequenz und Herzrhythmus, arterielle Blutdruckmessung bei instabilem Kreislauf sowie Sauerstoffsättigung. Infusionszugang und Infusionspumpen regelmäßig kontrollieren [FI1, FI2].
• Organperfusion wiederholt beurteilen: Bewusstseinslage, Hauttemperatur, Rekapillarisierungszeit, stündliche Urinausscheidung und Lactatverlauf. Eine Urinausscheidung von mindestens 0,5 ml/kg/h und ein rückläufiges Lactat sind günstige Verlaufszeichen; einzelne Messwerte ersetzen nicht die Gesamtbeurteilung [LL1].
• Laborwerte kontrollieren: Blutgasanalyse, pH, Lactat, Kalium, Magnesium, Natrium, Calcium, Kreatinin sowie situationsabhängig weitere Organfunktionsparameter. Kontrollintervalle richten sich nach Instabilität, Arzneimitteln und Therapieänderungen [FI2, FI3].
• Herzfunktion und Füllungszustand beurteilen: wiederholte Echokardiographie; bei unklarem Kreislaufprofil, refraktärem Schock oder anstehender Therapieeskalation erweitertes hämodynamisches Monitoring, ggf. mittels Pulmonalarterienkatheter [LL1].
• Herzindex korrekt einordnen: Der Herzindex (CI; cardiac index) bezeichnet das auf die Körperoberfläche bezogene Herzzeitvolumen und ist kein Maß der renalen Clearance. Seine Bewertung erfolgt zusammen mit Füllungsdrücken, Perfusionsdruck und Organfunktion.
• Nach jeder relevanten Dosisänderung erneut beurteilen: Verbesserung von Blutdruck und Organperfusion gegen Tachykardie, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Ischämie (Durchblutungsmangel) und eine mögliche Verschlechterung der Auswurfleistung abwägen [FI1, FI2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Infusionsraten sind Orientierungsbereiche und keine automatisch anzustrebenden Zieldosen. Alle aufgeführten kreislaufwirksamen Arzneimittel werden intravenös (i.v.) mittels Infusionspumpe und unter engmaschiger Überwachung verabreicht. Präparatespezifische Verdünnung, Kompatibilität und Zulassungsbedingungen sind zu beachten.

Katecholamine – Vasopressoren mit zusätzlicher inotroper Wirkung

• Wirkweise: Noradrenalin wirkt überwiegend über α-adrenerge Vasokonstriktion und erhöht den Perfusionsdruck; Adrenalin besitzt zusätzlich eine ausgeprägte β-adrenerge inotrope und chronotrope Wirkung.
• Indikationen: Noradrenalin bei unzureichendem Perfusionsdruck; Adrenalin als individuell ausgewählte Reserve bei refraktärem Kreislaufversagen.
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit; bei lebensbedrohlichem Schock sind relative Gegenanzeigen gegen die Notwendigkeit der Kreislaufunterstützung abzuwägen. Ein behandelbarer Volumenmangel muss gleichzeitig berücksichtigt werden.
• Nebenwirkungen: Tachyarrhythmien, myokardiale Ischämie (Durchblutungsmangel des Herzmuskels), übermäßige Vasokonstriktion mit peripherer oder viszeraler Minderperfusion; Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung in das umgebende Gewebe). Unter Adrenalin zusätzlich Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) und Lactatanstieg [4, FI1].

Katecholamine – Inotropika

• Wirkweise: Überwiegend β₁-adrenerge Steigerung der myokardialen Kontraktilität; zusätzlich variable vasodilatierende und chronotrope Effekte.
• Indikationen: Niedriges Herzzeitvolumen mit fortbestehender Hypoperfusion trotz angemessenem Füllungszustand und ausreichendem bzw. gleichzeitig gesichertem Perfusionsdruck.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; mechanische Behinderungen der ventrikulären Füllung oder des Ausstroms, insbesondere eine relevante dynamische Ausflusstraktobstruktion (Verengung des Ausstromwegs aus einer Herzkammer).
• Nebenwirkungen: Tachykardie, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Vorhöfen oder Herzkammern), myokardiale Ischämie, Blutdruckabfall oder Blutdruckanstieg sowie Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut) [FI2].

Phosphodiesterase-3-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung der Phosphodiesterase-3 mit Zunahme des intrazellulären zyklischen Adenosinmonophosphats; positiv inotrope Wirkung und systemische bzw. pulmonale Vasodilatation, unabhängig von der β-Rezeptorstimulation.
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen und ausreichendem bzw. gesichertem Perfusionsdruck, insbesondere bei vermindertem Ansprechen auf β-adrenerge Inotropika. Milrinon ist eine mögliche Alternative zu Dobutamin [2, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und schwere unbehandelte Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen). Bei relevanter Ausflusstraktobstruktion vermeiden. Für Enoximon zusätzlich insbesondere schwere obstruktive Klappenerkrankung (Herzklappenerkrankung mit Behinderung des Blutflusses), supraventrikuläre Tachyarrhythmie, Ventrikelaneurysma (Aussackung einer Herzkammerwand) und Schwangerschaft gemäß Fachinformation beachten.
• Nebenwirkungen: Hypotonie, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien sowie Thrombozytopenie (verminderte Zahl der Blutplättchen); bei Enoximon zusätzlich Leberwerterhöhungen und lokale Gefäßschädigung. Milrinon kann bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) kumulieren [FI3, FI4].

Calcium-Sensitizer

• Wirkweise: Calcium-Sensibilisierung der kontraktilen Proteine und Öffnung ATP-sensitiver Kaliumkanäle mit positiv inotroper und vasodilatierender Wirkung; ATP steht für Adenosintriphosphat.
• Indikationen: Kurzzeitbehandlung ausgewählter Patienten mit schwerer akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz, wenn eine inotrope Unterstützung erforderlich ist und die übliche Behandlung nicht ausreicht.
• Kontraindikationen: Schwere Hypotonie oder Tachykardie, relevante mechanische Füllungs- oder Ausstrombehinderung, schwere Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, schwere Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion) und Torsade de pointes (besondere Form einer gefährlichen Herzrhythmusstörung) in der Anamnese.
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Tachykardie, Vorhofflimmern (unregelmäßige Herzrhythmusstörung aus den Vorhöfen), ventrikuläre Arrhythmien, Hypokaliämie und Kopfschmerzen. Überwachung auch nach Infusionsende entsprechend Kreislaufstabilität und Organfunktion fortführen [FI5].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Schleifendiuretika – Behandlung der Stauung

• Wirkweise: Hemmung der Natrium-, Kalium- und Chlorid-Rückresorption im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife mit gesteigerter Natriurese und Diurese.
• Indikationen: Pulmonale oder systemische Stauung bei Herzinsuffizienz und ausreichender bzw. gleichzeitig unterstützter Organperfusion.
• Kontraindikationen: Hypovolämie, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), schwere Hypokaliämie oder Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) sowie anurisches Nierenversagen (Nierenversagen ohne Urinausscheidung) ohne Ansprechen auf Furosemid; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Elektrolytverluste, Hypotonie, intravasaler Volumenmangel, Verschlechterung der Nierenfunktion und Ototoxizität (Schädigung des Gehörs), insbesondere bei rascher oder hoch dosierter i.v. Gabe [FI6].

Direkte Vasodilatatoren – ausgewählte Nachlastsenkung

• Wirkweise: Freisetzung von Stickstoffmonoxid mit arterieller und venöser Vasodilatation sowie Senkung von Vor- und Nachlast.
• Indikationen: Individuell ausgewählte Nachlastsenkung bei niedrigem Herzzeitvolumen, erhöhtem Gefäßwiderstand und ausreichendem Perfusionsdruck.
• Kontraindikationen: Hypotensiver Schock bzw. unzureichender Perfusionsdruck; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen und Wechselwirkungen beachten.
• Nebenwirkungen: Ausgeprägte Hypotonie, Reflex-Tachykardie sowie Cyanid- und Thiocyanatintoxikation (Vergiftung durch Cyanid oder Thiocyanat). Die prophylaktische gleichzeitige Natriumthiosulfatgabe erfolgt entsprechend der Fachinformation [FI7].

Weitere Hinweise

• Vergleich von Milrinon und Dobutamin: Die randomisierte DOREMI-Studie mit 192 Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied im primären kombinierten klinischen Endpunkt. Daraus lässt sich weder eine Überlegenheit von Dobutamin noch ein gesicherter Gleichwertigkeitsnachweis ableiten; die Auswahl richtet sich nach Kreislaufprofil, Betablockade, Nierenfunktion und Steuerbarkeit [2].
• Auswahl des Vasopressors: In der OptimaCC-Studie waren unter Adrenalin bei vergleichbaren Effekten auf Blutdruck und Herzindex häufiger refraktärer Schock sowie ungünstige metabolische Effekte zu beobachten. In SOAP II traten unter Dopamin häufiger Arrhythmien auf; die Subgruppe mit kardiogenem Schock zeigte ein ungünstiges Überlebenssignal. Diese Befunde unterstützen die Bevorzugung von Noradrenalin [4, 5].
• Levosimendan bei VA-ECMO: In der LEVOECMO-Studie verbesserte Levosimendan die erfolgreiche Entwöhnung von VA-ECMO nicht; ventrikuläre Arrhythmien wurden häufiger beobachtet. Die Anwendung bleibt einer individuellen Indikationsstellung vorbehalten [7].
• Sauerstoff und Beatmung: Sauerstoff bei Hypoxämie (zu niedrigem Sauerstoffgehalt im Blut), insbesondere bei einer peripheren Sauerstoffsättigung (SpO₂) < 90 %. Die Wahl zwischen nichtinvasiver und invasiver Beatmung richtet sich nach respiratorischem Versagen (unzureichender Atemfunktion), Bewusstseinslage und Kreislaufstabilität; beim Rechtsherzversagen sind die hämodynamischen Auswirkungen besonders zu berücksichtigen [LL3].
• Analgesie und Sedierung: Nach klinischem Bedarf und mit wiederholter Beurteilung von Bewusstseinslage, Atmung und Kreislauf; die Dosierung an die hämodynamische Situation anpassen.
• Ernährung: Enterale Ernährung nach ausreichender Kreislaufstabilisierung vorsichtig beginnen; die Verträglichkeit bei fortbestehender Kreislaufunterstützung wiederholt beurteilen.
• Temperaturmanagement: Die ältere experimentelle Untersuchung von Schwarzl et al. beschreibt Effekte milder Hypothermie (Absenkung der Körpertemperatur) auf die diastolische Funktion im Tiermodell [1]. Eine klinische Routineindikation zur gezielten Hypothermie allein wegen eines kardiogenen Schocks ergibt sich daraus nicht; SHOCK-COOL und HYPO-ECMO zeigten keinen gesicherten klinischen Nutzen in den untersuchten Populationen [3, 6].

Abkürzungen

• ATP: Adenosintriphosphat.
• CI: cardiac index; Herzindex.
• DOREMI: Dobutamine Compared with Milrinone.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• i.v.: intravenös.
• MAP: mean arterial pressure; mittlerer arterieller Druck.
• PCI: perkutane Koronarintervention.
• SpO₂: periphere Sauerstoffsättigung.
• VA-ECMO: venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung.

Literatur

1. Schwarzl M, Huber S, Maechler H et al.: Left ventricular diastolic dysfunction during acute myocardial infarction: effect of mild hypothermia. Resuscitation. 2012;83(12):1503-1510. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.05.011.
2. Mathew R, Di Santo P, Jung RG et al.: Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2021;385(6):516-525. doi:10.1056/NEJMoa2026845.
3. Levy B, Girerd N, Amour J et al.: Effect of Moderate Hypothermia vs Normothermia on 30-Day Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Receiving Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(5):442-453. doi:10.1001/jama.2021.24776.
4. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A et al.: Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;72(2):173-182. doi:10.1016/j.jacc.2018.04.051.
5. De Backer D, Biston P, Devriendt J et al.: Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. doi:10.1056/NEJMoa0907118.
6. Fuernau G, Beck J, Desch S et al.: Mild Hypothermia in Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: Randomized SHOCK-COOL Trial. Circulation. 2019;139(4):448-457. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032722.
7. Combes A, Saura O, Nesseler N et al.: Levosimendan to Facilitate Weaning From ECMO in Patients With Severe Cardiogenic Shock: The LEVOECMO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026;335(1):60-69. doi:10.1001/jama.2025.19843.

Leitlinien

1. Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK et al.: 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. [LL1]
2. Aissaoui N, Delmas C, Merdji H et al.: Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2026;16:100038. doi:10.1016/j.aicoj.2026.100038. Volltext. [LL2]
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. [LL3]
4. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. [LL4]

Fachinformationen

1. Fresenius Kabi: Noradrenalin Kabi 1 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation. [FI1]
2. hameln pharma: Dobutamin-hameln 5 mg/ml. Fachinformation. [FI2]
3. Hikma: Milrinon Hikma 1 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation. [FI3]
4. CARINOPHARM: Perfan i.v. August 2023. Fachinformation. [FI4]
5. Orion Pharma: Simdax 2,5 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. August 2025. Fachinformation. [FI5]
6. ratiopharm: Furosemid-ratiopharm 40 mg/4 ml Injektionslösung. Produktseite mit Fachinformation. [FI6]
7. Nipruss: Fachinformation. Fachinformation. [FI7]