Herzstillstand – Symptome – Beschwerden

Folgende Symptome und Beschwerden können auf einen Herz-Kreislauf-Stillstand (Stillstand von Herzschlag und Kreislauf) hinweisen:

Leitsymptome
Diese Leitsymptome begründen den Verdacht auf einen Herz-Kreislauf-Stillstand und erfordern die unverzügliche Alarmierung des Rettungsdienstes sowie den Beginn der Reanimation (Wiederbelebung) [LL2].

• Bewusstlosigkeit bzw. fehlende Reaktion
• Keine normale Atmung, einschließlich Atemstillstand, agonaler Atmung (unregelmäßige letzte Atemzüge) und Schnappatmung (vereinzeltes keuchendes Luftholen)
• Fehlende Kreislaufzeichen
• Pulslosigkeit bei professioneller Untersuchung
• Nicht messbarer Blutdruck als professionell erhobener Befund
• Blasse oder zyanotische Haut (bläulich verfärbte Haut) sowie weite, reaktionslose Pupillen als mögliche, jedoch unspezifische Begleitbefunde

Beachte: Für Laien sind fehlende Reaktion und fehlende normale Atmung die entscheidenden Erkennungsmerkmale. Eine Pulskontrolle ist nicht erforderlich. Bei Unsicherheit, ob eine Atmung normal ist, soll von einem Herz-Kreislauf-Stillstand ausgegangen und mit der Reanimation begonnen werden. Schnappatmung darf nicht als normale Atmung fehlinterpretiert werden. Eine kurze krampfanfallartige Aktivität kann zu Beginn des Herz-Kreislauf-Stillstands auftreten [LL2].

Prodromalsymptome (Vorwarnsymptome)

In einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie konnten bei 839 Patienten Angaben zu möglichen Warnsymptomen vor einem plötzlichen Herz-Kreislauf-Stillstand erhoben werden. Von diesen hatten 430 Patienten, entsprechend 51 %, innerhalb der vorausgegangenen vier Wochen mindestens ein Warnsymptom. Am häufigsten wurden Thoraxschmerzen (Brustschmerzen) und Dyspnoe (Atemnot) angegeben. Bei 93 % der symptomatischen Betroffenen traten die Beschwerden innerhalb der letzten 24 Stunden vor dem Herz-Kreislauf-Stillstand erneut auf [1].

Warnsymptome können jedoch individuell sehr unterschiedlich sein. Sie sind weder ausreichend sensitiv noch ausreichend spezifisch, um einen unmittelbar bevorstehenden Herz-Kreislauf-Stillstand allein anhand der Beschwerden zuverlässig vorherzusagen. Das Fehlen von Thoraxschmerzen oder Dyspnoe schließt einen bevorstehenden Herz-Kreislauf-Stillstand nicht aus [1, 4, 5].

• Thoraxschmerzen oder thorakales Engegefühl (Engegefühl im Brustkorb), teilweise in Form einer intermittierenden Angina pectoris (wiederholt auftretenden Brustenge durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Herzens) [1, 4, 5]
• Dyspnoe [1, 4, 5]
• Krampfanfallartige Aktivität (anfallsartige Muskelzuckungen) [4, 5]
• Synkope (kurze Bewusstlosigkeit) oder Präsynkope (Beinahe-Ohnmacht) [1, 4]
• Palpitationen (Herzklopfen oder Herzstolpern) [1, 4]
• Diaphorese (starkes Schwitzen) [5]
• Vertigo (Schwindel), ausgeprägte Schwäche, Übelkeit, Erbrechen oder abdominelle Beschwerden (Bauchbeschwerden) als unspezifische mögliche Warnsymptome [4]

In der Fall-Kontrollstudie von 2023 waren Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Diaphorese und krampfanfallartige Aktivität bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand häufiger dokumentiert als bei symptomatischen Kontrollpersonen ohne Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Ergebnisse wurden überwiegend in einer unabhängigen zweiten Studienpopulation bestätigt [5].

Geschlechtsspezifische Unterschiede: Männer berichteten vor einem Herz-Kreislauf-Stillstand häufiger über Thoraxschmerzen oder ein thorakales Engegefühl. Bei Frauen wurde häufiger Dyspnoe und seltener Thoraxschmerz dokumentiert. In der Fall-Kontrollstudie von 2023 waren bei Männern Thoraxschmerzen, Dyspnoe und Diaphorese mit einem Herz-Kreislauf-Stillstand assoziiert, während bei Frauen nur für Dyspnoe eine statistisch signifikante Assoziation nachgewiesen wurde. Die geschlechtsspezifischen Ergebnisse waren in der externen Validierung jedoch nicht in allen Einzelheiten konsistent [1, 5].

Risikokonstellationen bei Warnsymptomen

Reinier et al. verglichen in der 2026 publizierten Studie 364 Überlebende eines Herz-Kreislauf-Stillstands, die vor dem Ereignis Warnsymptome verspürt und den Notruf gewählt hatten, mit 313 Kontrollpersonen. Die Kontrollpersonen hatten wegen vergleichbarer Beschwerden ebenfalls den Rettungsdienst alarmiert, jedoch keinen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten. Die Angaben zu den Symptomen stammten aus Befragungen und präklinischen Einsatzdokumentationen [4].

Mittels Classification and Regression Trees wurden drei explorative Modelle zur Unterscheidung der Herzstillstandfälle von den Kontrollpersonen entwickelt [4].

• Bei vorhandenen Thoraxschmerzen waren bei Männern eine vorbekannte Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und bei Frauen eine vorbekannte koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) wichtige Unterscheidungsmerkmale. Die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve betrug 0,788 [4]
• Bei vorhandener Dyspnoe waren eine vorbekannte koronare Herzkrankheit und eine Herzinsuffizienz wichtige Unterscheidungsmerkmale. Die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve betrug 0,745 [4]
• Bei fehlenden Thoraxschmerzen und fehlender Dyspnoe waren krampfanfallartige Symptome, eine koronare Herzkrankheit und eine Herzinsuffizienz wichtige Unterscheidungsmerkmale. Die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve betrug 0,775 [4]

Eine interne Fünffach-Kreuzvalidierung ergab vergleichbare Diskriminierungswerte. Die Modelle zeigen damit eine mäßige bis gute Unterscheidungsfähigkeit innerhalb der untersuchten Studienpopulation. Eine ausreichende Kalibrierung, eine klinische Verbesserung gegenüber bestehenden Triageverfahren und ein patientenrelevanter Nutzen wurden jedoch nicht nachgewiesen [4].

Einschränkung: Es handelt sich um eine retrospektiv ausgewertete Fall-Kontrollstudie mit einer hochselektierten Studienpopulation. Berücksichtigt wurden ausschließlich Überlebende eines Herz-Kreislauf-Stillstands, die Warnsymptome verspürt und den Notruf gewählt hatten. Die innerhalb der Studie angegebenen Fallanteile dürfen daher nicht als absolute oder individuelle Wahrscheinlichkeit eines bevorstehenden Herz-Kreislauf-Stillstands interpretiert werden. Positive und negative Vorhersagewerte für die Allgemeinbevölkerung lassen sich aus diesem Studiendesign nicht ableiten. Vor einer klinischen Anwendung sind prospektive externe Validierungen in unabhängigen Populationen erforderlich [4].

Thoraxschmerzen und Dyspnoe waren in der Studie jeweils bei der Mehrheit der Herzstillstandfälle nicht vorhanden. Beide Beschwerden weisen isoliert daher eine unzureichende Sensitivität für die Erkennung eines unmittelbar bevorstehenden Herz-Kreislauf-Stillstands auf. Auch die Kombination mit klinischen Risikofaktoren ist derzeit kein validierter Risikoscore und darf nicht zur Entwarnung bei fehlenden Risikomerkmalen verwendet werden [4].

Achtung! Akut aufgetretene Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Synkopen, krampfanfallartige Ereignisse oder ausgeprägte Palpitationen erfordern insbesondere bei vorbekannter koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz eine unverzügliche notfallmedizinische Abklärung. Die beschriebenen Risikokonstellationen ersetzen weder die klinische Untersuchung noch die Bestimmung der Vitalparameter (lebenswichtigen Messwerte wie Puls, Blutdruck und Atmung), das Elektrokardiogramm (Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität) und die leitliniengerechte Diagnostik akuter kardialer Erkrankungen (Herzerkrankungen).

Ein Herz-Kreislauf-Stillstand kann auch ohne bekannte kardiale Vorerkrankung sowie aufgrund nichtkardialer und potenziell reversibler Ursachen auftreten [LL2].

Beachte: Eine Drogenüberdosierung kann als vermeintlicher plötzlicher Herztod (unerwarteter Tod infolge einer plötzlich versagenden Herzfunktion) imponieren. In einer prospektiven, regionalen US-amerikanischen Studie wurden Todesfälle untersucht, die zunächst als plötzlicher Herztod eingeordnet worden waren. Nach Obduktion, umfassender toxikologischer Untersuchung und interdisziplinärer Fallbewertung wurden 15 % der untersuchten Todesfälle als verdeckte Überdosierungen klassifiziert. Besonders häufig wurden Opioide (stark schmerzlindernde Substanzen), Sedativa-Hypnotika (Beruhigungs- und Schlafmittel) und Stimulanzien (anregende Substanzen) nachgewiesen. Vielfach lagen Mischintoxikationen (Vergiftungen durch mehrere Substanzen) vor [2].

Die Ergebnisse dieser regionalen forensischen Kohorte dürfen nicht auf sämtliche außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstände übertragen werden. Bei entsprechender Anamnese, Auffindesituation oder klinischen Hinweisen muss eine Intoxikation (Vergiftung) jedoch als potenziell reversible Ursache berücksichtigt werden [2, LL2].

„Termination of Resuscitation“ (TOR)-Regeln

Die Advanced-Life-Support-Termination-of-Resuscitation-Regel, kurz ALS-TOR-Regel, kann in professionellen Rettungsdienstsystemen als Entscheidungshilfe für die Beendigung einer außerklinischen Reanimation am Einsatzort dienen. Die klassische ALS-TOR-Regel ist erfüllt, wenn sämtliche folgenden Kriterien vorliegen:

1. Es wurde kein Elektroschock abgegeben.
2. Der außerklinische Herz-Kreislauf-Stillstand wurde weder von Laien noch vom Rettungsdienst beobachtet.
3. Es wurde keine Laienreanimation durchgeführt.
4. Vor dem geplanten Transport wurde keine Rückkehr des Spontankreislaufs (Wiederbeginn eines eigenen wirksamen Kreislaufs), englisch „return of spontaneous circulation“ und abgekürzt ROSC, erreicht.

In der ESCAPE-NET-Studie wurde die ALS-TOR-Regel anhand großer europäischer Registerkohorten untersucht. Für die Identifikation von Patienten, die innerhalb von 30 Tagen verstarben, erreichte die Regel bei Frauen und Männern eine Spezifität und einen positiven Vorhersagewert von mindestens 99 % [3].

Beachte: Die ALS-TOR-Regel ist keine alleinige oder zwingende Anweisung zum Abbruch einer Reanimation. Nach den GRC-Leitlinien 2025 dürfen Rettungsdienstsysteme TOR-Kriterien nur einführen, wenn diese unter Berücksichtigung des lokalen rechtlichen, organisatorischen und kulturellen Kontexts lokal validiert wurden [LL2].

Die Entscheidung über die Beendigung einer Reanimation muss teambasiert und unter ganzheitlicher Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens, der prognostischen Gesamtsituation, der Dauer und Qualität der Reanimation, potenziell reversibler Ursachen und des Ansprechens auf die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen erfolgen [LL2].

Keines der vier Kriterien rechtfertigt isoliert den Abbruch einer Reanimation. TOR-Regeln sind nicht für Laien, nicht zur Todesfeststellung und nicht als universell übertragbare Entscheidungskriterien außerhalb validierter professioneller Rettungsdienstprotokolle vorgesehen [LL2].

Sichere Todeszeichen

Beachte: Fehlender Puls, fehlende Atmung, Bewusstlosigkeit, weite Pupillen oder eine isoliert festgestellte Asystolie (fehlende elektrische Herzaktivität des Herzens) im Elektrokardiogramm sind für sich genommen keine sicheren Todeszeichen. Diese Befunde zeigen einen Herz-Kreislauf-Stillstand an, belegen jedoch nicht dessen Irreversibilität [LL3].

Sichere Todeszeichen sind:

• Frühe Leichenveränderungen
  • Totenflecke (Livor mortis). Der Beginn ist etwa 15-30 Minuten post mortem möglich. Eine Konfluenz kann nach etwa 1-2 Stunden und eine vollständige Ausbildung nach etwa 6-8 Stunden vorliegen [LL3]
  • Totenstarre (Rigor mortis). Der Beginn ist häufig nach etwa 2-4 Stunden am Kiefergelenk feststellbar. Eine vollständige Ausprägung kann nach etwa 6-8 Stunden vorliegen, in Einzelfällen jedoch erst nach bis zu 19 Stunden. Die Totenstarre muss an mehreren kleinen und großen Gelenken geprüft werden [LL3].
• Mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
  • Beispielsweise die vollständige Trennung von Kopf und Rumpf oder eine vergleichbar eindeutige Zerstörung lebensnotwendiger Organe [LL3]
• Späte Leichenveränderungen
  • Fäulnis als sicheres Todeszeichen [LL3]
  • Fortgeschrittene Verwesung
  • Konservierende Leichenveränderungen wie Mumifizierung oder Fettwachsbildung (Adipocire)
  • Fortgeschrittene Besiedelung durch Fliegenlarven oder andere Leichenfauna (am Leichnam vorkommende Tiere) als Hinweis auf ein längeres postmortales Intervall (Zeitraum seit dem Tod), wobei die rechtsmedizinische Beurteilung erforderlich sein kann [LL3]

Die genannten Zeitangaben zu Totenflecken und Totenstarre dienen lediglich der groben Orientierung. Ausbildung, Ausprägung und Lösung der Leichenveränderungen werden unter anderem von der Umgebungstemperatur, der Bekleidung, der Körperkonstitution, der Muskelaktivität vor dem Tod und weiteren individuellen Faktoren beeinflusst [LL3].

Zur Eingrenzung des Todeszeitpunktes müssen die Gesamtheit der frühen und späten Leichenveränderungen, die Auffindesituation, zuverlässige Zeugenaussagen sowie gegebenenfalls medizinische Befunde berücksichtigt werden. Eine zu enge Festlegung des Todeszeitpunktes allein anhand einzelner Leichenveränderungen ist zu vermeiden [LL3].

Im frühpostmortalen Intervall kann eine fachgerecht gemessene tiefe Rektaltemperatur (im Enddarm gemessene Körpertemperatur) in Verbindung mit der gleichzeitig bestimmten Umgebungstemperatur eine wichtige Grundlage der Todeszeitschätzung bilden. Ein gewöhnliches Fieberthermometer oder eine oberflächliche Temperaturmessung ist hierfür nicht geeignet. Weiterführende Todeszeitbestimmungen setzen rechtsmedizinisches Fachwissen, Erfahrung und geeignetes Instrumentarium voraus [LL3].

Beachte: Falls keine sicheren Todeszeichen vorliegen und keine medizinisch sowie rechtlich tragfähigen Gründe gegen eine Reanimation bestehen, ist unverzüglich mit den Wiederbelebungsmaßnahmen zu beginnen. Besondere Vorsicht ist bei Hypothermie (Unterkühlung), Intoxikationen, Elektrounfällen, metabolischen Komata (durch Stoffwechselstörungen verursachter tiefer Bewusstlosigkeit) und hypoxischen Hirnschädigungen (Hirnschäden durch Sauerstoffmangel) geboten [LL2, LL3].

Literatur

1. Marijon E et al.: Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest. Ann Intern Med. 2016;164(1):23-29. doi:10.7326/M14-2342
2. Rodriguez RM et al.: Occult Overdose Masquerading as Sudden Cardiac Death: From the POstmortem Systematic InvesTigation of Sudden Cardiac Death Study. Ann Intern Med. 2020;173(11):941-944. doi:10.7326/M20-0977
3. Smits RLA et al.: Termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest in women and men: An ESCAPE-NET project. Resuscitation. 2023;185:109721. doi:10.1016/j.resuscitation.2023.109721
4. Reinier K et al.: Clinical Triage of Individuals With Warning Symptoms of Imminent Cardiac Arrest. Circ Arrhythm Electrophysiol. Published online July 8, 2026:e014647. doi:10.1161/CIRCEP.125.014647
5. Reinier K et al.: Warning symptoms associated with imminent sudden cardiac arrest: a population-based case-control study with external validation. Lancet Digit Health. 2023;5(11):e763-e773. doi:10.1016/S2589-7500(23)00147-4

Leitlinien

1. German Resuscitation Council: Reanimation 2021 – Leitlinien kompakt. 1. Auflage, 2022. Leitlinien kompakt
2. German Resuscitation Council: Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt. 2. Auflage, 2026. Leitlinien kompakt
3. S1-Leitlinie: Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. (AWMF-Registernummer: 054-002), Version 5.0, Oktober 2022. Langfassung