Herzstillstand – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Wiederherstellung eines Spontankreislaufs – Return of spontaneous circulation (ROSC).
• Überleben mit möglichst guter neurologischer Funktion durch frühzeitige kardiopulmonale Reanimation (CPR), wirksame Oxygenierung und Ventilation, rasche Defibrillation bei defibrillierbarem Rhythmus sowie gezielte Behandlung reversibler Ursachen [LL1-3].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen und Dosierungen gelten für Erwachsene. Die Arzneimitteltherapie erfolgt im Rahmen der erweiterten Reanimationsmaßnahmen nach den Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2025 [LL1, LL2].

• Unverzüglich Reanimation und Notfallversorgung einleiten:
  • Notruf 112 bzw. innerklinisches Reanimationsteam alarmieren, Thoraxkompressionen und Beatmung beginnen sowie Defibrillator anschließen.
  • Hochwertige Thoraxkompressionen mit möglichst kurzen Unterbrechungen und frühzeitige Defibrillation haben Vorrang. Arzneimittelgabe und Anlage eines Gefäßzugangs dürfen diese Maßnahmen nicht verzögern [LL1].
• Gefäßzugang und Arzneimittelgabe:
  • Zunächst einen intravenösen (i.v.) Zugang anstreben. Wenn dieser innerhalb von zwei Versuchen nicht rasch hergestellt werden kann, einen intraossären (i.o.) Zugang erwägen.
  • Arzneimittel während laufender Thoraxkompressionen verabreichen. Nach peripherer intravenöser Bolusgabe mit einer geeigneten kompatiblen Lösung nachspülen.
  • Präparat, Konzentration, Verdünnung und Kompatibilität vor der Gabe prüfen; insbesondere Adrenalinlösungen unterschiedlicher Konzentration und verschiedene Calciumsalze eindeutig unterscheiden [LL1, FI1, FI5, FI6].
• Defibrillierbarer Rhythmus:
  • Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (Kammertachykardie) (VT): unverzüglich defibrillieren und anschließend die CPR für zwei Minuten fortsetzen.
  • Im Standardalgorithmus nach dem dritten Defibrillationsversuch Adrenalin und Amiodaron geben; alternativ kann Lidocain anstelle von Amiodaron eingesetzt werden.
  • Adrenalin anschließend alle 3-5 Minuten wiederholen. Nach dem fünften Defibrillationsversuch eine zweite Dosis des gewählten Antiarrhythmikums geben.
  • Die Antiarrhythmikagabe richtet sich nach der Zahl der Defibrillationsversuche auch bei zwischenzeitlich sistierendem und anschließend erneut auftretendem Kammerflimmern bzw. pulsloser VT [LL1].
• Nicht defibrillierbarer Rhythmus:
  • Asystolie (fehlende elektrische Herzaktion) oder pulslose elektrische Aktivität (elektrische Herzaktivität ohne wirksamen Herzschlag) (PEA): Adrenalin so früh wie möglich geben und anschließend alle 3-5 Minuten wiederholen.
  • CPR fortführen, Rhythmus regelmäßig beurteilen und reversible Ursachen behandeln. Bei Übergang in Kammerflimmern oder pulslose VT nach dem defibrillierbaren Behandlungspfad vorgehen.
  • Amiodaron und Lidocain sind bei fortbestehender Asystolie oder PEA nicht indiziert [LL1].
• Sauerstoffgabe:
  • Während der CPR die höchstmögliche verfügbare inspiratorische Sauerstoffkonzentration verwenden.
  • Nach ROSC die Sauerstoffgabe anpassen, sobald eine zuverlässige Messung vorliegt; Zielbereich der pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung (SpO₂): 94-98 % [LL1, LL3].
• Reversible Ursachen gezielt behandeln:
  • Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe), Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen), Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen, Hypothermie (Unterkühlung) bzw. Hyperthermie (Überwärmung), koronare oder pulmonale Thrombose (Blutgerinnsel in Herzkranz- oder Lungengefäßen), Herzbeuteltamponade (Behinderung der Herzfunktion durch Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel), Spannungspneumothorax (Luftansammlung im Brustkorb mit gefährlichem Druckanstieg) und Intoxikationen (Vergiftungen) berücksichtigen.
  • Magnesium, Calcium und Natriumbicarbonat nur bei einer spezifischen Indikation einsetzen. Eine routinemäßige Gabe von Calcium, Natriumbicarbonat oder Corticosteroiden während der Reanimation wird nicht empfohlen [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Medizinische Gase

• Wirkweise: Erhöhung des Sauerstoffangebots für Gehirn, Myokard und andere Organe.
• Indikationen: Herzstillstand; nach ROSC bedarfsgerechte Behandlung einer Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Im Herzstillstand keine die indizierte Sauerstoffgabe begrenzende Kontraindikation.
• Nebenwirkungen: Bei fortgesetzter übermäßiger Sauerstoffzufuhr nach ROSC Hyperoxämie (übermäßig hoher Sauerstoffgehalt im Blut) und verstärkte oxidative Schädigung; Brandgefahr bei Sauerstoffanreicherung während der Defibrillation [LL1, LL3].

Sympathomimetika – Vasopressoren

• Wirkweise: Vorwiegend α-adrenerg vermittelte Vasokonstriktion mit Steigerung des koronaren und zerebralen Perfusionsdrucks während der CPR; zusätzlich β-adrenerge Effekte [FI1].
• Indikationen: Herzstillstand unabhängig vom Ausgangsrhythmus; Zeitpunkt der ersten Gabe abhängig von der Defibrillierbarkeit des Rhythmus [LL1].
• Kontraindikationen: Im behandlungsbedürftigen Herzstillstand keine absolute Kontraindikation, die die leitliniengerechte Gabe ausschließt; präparatspezifische Überempfindlichkeit berücksichtigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Tachyarrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit schnellem Herzschlag), gesteigerter myokardialer Sauerstoffbedarf und Ischämie (Minderdurchblutung); nach ROSC ausgeprägte Hypertonie (Bluthochdruck) möglich [FI1].

Antiarrhythmika – Klasse III

• Wirkweise: Überwiegend Hemmung von Kaliumkanälen mit Verlängerung der Repolarisation; zusätzlich Natriumkanal-, Calciumkanal- und antiadrenerge Wirkungen [FI2].
• Indikationen: Kammerflimmern oder pulslose VT nach erfolglosen Defibrillationsversuchen; Anwendung zusätzlich zur fortgesetzten CPR und Defibrillation [LL1].
• Kontraindikationen: Außerhalb des Herzstillstands u. a. relevante Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), höhergradige Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Signalweiterleitung im Herzen) ohne Schrittmacher und bestimmte Schilddrüsenerkrankungen. Die Fachinformation enthält Ausnahmen für die Reanimation bei defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern; präparatspezifische Angaben beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen, QT-Verlängerung und Phlebitis (Venenentzündung); längerfristige Organnebenwirkungen sind insbesondere bei fortgesetzter Behandlung relevant [FI2].

Antiarrhythmika – Klasse IB

• Wirkweise: Blockade schneller spannungsabhängiger Natriumkanäle, insbesondere in ischämischem ventrikulärem Myokard [FI3].
• Indikationen: Defibrillationsrefraktäres bzw. rezidivierendes Kammerflimmern oder pulslose VT als Alternative zu Amiodaron [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lidocain bzw. Lokalanästhetika vom Amidtyp; außerhalb des Herzstillstands relevante Erregungsleitungsstörungen ohne Schrittmacher. Präparatspezifische Angaben beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Neurologische Toxizität bis zu Krampfanfällen, Hypotonie, Bradykardie und Erregungsleitungsstörungen; erhöhtes Akkumulationsrisiko bei vermindertem hepatischem Blutfluss [FI3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgenden Arzneimittel dienen der Behandlung bestimmter reversibler Ursachen oder besonderer Rhythmusformen. Ihre Gabe setzt eine entsprechende klinische Verdachtsdiagnose bzw. einen gesicherten Befund voraus [LL1, LL2].

Elektrolyte – Magnesium

• Wirkweise: Stabilisierung der kardialen Erregbarkeit und Unterdrückung früher Nachdepolarisationen.
• Indikationen: Torsade de pointes, insbesondere bei QT-Verlängerung; schwere bzw. symptomatische Hypomagnesiämie (Magnesiummangel im Blut). Keine Routinegabe bei sonstigem defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern/pulsloser VT [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Hypermagnesiämie (übermäßig hoher Magnesiumgehalt im Blut); schwere Nierenfunktionsstörung und relevante Erregungsleitungsstörungen entsprechend der Fachinformation berücksichtigen. Bei vitaler Indikation Nutzen und Risiken unmittelbar abwägen [FI4].
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Bradykardie, neuromuskuläre Schwäche und Atemdepression (verminderter Atemantrieb); bei Akkumulation schwere Magnesiumtoxizität [FI4].

Elektrolyte – Calcium

• Wirkweise: Antagonisierung der elektrophysiologischen Auswirkungen einer Hyperkaliämie (übermäßig hoher Kaliumgehalt im Blut) am Myokard; Substitution bei Hypocalcämie (Calciummangel im Blut). Calcium senkt den Kaliumwert nicht [LL2].
• Indikationen: Hyperkaliämischer Herzstillstand; schwere Hypocalcämie als Ursache des Kreislaufstillstands; Calciumantagonisten-Intoxikation im Rahmen einer spezifischen toxikologischen Behandlung [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Hypercalcämie (übermäßig hoher Calciumgehalt im Blut); präparatspezifische Gegenanzeigen und Wechselwirkungen beachten. Nicht mit Natriumbicarbonat in derselben Spritze oder ungespült im selben Zugang verabreichen [FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Extravasationsnekrosen (Absterben von Gewebe durch ausgetretene Infusionslösung), Hypercalcämie, Bradykardie und Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), insbesondere bei zu rascher Gabe außerhalb des Herzstillstands [FI5].

Alkalisierende Arzneimittel

• Wirkweise: Alkalisierung und Natriumzufuhr; bei Natriumkanalblocker-Intoxikation Abschwächung der kardialen Natriumkanalblockade [LL4].
• Indikationen: Hyperkaliämischer Herzstillstand; lebensbedrohliche Natriumkanalblocker-Intoxikation mit breiten QRS-Komplexen, ventrikulären Arrhythmien, ausgeprägter Hypotonie oder Kreislaufstillstand. Eine im Verlauf der CPR auftretende metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung) oder eine lange Reanimationsdauer begründet allein keine routinemäßige Gabe [LL1, LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Alkalose (übermäßige Alkalisierung des Blutes), Hypernatriämie (übermäßig hoher Natriumgehalt im Blut) und erhebliche Natrium- bzw. Volumenbelastung berücksichtigen; bei spezifischer vitaler Indikation individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI6].
• Nebenwirkungen: Hypernatriämie, metabolische Alkalose, Abnahme des ionisierten Calciums, Kohlendioxidbildung mit zusätzlicher Ventilationsbelastung sowie lokale Gewebeschädigung bei Extravasation [FI6].

Fibrinolytika

• Wirkweise: Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin mit Auflösung fibrinhaltiger Thromben [FI7].
• Indikationen: Herzstillstand, wenn eine Lungenembolie als Ursache vermutet oder bestätigt wird. Keine routinemäßige Fibrinolyse bei undifferenziertem Herzstillstand [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive schwere Blutung, intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels) und weitere erhebliche Blutungsrisiken. Im unmittelbar lebensbedrohlichen Kreislaufstillstand Ursache, Alternativen und Blutungsrisiko individuell abwägen [FI7].
• Nebenwirkungen: Schwere Blutungen einschließlich intrakranieller Blutungen; selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Angioödem (plötzliche Schwellung tieferer Haut- oder Schleimhautschichten) [FI7].

Besondere Behandlungssituationen

• Hyperkaliämischer Herzstillstand:
  • CPR und leitliniengerechte Rhythmusbehandlung mit spezifischer Elektrolyttherapie kombinieren: Calciumchlorid und Natriumbicarbonat wie oben angegeben sowie Insulin-Glucose-Therapie zur intrazellulären Kaliumverschiebung.
  • Kalium und Glucose engmaschig überwachen; bei therapierefraktärer schwerer Hyperkaliämie Dialyse erwägen [LL2].
• Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und Hypomagnesiämie:
  • Bei ursächlichem Elektrolytmangel gezielte Substitution unter kontinuierlicher EKG-Überwachung und wiederholten Elektrolytkontrollen; einen gleichzeitig bestehenden Magnesiummangel korrigieren [LL2].
• Hypothermer Herzstillstand:
  • Adrenalin unterhalb einer Körperkerntemperatur von 30 °C zurückstellen; bei 30-35 °C die Gabeintervalle auf 6-10 Minuten verlängern.
  • Bei defibrillierbarem Rhythmus eine initiale Amiodarondosis geben; weitere Dosen erst oberhalb von 30 °C.
  • Frühzeitige Verlegung in ein geeignetes Zentrum zur extrakorporalen Wiedererwärmung anstreben [LL2].
• Intoxikationsbedingter Herzstillstand:
  • Giftinformationszentrum frühzeitig hinzuziehen und spezifische Antidote bzw. toxikologische Therapien einsetzen.
  • Bei Calciumantagonisten- bzw. Betablocker-Intoxikation kann eine hochdosierte Insulintherapie mit Glucosezufuhr erforderlich sein. Diese Behandlung erfolgt nach einem eigenständigen toxikologischen Protokoll [LL4].
• Unmittelbar erkannter Herzstillstand unter engmaschiger invasiver Überwachung:
  • In spezialisierten Situationen, insbesondere perioperativ bzw. nach Herzoperationen, kann Adrenalin zunächst in kleinen, nach Wirkung titrierten Schritten verabreicht werden. Diese situationsabhängige Vorgehensweise ersetzt nicht den Standardalgorithmus für den gewöhnlichen inner- oder außerklinischen Herzstillstand [LL1, LL2].
• Behandlung nach ROSC:
  • Reanimationsboli beenden und die weitere Kreislauftherapie nach Hämodynamik und Ursache steuern.
  • Bei anhaltendem Koma (tiefer Bewusstlosigkeit) aktiv Fieber verhindern; Zieltemperatur ≤ 37,5 °C. Temperaturkontrolle gehört zur Behandlung nach Reanimation und ist kein Arzneimittel des Reanimationsalgorithmus [LL3].

Weitere Hinweise

• Adrenalin und klinische Endpunkte: Die randomisierte PARAMEDIC2-Studie zeigte eine Verbesserung des 30-Tage-Überlebens durch Adrenalin, jedoch keinen statistisch gesicherten Vorteil für ein günstiges neurologisches Ergebnis bei Entlassung. Adrenalin bleibt Bestandteil der leitliniengerechten Reanimation [9, LL1].
• Zeitpunkt der Adrenalingabe: Eine frühere Beobachtungsstudie fand bei initial defibrillierbarem Rhythmus eine Assoziation zwischen sehr früher Adrenalingabe nach dem ersten Schock und ungünstigeren Ergebnissen. Die Ergebnisse begründen keine kausale Aussage; für die Behandlung gilt der rhythmusabhängige ERC-Algorithmus [4, LL1].
• Antiarrhythmika und klinische Endpunkte: Frühere Studien zeigten Vorteile bei der Krankenhausaufnahme. In der größeren randomisierten Studie mit Amiodaron, Lidocain und Placebo war in der Gesamtpopulation kein statistisch gesicherter Unterschied im Überleben bis zur Entlassung nachweisbar. Die leitliniengerechte Verwendung bei defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern/pulsloser VT bleibt bestehen [5, 6, 10, LL1].
• Natriumbicarbonat: Beobachtungsdaten erlauben keine sichere kausale Bewertung einer Verschlechterung des Behandlungsergebnisses. Die Anwendung richtet sich nach spezifischen Indikationen und nicht nach einer schematischen Pufferung während der CPR [7, LL1, LL2].
• Ergänzende Literatur: Frühere Arbeiten zu hypertoner Kochsalzlösung mit Hydroxyethylstärke, Vasopressin-Corticosteroid-Kombinationen, Temperaturmanagement und präklinischem Adrenalin bleiben als wissenschaftlicher Hintergrund erhalten. Die aktuellen Behandlungsempfehlungen ergeben sich aus den ERC-Leitlinien 2025; diese älteren Publikationen begründen keine zusätzlichen Standardmedikationen [1-3, 8, LL1, LL3].
• Betablocker: Für Esmolol oder andere Betablocker bei defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern besteht keine ausreichende Evidenz für eine Standardempfehlung. Die leitliniengerechte Adrenalingabe wird deshalb nicht pauschal ausgesetzt [LL1].

Abkürzungen

• CPR: cardiopulmonary resuscitation – kardiopulmonale Reanimation.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• ERC: European Resuscitation Council.
• FI: Fachinformation.
• i.o.: intraossär.
• i.v.: intravenös.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie.
• PEA: pulslose elektrische Aktivität.
• QRS: Bezeichnung des ventrikulären Depolarisationskomplexes im EKG.
• QT: Bezeichnung des Intervalls vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle im EKG.
• ROSC: return of spontaneous circulation – Wiederherstellung eines Spontankreislaufs.
• SpO₂: pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung.
• VT: ventrikuläre Tachykardie.

Literatur

1. Hahn C, Breil M, Schewe JC et al.: Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: a matched-pair study from the German Resuscitation Registry. Resuscitation. 2014;85(5):628-636. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.12.033.
2. Buddineni JP, Callaway C, Huang DT: Epinephrine, vasopressin and steroids for in-hospital cardiac arrest: the right cocktail therapy? Crit Care. 2014;18(3):308. doi:10.1186/cc13903.
3. Cronberg T, Lilja G, Horn J et al.: Neurologic function and health-related quality of life in patients following targeted temperature management at 33 °C vs 36 °C after out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2015;72(6):634-641. doi:10.1001/jamaneurol.2015.0169.
4. Andersen LW, Kurth T, Chase M et al.: Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest with initial shockable rhythm in hospital: propensity score matched analysis. BMJ. 2016;353:i1577. doi:10.1136/bmj.i1577.
5. Sanfilippo F, Corredor C, Santonocito C et al.: Amiodarone or lidocaine for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2016;107:31-37. doi:10.1016/j.resuscitation.2016.07.235.
6. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK et al.: Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341(12):871-878. doi:10.1056/NEJM199909163411203.
7. Kawano T, Grunau B, Scheuermeyer FX et al.: Prehospital sodium bicarbonate use could worsen long term survival with favorable neurological recovery among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2017;119:63-69. doi:10.1016/j.resuscitation.2017.08.008.
8. Loomba RS, Nijhawan K, Aggarwal S, Arora RR: Increased return of spontaneous circulation at the expense of neurologic outcomes: is prehospital epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest really worth it? J Crit Care. 2015;30(6):1376-1381. doi:10.1016/j.jcrc.2015.08.016.
9. Perkins GD, Ji C, Deakin CD et al.: A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2018;379(8):711-721. doi:10.1056/NEJMoa1806842.
10. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M et al.: Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/NEJMoa1514204.

Leitlinien

1. Soar J, Böttiger BW, Carli P et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769. Oktober 2025. Langfassung [LL1]
2. Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110753. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110753. Oktober 2025. Langfassung [LL2]
3. Nolan JP, Sandroni C, Cariou A et al.: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110809. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110809. Oktober 2025 [LL3]
4. American Heart Association: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2025. Leitlinientext [LL4]

Fachinformationen

Die folgenden öffentlich zugänglichen Fachinformationen ergänzen die Leitlinien hinsichtlich Arzneimittelsicherheit, Zubereitung und Kompatibilität. Für die konkrete Anwendung ist zusätzlich die Fachinformation des tatsächlich verwendeten Präparats maßgeblich.

1. Adrenaline 1 mg/10 ml (1:10,000), solution for injection in pre-filled syringe. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI1]
2. Amiodarone 150mg/3ml concentrate for solution for injection/infusion ampoules (50mg/ml). Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI2]
3. Lidocaine Injection BP 2% w/v. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI3]
4. Magnesium Sulfate 20% w/v Solution for Injection or Infusion. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI4]
5. Calcium Chloride Intravenous Infusion, 10% w/v pre-filled syringe. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI5]
6. Sodium Bicarbonate 8.4% w/v Solution for Injection. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI6]
7. Actilyse. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI7]