Koronare Herzkrankheit – Operative Therapie

Die koronare Herzkrankheit (KHK, Verengung der Herzkranzgefäße) ist eine fortschreitende Erkrankung der Koronararterien, die durch arteriosklerotische Veränderungen (Verkalkung der Arterien) zu einer Minderdurchblutung des Herzmuskels führt. Sie stellt eine der häufigsten Todesursachen in westlichen Industrieländern dar und erfordert bei symptomatischer Ischämie (Minderdurchblutung) trotz optimaler medikamentöser Therapie eine Revaskularisationstherapie (Wiederherstellung der Durchblutung).

Ziel der operativen Therapie

• Verbesserung der myokardialen Perfusion (Durchblutung des Herzmuskels) (Durchblutung des Herzmuskels).
• Reduktion der Angina pectoris (Brustenge)-Symptomatik.
• Vermeidung von Myokardinfarkten.
• Verbesserung der kardiovaskulären Prognose und Lebensqualität.

Indikationsstellung zur Revaskularisation

• Persistierende Angina pectoris trotz medikamentöser Therapie.
• Nachweisbare Ischämie in nicht-invasiven Tests.
• Hochgradige Stenosen (Verengungen der Gefäße) (≥ 70 %) oder Hauptstammstenosen.
• Reduktion der linksventrikulären Funktion (Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer) durch ischämische Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung, die mit einer nicht ausreichenden Sauerstoffversorgung des Herzmuskels einhergeht)

Operationsverfahren

Zur Revaskularisation stehen zwei primäre Verfahren zur Verfügung:

• Perkutane koronare Intervention (PCI, Aufweitung verengter Herzkranzgefäße mit einem Katheter) – Minimalinvasives Verfahren mit Ballondilatation und Stentimplantation.
• Koronare Bypass-Chirurgie (Umgehung verengter oder verschlossener Herzkranzgefäße mit einer Gefäßbrücke) (Aortokoronarer Venen-Bypass, ACVBV; engl. coronary artery bypass graft, CABG) – Chirurgische Revaskularisation mittels arteriellen oder venösen Bypässen.

Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren wie der Anzahl und Lokalisation der Koronarstenosen, dem Vorliegen von Begleiterkrankungen sowie der linksventrikulären Funktion ab.

Revaskularisierungs-Empfehlungen bei Mehrgefäßerkrankungen [2]

*Ramus interventrikularis anterior
**SYNTAX-Score basiert auf der Koronaranatomie und der Komplexität der koronaren Läsionen
***S. u. "Weitere Hinweise": 

• Die EXCEL-Studie zeigte, dass Patienten mit Hauptstammstenose und einem SYNTAX-Score ≥ 33 von einer Bypass-Operation im Vergleich zur Stentimplantation profitieren.
• Die Revaskularisationsstrategie sollte individuell unter Berücksichtigung der Anatomie, Begleiterkrankungen und des Gesamtrisikos gewählt werden.

Perkutane koronare Intervention (PCI)

Dabei handelt es sich um ein Verfahren zur Dilatation (Erweiterung) verengter Koronargefäßbereiche. Durch die Arteria femoralis (Oberschenkelarterie) oder die Arteria radialis (Speichenarterie) wird ein Katheter mit einem Ballon bis zum Herzen eingeführt. An der Stenose (Gefäßverengung) des Koronargefäßes wird der Ballon dilatiert, sodass die Verengung aufgehoben und der Blutfluss wieder ermöglicht wird. In den meisten Fällen wird ein Stent (Gefäßstütze) eingesetzt, welcher das Blutgefäß offen halten soll.

Eine postinterventionelle Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) ist in der Regel erforderlich.

Indikationen

• Bei weniger komplexen Stenosen (Verengungen) von ein oder zwei Koronargefäßen [1].
• Koronare Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose (hochgradige proximale Stenosen (> 70 %) des Ramus interventricularis anterior (vordere Zwischenkammerarterie)): PCI oder Bypass-OP.

Weitere Hinweise

• Laut den 15-Jahres-Ergebnissen einer randomisierten Studie hat eine invasive Intervention per Herzkatheter keinen prognostischen oder symptomatischen Nutzen bei mittelgradigen Koronarstenosen (Verengungen der Herzkranzgefäße), die keine Ischämien verursachen [6].
• In der COURAGE-Studie war bei Patienten mit stabiler KHK nach zwölf Jahren kein Unterschied zwischen medikamentöser Therapie und Stentversorgung im Rahmen einer frühzeitigen PCI zu erkennen [7].

Details zum Verfahren siehe unter "Perkutane koronare Intervention (PCI)".

Aortokoronarer Venenbypass (ACVB; engl. coronary artery bypass graft, CABG)

Eine Bypass-Operation dient der Umgehung eines durch Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) verengten oder verschlossenen Gefäßes. Hierbei wird eine Gefäßtransplantation (Gefäßübertragung) durchgeführt, wobei entweder ein körpereigenes Gefäß – häufig die Vena saphena (große Rosenvene) – oder ein künstliches Gefäß verwendet wird. Beim aortokoronaren Bypass wird eine Verbindung zwischen der Aorta (Hauptschlagader) und einer Koronararterie (Herzkranzarterie) hergestellt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Komplexe Erkrankungsmuster – Mehrere komplex verengte Koronargefäße (Herzkranzgefäße), bei denen der Bypass gegenüber der perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA, Aufweitung verengter Herzkranzgefäße mittels Kathetertechnik) Vorteile bietet [1, 4].
• Koronare Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose – Hochgradige proximale Stenosen (> 70 %) des Ramus interventricularis anterior (RIVA, vordere Zwischenkammerarterie); die Bypass-Operation ist hier der perkutane Koronarintervention (PCI, Kathetergestützte Behandlung von Herzkranzgefäßen) hinsichtlich der Notwendigkeit einer Reintervention überlegen.
• Patienten mit proximaler oder medialer Hauptstammstenose – Bei einem SYN-TAX-Score ≤ 22 (Score zur Einschätzung der Komplexität von Koronargefäßerkrankungen) soll sowohl eine PCI als auch eine Bypass-Operation in Erwägung gezogen werden [2].
• Koronare Mehrgefäßerkrankung bei Diabetes mellitus – Die Bypass-Operation zeigt Vorteile gegenüber der PCI [2].

Hinweis: Stents zur koronaren Revaskularisierung (Wiederherstellung der Durchblutung) sind mit einem höheren Risiko behaftet als die Bypass-Operation [3].

Gemäß den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) wird eine Bypass-Operation empfohlen bei:

• Drei-Gefäß-Erkrankung mit ausgeprägter Arterienverkalkung.
• Hauptstammstenose – Verengung im Ursprungsbereich der linken Koronararterie (Herzkranzarterie).

Begleiterkrankungen

• Diabetes mellitus
• Reduzierte Linksherzfunktion (< 35 %) (verminderte Pumpleistung der linken Herzkammer)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Duale antithrombozytäre Therapie (DAPT, Kombination zweier blutverdünnender Medikamente)
• Wiederkehrende Stent-Stenosen (erneute Engstellen in zuvor behandelten Gefäßen)

Operationsverfahren

Das Verfahren des Aortokoronaren Venenbypasses (ACVB) umfasst folgende Schritte:

• Entnahme des Bypass-Gefäßes – Meist Vena saphena magna (große Rosenvene; größte oberflächliche Vene der unteren Extremität) oder Arteria mammaria interna (innere Brustarterie).
• Anastomosierung (Gefäßverbindung) – Verbindung des Transplantats mit der Aorta und der koronaren Strombahn.
• Herz-Lungen-Maschine oder Off-Pump-Technik – Die Operation kann unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine (Gerät zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs während der Operation) oder als off-pump coronary artery bypass (OPCAB, Bypass-Operation ohne Herz-Lungen-Maschine) durchgeführt werden.

Postoperative Nachsorge

• Intensivmedizinische Überwachung für die ersten 24–48 Stunden.
• Frühmobilisation (frühes Aufstehen nach der OP) und kardiologische Rehabilitation (Herz-Kreislauf-Wiederherstellung durch gezielte Maßnahmen).
• Medikamentöse Sekundärprophylaxe (Vorbeugung erneuter Erkrankungen durch Medikamente): Plättchenhemmung (ASS, Clopidogrel), Betablocker (Medikamente zur Senkung der Herzfrequenz), ACE-Hemmer (Medikamente zur Senkung des Blutdrucks), Statine (Cholesterinsenkende Medikamente).

Mögliche Komplikationen

• Perioperativer Myokardinfarkt (Herzinfarkt während oder kurz nach der OP)
• Wundheilungsstörungen und Infektionen
• Blutungen und Nachblutungen
• Neurologische Komplikationen (z. B. Schlaganfall, Durchblutungsstörung im Gehirn)

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die Bypass-Operation stellt eine bewährte Methode zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK, Durchblutungsstörung des Herzens) dar, insbesondere bei komplexen Mehrgefäßerkrankungen (Verengungen in mehreren Herzkranzgefäßen) und Diabetes mellitus. Die Wahl zwischen On-Pump- und Off-Pump-CABG muss individuell erfolgen, basierend auf Patientenfaktoren und chirurgischen Gegebenheiten. Eine adäquate postoperative Nachsorge (medizinische Betreuung nach der OP) und lebenslange Sekundärprophylaxe (Vorbeugung erneuter Gefäßverschlüsse durch Medikamente und Lebensstilmaßnahmen) sind essenziell, um das Risiko für erneute kardiovaskuläre Ereignisse zu minimieren.

Details zum Verfahren siehe unter "Bypass-Operation am Herzen".

Weitere Hinweise

• In der PRECOMBAT-Studie waren für Stenosen (Gefäßverengungen) in ungeschützten Hauptstämmen (Hauptstammstenose) die Ergebnisse für PCI und Bypass nach 5 Jahren gleichauf. Nach fünfjähriger Follow-up-Dauer ergab die Analyse für den MACE-Endpunkt (major adverse cardiovascular events: Tod, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall), erneute Revaskularisation) keinen signifikanten Unterschied zwischen PCI und Bypass (17,5 versus 14,4 %) [5]
• In der STICH-Studie zeigte sich nach 56 Monaten die Überlegenheit der Bypasschirurgie über die medikamentöse Therapie: dieses zeigte sich bei der Betrachtung des kombinierten Endpunkts Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung (58 % vs. 68 %, HR 0,74, p < 0,001) [8].
  Nach 10 Jahren zeigte das Outcome der Bypasspatienten eine statistische Signifikanz; dieses war vorwiegend auf eine niedrigere kardiovaskuläre Mortalität zurückzuführen; chirurgisch revaskularisierte Patienten lebten 1,4 Jahre länger als Patienten in der MED-Gruppe (Patienten mit optimaler medikamentöser Therapie) [9].
• Bei einem Langzeit-Follow-up (im Mittel 5,5 Jahre) zeigten Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus und Linksherzinsuffizienz, (Linksherzschwäche), die mit einem aortokoronaren Venenbypass (ACVB) behandelt wurden, eine signifikant geringere Inzidenz von schweren unerwünschten kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen und ein besseres Langzeitüberleben im Vergleich zur PCI, ohne ein höheres Risiko für einen Apoplex (Schlaganfall) [10].
• Patienten, die nach einer früheren Koronararterien-Bypassoperation erneut Thoraxschmerz (Brustschmerzen) angeben, sollten anstelle einer PCI (was aktuell als Therapie der ersten Wahl gilt) nach Daten einer Kohortenstudie eine erneute Koronararterien-Bypassoperation erhalten, da dadurch ein klarer Gesamtüberlebensvorteil gegeben ist: 30-Tages-Mortalität (Sterberate) war zwar in der Bypass-Gruppe erhöht, aber das Langzeit-Mortalitätsrisiko war gegenüber PCI-Patienten um 28 % gesenkt [11].
• ISCHEMIA-Studie: Nach einer medianen Beobachtungszeit von 3, 3 Jahren konnte (noch) nicht nachgewiesen werden, dass Patienten mit einer stabilen Angina pectoris durch Stents oder Bypassoperation vor späteren kardialen Ereignissen geschützt werden können. Eine abschließende Bewertung steht noch aus [12].
• EXCEL-Studie: Die 5-Jahresdaten zeigen, dass Stent und Bypass-Operation bei den untersuchten Patienten gleich gut sein. Primärer Endpunkt der Studie war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkten (Herzinfarkt) und Apoplex (Schlaganfall): Das Endpunktergebnis nach 5 Jahren war 22 % versus 19, 2 %, was allerdings nicht statistisch signifikant war. Der harte Endpunkt Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) nach 5 Jahren betrug allerdings 13,0 % (PCI) versus 9,9 % (Operation) [13].
• Bei Patienten mit komplexer koronarer Herzkrankheit/Herzkranzgefäßerkrankung (RIVA- oder Hauptstammstenosen bzw. koronare Mehrgefäßerkrankung ohne RIVA-Beteiligung) und systolischer Herzinsuffizienz war nach einem Follow-up-Zeitraum von rund 5 Jahren die Mortalität (Sterberate) nach perkutaner Koronarintervention um relativ 60 % höher als nach koronarer Bypassoperation [14].
• Perkutane koronare Intervention (PCI) oder Bypass-OP bei linker Hauptstammstenose: Dazu wurden die nachfolgenden drei randomisierten Studien SYNTAX, NOBLE und PRECOMBAT einer erneuten statistischen Analyse, einer sogenannten Bayes-Analyse oder Bayes-Interpretation, unterzogen [15]:
  • Bzgl. des primären Endpunkts der EXCEL-Studie (Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall und Myokardinfarkt): Einzelpatient bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko bei PCI statt Bypass: 95-prozentige Wahrscheinlichkeit schlechter abzuschneiden.
  • Mortalität (Sterberate) allein ausgewertet: Wahrscheinlichkeit eines schlechteren Abschneidens bei 99 %
  • gepoolte Studien inkl. EXCEL-Studie: Wahrscheinlichkeit einer höheren Sterblichkeit 85 %
  Fazit: PCI bei linker Hauptstammstenose mit niedrigem Risiko sollte in den Leitlinien herabgestuft werden.

Literatur

1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur J Cardiothorac Surg (2014) doi: 10.1093/ejcts/ezu366
   
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung
3. Tu B et al.: Coronary Revascularization in Diabetic Patients: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis.  Ann Intern Med. 2014;161(10):724-732. doi:10.7326/M14-0808
4. Seung-Jung P et al.: Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease. DOI: 10.1056/NEJMoa1415447
   
5. Ahn JM et al.: Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: Five-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 10. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.033
   
6. Zimmermann FM et al.: Deferral vs. performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial.  Eur Heart J. 2015 Dec 1;36(45):3182-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehv452
7. Sedlis SP et al.: Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med 2015;373:1937-46
8. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011 364:1607-1616 doi: 10.1056/NEJMoa1100356.
9. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016 374:1511-1520 doi: 10.1056/NEJMoa1602001
10. Nagendran J, Bozso S J, Norris C M et al.: Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2018;71:819-27 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.024
11. Locker C et al.: Repeat Coronary Bypass Surgery or Percutaneous Coronary Intervention After Previous Surgical Revascularization Mayo Clinic Proceedings 2019;94,9:1743-52 doi: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.01.048
12. Hochman JS et al.: Results for the Ischemia Trials: To Intervene or Not to Intervene American Heart Association Session LBS.02 - Late Breaking Science II: November 16, 2019, 2:10 PM - 2:22 PM
13. Stone GW et al.: Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 381:1820-1830 doi: 10.1056/NEJMoa1909406
14. Sun L.Y. et al.: Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol. 2020, online 8. April doi:10.1001/jamacardio.2020.0239
15. Kaul S: Should Percutaneous Coronary Intervention Be Considered for Left Main Coronary Artery Disease? Insights From a Bayesian Reanalysis of the EXCEL Trial AMA Intern Med. Published online June 1, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1644

Leitlinien

1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur J Cardiothorac Surg (2014) doi: 10.1093/ejcts/ezu366
2. Neumann F-J et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, August 2018. doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
3. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), September 2022 Langfassung
4. Byrne R A et al.: 2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG. European Heart Journal, August 2023. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad476