Halsschlagaderverengung (extracranielle Carotisstenose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Schlaganfallprävention: Verhinderung einer transitorisch ischämischen Attacke (vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns; TIA), einer Amaurosis fugax (vorübergehende Erblindung eines Auges) und eines ipsilateralen ischämischen Schlaganfalls (durch einen Gefäßverschluss verursachter Schlaganfall)
• Kardiovaskuläre Risikoreduktion: Prävention von Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Schlaganfall und vaskulärem Tod
• Plaquestabilisierung: Hemmung der Progression der Atherosklerose (Gefäßverkalkung) und Senkung des Embolierisikos (Risiko eines Gefäßverschlusses durch verschlepptes Material)
• Periinterventionelle Prävention: Verhinderung thromboembolischer Komplikationen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) bei Carotisendarteriektomie (CEA) oder Carotis-Stenting (CAS) bei vertretbarem Blutungsrisiko

Therapieempfehlungen

• Intensive konservative Therapie: Jeder Patient mit einer atherosklerotischen Carotisstenose (Verengung der Halsschlagader) benötigt unabhängig von einer möglichen Revaskularisation eine konsequente Behandlung der vaskulären Risikofaktoren. [LL1, LL2]
  • Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung des Verklumpens der Blutplättchen) entsprechend Symptomstatus, Blutungsrisiko und geplantem Revaskularisationsverfahren
  • Intensive LDL-Cholesterinsenkung
  • Leitliniengerechte Behandlung der arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck) und des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
  • Konsequenter Rauchstopp, regelmäßige körperliche Aktivität, Gewichtsnormalisierung und mediterran orientierte Ernährung
• Asymptomatische Carotisstenose:
  • Bei einer asymptomatischen atherosklerotischen Carotisstenose > 50 % sollte bei niedrigem Blutungsrisiko eine langfristige Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS; 75-100 mg/d) zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse erwogen werden. [LL1, LL2]
  • Bei ASS-Unverträglichkeit oder ASS-Allergie sollte Clopidogrel 75 mg/d erwogen werden. Bei Unverträglichkeit gegenüber ASS und Clopidogrel kommt retardiertes Dipyridamol als Alternative infrage. [LL2]
  • Eine routinemäßige duale Thrombozytenaggregationshemmung (Behandlung mit zwei Plättchenhemmern) ist bei konservativ behandelter asymptomatischer Carotisstenose nicht indiziert.
  • Eine isolierte Carotisstenose stellt keine Indikation zur oralen Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung) dar.
• Kürzlich symptomatische Carotisstenose:
  • Nach einer nicht kardioembolischen Hochrisiko-TIA oder einem leichten ischämischen Schlaganfall sollte nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung (Blutung innerhalb des Schädels) und bei niedrigem Blutungsrisiko frühzeitig eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel begonnen werden. Der Therapiebeginn erfolgt bevorzugt innerhalb von 24 Stunden; bei ausgewählten Patienten mit vermuteter atherosklerotischer Ursache kann ein Beginn innerhalb von 24-72 Stunden erwogen werden. [2, LL2, LL4]
  • Übliches Schema ist eine Aufsättigung mit ASS 160-300 mg und Clopidogrel 300 mg, anschließend ASS 75-100 mg/d plus Clopidogrel 75 mg/d für 21 Tage. Danach erfolgt eine langfristige Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer. [2, LL2, LL4]
  • Nach intravenöser Thrombolyse darf eine Thrombozytenaggregationshemmung im Regelfall frühestens nach 24 Stunden und erst nach bildgebendem Ausschluss einer intrakraniellen Blutung begonnen werden. [LL4]
  • Für die langfristige Sekundärprävention kommen Clopidogrel 75 mg/d, ASS 75-100 mg/d oder ASS 25 mg plus retardiertes Dipyridamol 200 mg jeweils 2-mal täglich infrage. [LL2]
  • Eine langfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung ist ohne besondere Indikation nicht empfohlen, da das Blutungsrisiko zunimmt und kein zusätzlicher dauerhafter Nutzen belegt ist.
• Carotisendarteriektomie (CEA):
  • Eine bestehende ASS-Therapie soll perioperativ fortgeführt werden. Niedrige ASS-Dosierungen von 75-325 mg/d sind höheren Dosierungen von mehr als 325 mg/d vorzuziehen. In Deutschland wird üblicherweise ASS 100 mg/d eingesetzt. [3, LL2]
  • Bei kürzlich symptomatischer 50-99%iger Carotisstenose kann eine perioperative Kombinationstherapie mit ASS und Clopidogrel nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung erwogen werden. Das Vorgehen soll anhand eines lokal abgestimmten neurovaskulären Protokolls festgelegt werden und darf die dringliche CEA nicht verzögern. [LL2]
  • Eine routinemäßige längerfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung nach unkomplizierter CEA ist nicht erforderlich.
• Carotis-Stenting (CAS):
  • Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 75-100 mg/d und Clopidogrel 75 mg/d ist obligat. [LL1, LL2]
  • Clopidogrel soll möglichst mindestens 3 Tage vor dem Eingriff begonnen werden. Bei dringlicher Intervention kann eine einmalige Aufsättigungsdosis von 300 mg verabreicht werden. [LL2]
  • ASS und Clopidogrel sollen nach dem Eingriff mindestens 30 Tage fortgeführt werden. Anschließend erfolgt eine langfristige Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer. [LL1, LL2]
• Orale Antikoagulation:
  • Eine orale Antikoagulation erfolgt ausschließlich bei eigenständiger Indikation, insbesondere bei Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzrhythmus), mechanischer Herzklappe oder venöser Thromboembolie.
  • Bei Vorhofflimmern und kürzlich symptomatischer ipsilateraler 50-99%iger Carotisstenose ist interdisziplinär zu klären, ob eine kardiale Embolie, die Carotisstenose oder beide Erkrankungen für das Ereignis verantwortlich sind und ob eine Revaskularisation oder eine alleinige Antikoagulation angezeigt ist. [LL2]
  • Zu einer therapeutischen oralen Antikoagulation soll ohne zusätzliche Indikation nicht dauerhaft ein Thrombozytenaggregationshemmer hinzugefügt werden.
  • Bei notwendigem Carotis-Stenting unter bestehender oraler Antikoagulation müssen Art und Dauer einer zusätzlichen Thrombozytenaggregationshemmung individuell im neurovaskulären Zentrum festgelegt werden.
• Freier flottierender Thrombus: Bei einem kürzlich symptomatischen freien flottierenden Thrombus (frei bewegliches Blutgerinnsel) in der Carotisarterie empfiehlt die ESVS eine therapeutische Antikoagulation nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung; die weitere Behandlung soll in einem neurovaskulären Zentrum festgelegt werden. [LL2]
• Lipidsenkende Therapie:
  • Bei atherosklerotischer Carotisstenose ist eine intensive Statintherapie in der höchsten verträglichen Dosis angezeigt. [LL1, LL2]
  • Angestrebt werden eine Senkung des LDL-Cholesterins um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert und ein LDL-Cholesterin < 55 mg/dl beziehungsweise < 1,4 mmol/l. [LL1, LL5]
  • Bei Nichterreichen des Zielwerts wird Ezetimib ergänzt. Reicht die Kombination nicht aus, ist ein PCSK9-Hemmer indiziert. [LL1, LL2, LL5]
  • Bei Statinunverträglichkeit kommen Ezetimib, Bempedoinsäure und/oder ein PCSK9-Hemmer entsprechend dem erforderlichen Ausmaß der LDL-Cholesterinsenkung infrage. [LL5]
  • Das LDL-Cholesterin sollte 4-6 Wochen nach Therapiebeginn oder Dosisänderung kontrolliert und die Therapie erforderlichenfalls intensiviert werden.
• Antihypertensive Therapie:
  • Außerhalb der Akutphase eines Schlaganfalls wird bei guter Verträglichkeit ein systolischer Blutdruck von 120-129 mmHg angestrebt. [LL1]
  • Bei hochgradiger bilateraler Carotisstenose, orthostatischen Beschwerden, Gebrechlichkeit oder Hinweisen auf eine hämodynamische zerebrale Minderperfusion (durch den Blutfluss bedingte Minderdurchblutung des Gehirns) muss das Blutdruckziel individualisiert und eine abrupte Blutdrucksenkung vermieden werden.
  • Die Auswahl von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern, Calciumantagonisten und thiazidartigen Diuretika richtet sich nach Begleiterkrankungen und allgemeiner Hypertonieleitlinie.

Beachte: Eine neu aufgetretene Amaurosis fugax, Sprachstörung, Hemiparese (halbseitige Lähmung) oder andere fokal-neurologische Symptomatik ist ein Notfall. Die Gabe von ASS oder einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung ersetzt weder die Akutdiagnostik noch eine indizierte intravenöse Thrombolyse, mechanische Thrombektomie oder frühzeitige Carotisendarteriektomie.

Weitere Hinweise

• Cochrane-Review: Die randomisierte Evidenz zu einzelnen Pharmakotherapien bei asymptomatischer Carotisstenose ist aufgrund kleiner, überwiegend älterer Studien von niedriger bis sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit. Für ASS, Antihypertensiva, Antikoagulanzien und einzelne Lipidsenker ließ sich kein belastbarer carotisspezifischer Nutzen nachweisen. Dies ist kein Nachweis fehlender Wirksamkeit und stellt die auf der gesamten kardiovaskulären Evidenz beruhende intensive Risikofaktortherapie nicht infrage. [1]
• CREST-2: Bei asymptomatischer Carotisstenose ≥ 70 % betrug die 4-Jahres-Inzidenz des primären Endpunkts im Stenting-Vergleich 2,8 % unter Stenting plus intensiver medikamentöser Therapie und 6,0 % unter alleiniger intensiver medikamentöser Therapie. Im getrennten Endarteriektomie-Vergleich bestand mit 3,7 % versus 5,3 % kein statistisch signifikanter Unterschied. Die beiden Studien erlauben keinen direkten Vergleich von Stenting und Endarteriektomie; alle Behandlungsstrategien setzen eine intensive medikamentöse Therapie voraus. [4]
• Clopidogrel und Protonenpumpenhemmer: Bei erforderlicher Gastroprotektion sollen Omeprazol und Esomeprazol wegen der CYP2C19-vermittelten Interaktion möglichst vermieden werden. Pantoprazol weist ein geringeres Interaktionspotenzial auf. Ein Klasseneffekt sämtlicher Protonenpumpenhemmer ist nicht belegt. [B1]
• CYP2C19-Genotyp: Bei bekanntem intermediärem oder langsamem CYP2C19-Metabolisierer sollte Clopidogrel bei neurovaskulärer Indikation möglichst vermieden und eine Alternative individuell geprüft werden. Ticagrelor kann bei ausgewählten Patienten eingesetzt werden; bei Schlaganfall oder TIA handelt es sich in Deutschland um einen Off-Label-Use. Eine generelle CYP2C19-Testung vor jeder Clopidogreltherapie ist nicht etabliert. [LL4, LL6]
• Prasugrel: Prasugrel ist bei anamnestischem Schlaganfall oder TIA kontraindiziert und darf in dieser Situation nicht als Ersatz für Clopidogrel verwendet werden. [LL6]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Thrombozytenaggregationshemmer

• Wirkweise: ASS hemmt die Cyclooxygenase-1 irreversibel; Clopidogrel hemmt nach CYP2C19-abhängiger Aktivierung den P2Y12-Rezeptor irreversibel; Ticagrelor hemmt den P2Y12-Rezeptor direkt und reversibel; Dipyridamol erhöht die intrazelluläre Konzentration zyklischer Nukleotide in Thrombozyten.
• Indikationen: Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei ausgewählter asymptomatischer Carotisstenose, Sekundärprävention nach nicht kardioembolischer TIA oder ischämischem Schlaganfall sowie periinterventionelle Therapie bei CEA und CAS.
• Kontraindikationen: Aktive klinisch relevante Blutung; zusätzliche wirkstoffspezifische Kontraindikationen beachten. Prasugrel ist nach Schlaganfall oder TIA kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Blutungen, gastrointestinale Beschwerden, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden) und Überempfindlichkeitsreaktionen; bei Dipyridamol zusätzlich Kopfschmerzen und Hypotonie (niedriger Blutdruck); bei Ticagrelor zusätzlich Dyspnoe (Atemnot) und Bradyarrhythmien (zu langsamer Herzschlag mit Herzrhythmusstörungen).

Lipidsenker

• Wirkweise: Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase; Ezetimib hemmt die intestinale Cholesterinresorption; Bempedoinsäure hemmt die ATP-Citrat-Lyase; Alirocumab und Evolocumab hemmen PCSK9.
• Indikationen: Intensive LDL-Cholesterinsenkung bei atherosklerotischer Carotisstenose mit einem Zielwert < 55 mg/dl und einer Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert.
• Kontraindikationen: Statine sind bei aktiver Lebererkrankung sowie in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert; weitere wirkstoffspezifische Kontraindikationen und Interaktionen beachten.
• Nebenwirkungen: Statine können Myalgien (Muskelschmerzen), Myopathie (Muskelerkrankung), Transaminasen [↑] und Creatinkinase (CK) [↑] verursachen; Ezetimib kann gastrointestinale Beschwerden und Transaminasen [↑] verursachen; Bempedoinsäure kann Hyperurikämie, Gicht (schmerzhafte Gelenkentzündung durch Harnsäurekristalle) und selten Sehnenrupturen (Sehnenrisse) verursachen; PCSK9-Hemmer können Reaktionen an der Injektionsstelle auslösen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: ASA and Carotid Endarterectomy
• AHA/ASA: American Heart Association/American Stroke Association
• ASS: Acetylsalicylsäure
• ATP: Adenosintriphosphat
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CAS: Carotis-Stenting
• CEA: Carotisendarteriektomie
• CK: Creatinkinase
• CoQ10: Coenzym Q10
• CPIC: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium
• CYP2C19: Cytochrom-P450-Isoenzym 2C19
• DHA: Docosahexaensäure
• EAS: European Atherosclerosis Society
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESC: European Society of Cardiology
• ESVS: European Society for Vascular Surgery
• GLA: Gamma-Linolensäure
• HMG-CoA: 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A
• LDL: Low-Density-Lipoprotein
• P2Y12: Purinerger P2Y12-Rezeptor
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
• TIA: Transitorisch ischämische Attacke

Literatur

1. Clezar CNB, Flumignan CDQ, Cassola N et al.: Pharmacological interventions for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8:CD013573. doi: 10.1002/14651858.CD013573.pub2 [1]
2. Pan Y, Elm JJ, Li H et al.: Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of the CHANCE and POINT Trials. JAMA Neurol. 2019;76(12):1466-1473. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2531 [2]
3. Taylor DW, Barnett HJ, Haynes RB et al.: Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;353(9171):2179-2184. doi: 10.1016/S0140-6736(99)05388-X [3]
4. Brott TG, Howard G, Lal BK et al.: Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2026;394(3):219-231. doi: 10.1056/NEJMoa2508800 [4]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi: 10.1093/eurheartj/ehae179; ESC-Leitlinienseite [LL1]
2. Naylor R, Rantner B, Ancetti S et al.: Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011 [LL2]
3. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose. (AWMF-Registernummer: 004-028), Februar 2020 Langfassung; Version 2.1, Gültigkeit abgelaufen am 02.02.2025, Überarbeitung angemeldet. [LL3]
4. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS et al.: 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026. doi: 10.1161/STR.0000000000000513; Korrektur: doi: 10.1161/STR.0000000000000530 [LL4]
5. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE et al.: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190; Korrektur: doi: 10.1093/eurheartj/ehaf1036; ESC-Leitlinienseite [LL5]
6. Lee CR, Luzum JA, Sangkuhl K et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2C19 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2022 Update. Clin Pharmacol Ther. 2022;112(5):959-967. doi: 10.1002/cpt.2526 [LL6]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Public statement on interaction between clopidogrel and proton-pump inhibitors. 17. März 2010. Volltext [B1]