Atrioventrikulärer Block – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch den atrioventrikulären Block (AV-Block, Störung der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Herzkammer) mitbedingt sein können:

AV-Block I. Grades/prolongiertes PR-Intervall (verlängerte Zeitspanne zwischen Vorhof- und Kammererregung im EKG)

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung der Vorhöfe) – bei AV-Block I. Grades beziehungsweise prolongiertem PR-Intervall metaanalytisch assoziiert; diese Assoziation (Zusammenhang) ist primär als prognostischer Risikomarker (Hinweiszeichen für den weiteren Krankheitsverlauf) zu werten und nicht automatisch als kausal gesicherte Folgeerkrankung des AV-Blocks [1, LL1].
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)/linksventrikuläre Dysfunktion (Funktionsstörung der linken Herzkammer) – bei prolongiertem PR-Intervall metaanalytisch assoziiert; klinisch relevant ist vor allem ein sehr langes PR-Intervall mit atrioventrikulärer Dyssynchronie (gestörte zeitliche Abstimmung zwischen Vorhof und Herzkammer), reduzierter Füllung und konsekutiver Einschränkung des Herzzeitvolumens (vom Herzen pro Minute ausgeworfene Blutmenge) [1, LL1, LL2].

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Belastungsintoleranz (verminderte Belastbarkeit), Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung), Schwindel und Dyspnoe (Atemnot) – möglich bei ausgeprägt prolongiertem PR-Intervall mit hämodynamisch relevanter atrioventrikulärer Dyssynchronie; dies betrifft nicht den unkomplizierten, asymptomatischen (beschwerdefreien) AV-Block I. Grades [LL1, LL2].

AV-Block II. Grades Typ Mobitz I

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Bradykardiebedingtes Low-output-Syndrom (Kreislaufschwäche durch zu geringe Herzleistung) – möglich bei symptomatischem (beschwerdeverursachendem) Mobitz-I-Block mit niedriger Kammerfrequenz, langen Pausen, struktureller Herzerkrankung oder Verdacht auf infranodale Leitungsstörung (Leitungsstörung unterhalb des AV-Knotens); der typische nodale (im AV-Knoten gelegene) Mobitz-I-Block hat meistens eine günstigere Prognose (Krankheitsvorhersage) [LL1, LL2].

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Präsynkope (Beinahe-Ohnmacht) und Synkope (Ohnmacht) – möglich bei hämodynamisch relevantem Mobitz-I-Block mit längeren Pausen oder inadäquater Kammerfrequenz; die Symptom-Korrelation (Zusammenhang zwischen Beschwerden und Befund) ist entscheidend, da asymptomatische nodale Formen häufig keine direkte Folgeerkrankungsrelevanz haben [LL1, LL4].

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Synkopenbedingte Sturzverletzungen – nur bei symptomatischem Mobitz-I-Block mit abruptem Bewusstseinsverlust oder relevanter Präsynkope; relevant sind Schädel-Hirn-Trauma (Kopf-Hirn-Verletzung), Frakturen (Knochenbrüche) und Weichteilverletzungen [LL1, LL4].

AV-Block II. Grades Typ Mobitz II, 2:1-Block und höhergradiger AV-Block

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Progression (Fortschreiten) zum kompletten AV-Block – insbesondere bei Mobitz-II-Block, infranodalem Block, breitem QRS-Komplex (verbreiterter Kammererregung im EKG), 2:1-Block unklarer Lokalisation (Ort der Störung) oder höhergradigem AV-Block; klinisch relevant wegen möglicher plötzlicher hämodynamischer Dekompensation (Kreislaufentgleisung) [LL1, LL2].
• Asystolie (Herzstillstand)/ventrikulärer Stillstand (Stillstand der Herzkammern) – durch ausbleibende Kammererregung beziehungsweise insuffizienten ventrikulären Ersatzrhythmus (unzureichenden Ersatzrhythmus der Herzkammern); dies ist eine zentrale direkte Komplikation höhergradiger AV-Blöcke [LL1, LL2].
• Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz/Low-output-Syndrom – bei persistierender (anhaltender) niedriger Kammerfrequenz, fehlender Frequenzadaptation (fehlender Anpassung der Herzfrequenz) oder atrioventrikulärer Dyssynchronie; das Risiko steigt bei vorbestehender struktureller Herzerkrankung oder reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF, Auswurfleistung der linken Herzkammer) [LL1, LL2].
• Kardiogener Schock (Schock durch Herzversagen)/hämodynamische Dekompensation – möglich bei akutem höhergradigem AV-Block, besonders im Kontext (Zusammenhang) von akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Myokarditis (Herzmuskelentzündung), Intoxikation (Vergiftung), Elektrolytstörung (Störung der Blutsalze) oder nach kardialen Eingriffen (Eingriffen am Herzen) [LL1, LL2].
• Bradykardiegetriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmien (durch langsamen Herzschlag ausgelöste schnelle Herzrhythmusstörungen der Herzkammern) – selten, aber prognostisch relevant bei prolongierten Pausen, verlängertem QT-Intervall (verlängerter elektrischer Erholungszeit im EKG), breitem Ersatzrhythmus oder komplexer ventrikulärer Ektopie (zusätzlichen elektrischen Impulsen aus den Herzkammern) [LL1].
• Plötzlicher Herztod – bei unbehandeltem Mobitz-II-Block, höhergradigem AV-Block oder infranodalem Block infolge prolongierter Asystolie oder bradykardiegetriggerter ventrikulärer Tachyarrhythmien [LL1, LL2].

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Präsynkope, Synkope und Stokes-Adams-Anfall (kurzzeitige Bewusstlosigkeit durch Herzrhythmusstörung) – typische klinische Komplikationen eines höhergradigen AV-Blocks; pathophysiologisch (krankheitsmechanistisch) liegt ein abrupter Abfall des Herzzeitvolumens mit zerebraler Hypoperfusion (Minderdurchblutung des Gehirns) zugrunde [LL1, LL4].
• Belastungsintoleranz, Fatigue, Dyspnoe und Schwindel – Ausdruck einer inadäquaten Kammerfrequenz, fehlender Frequenzadaptation oder beginnender bradykardiebedingter Herzinsuffizienz [LL1, LL2].

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Synkopenbedingte Sturzverletzungen – insbesondere bei abrupten, rezidivierenden (wiederkehrenden) oder prodromlosen (ohne Vorzeichen auftretenden) Stokes-Adams-Anfällen; relevant sind Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen, Weichteilverletzungen sowie Verletzungen im Straßenverkehr oder bei beruflichen Tätigkeiten [LL1, LL4].

AV-Block III. Grades/kompletter AV-Block

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Asystolie/ventrikulärer Stillstand – unmittelbare Komplikation bei ausbleibendem oder insuffizientem ventrikulärem Ersatzrhythmus; klinisch relevant als Ursache von Synkope, Reanimation (Wiederbelebung) und plötzlichem Herztod [LL1, LL2].
• Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz/Low-output-Syndrom – durch dauerhaft niedrige Kammerfrequenz, fehlende Frequenzadaptation und Verlust atrioventrikulärer Synchronie (normaler zeitlicher Abstimmung zwischen Vorhof und Herzkammer); besonders relevant bei älteren Patienten, Myokarderkrankung (Herzmuskelerkrankung) oder reduzierter LVEF [LL1, LL2].
• Kardiogener Schock – möglich bei akutem komplettem AV-Block mit sehr niedriger Ersatzfrequenz, akutem Myokardinfarkt, Myokarditis, Intoxikation, Elektrolytstörung oder postoperativer/postinterventioneller Leitungsstörung (Leitungsstörung nach Operation oder Eingriff) [LL1, LL2].
• Bradykardiegetriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmien – möglich bei prolongierten Pausen, verlängertem QT-Intervall und instabilem Ersatzrhythmus; relevant als Mechanismus (Entstehungsweg) des plötzlichen Herztodes [LL1].
• Plötzlicher Herztod – zentrale potenzielle Komplikation des unbehandelten kompletten AV-Blocks; Mechanismen sind prolongierte Asystolie und bradykardiegetriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmien [LL1, LL2].

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Hypoxisch-ischämische Hirnschädigung (Hirnschädigung durch Sauerstoffmangel und Minderdurchblutung) – seltene, aber mögliche Folge einer prolongierten Asystolie beziehungsweise Reanimationssituation bei komplettem AV-Block; Voraussetzung ist eine anhaltende zerebrale Minderperfusion [LL1, LL2].

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Präsynkope, Synkope und Stokes-Adams-Anfall – typische klinische Komplikationen des kompletten AV-Blocks mit abruptem Abfall des Herzzeitvolumens und zerebraler Hypoperfusion [LL1, LL4].
• Belastungsintoleranz, Fatigue, Dyspnoe und Schwindel – Ausdruck der chronischen Bradykardie (dauerhaft verlangsamter Herzschlag), fehlenden Frequenzadaptation und reduzierten kardialen Auswurfleistung (Pumpleistung des Herzens) [LL1, LL2].

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Synkopenbedingte Sturzverletzungen – insbesondere bei prodromlosen Stokes-Adams-Anfällen; relevant sind Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen, Weichteilverletzungen und verkehrsmedizinisch relevante Unfallereignisse [LL1, LL4].

Kongenitaler kompletter AV-Block

Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P00-P96)

• Fetale/neonatale Herzinsuffizienz (Herzschwäche des ungeborenen Kindes/Neugeborenen) und Hydrops fetalis (schwere Flüssigkeitsansammlung beim ungeborenen Kind) – beim kongenitalen (angeborenen) kompletten AV-Block, insbesondere bei sehr niedriger fetaler Herzfrequenz (Herzfrequenz des ungeborenen Kindes), schlechter ventrikulärer Funktion (Funktion der Herzkammern), Frühgeburtlichkeit oder begleitender struktureller Herzerkrankung; klinisch relevant sind intrauterine Dekompensation (Entgleisung im Mutterleib), Aszites (Bauchwassersucht), Pleuraergüsse (Flüssigkeitsansammlungen im Brustfellraum), generalisierte Ödeme (allgemeine Wassereinlagerungen) und erhöhte fetale/neonatale Mortalität (Sterblichkeit des ungeborenen Kindes/Neugeborenen) [3, LL5].
• Intrauteriner Fruchttod (Tod des ungeborenen Kindes im Mutterleib)/perinataler Tod (Tod um die Geburt herum) – Risiko insbesondere bei fetalem Hydrops, niedriger ventrikulärer Ersatzfrequenz, linksventrikulärer Dysfunktion und struktureller Herzerkrankung; diese Aussage betrifft den kongenitalen kompletten AV-Block und ist nicht auf einen unkomplizierten AV-Block I. Grades des Erwachsenen zu übertragen [3, LL5].

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Linksventrikuläre Dysfunktion/dilatative Kardiomyopathie (krankhafte Erweiterung und Schwächung des Herzmuskels) im Verlauf – beim kongenitalen kompletten AV-Block möglich; relevant sind die Grunderkrankung, sehr niedrige Ersatzfrequenz, Schrittmacherbedarf (Notwendigkeit eines Herzschrittmachers), Stimulationsort (Ort der elektrischen Impulsabgabe) und Stimulationslast (Anteil der Schrittmacherimpulse) [3, LL5].
• Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz – im Kindesalter bei niedriger ventrikulärer Frequenz (Kammerfrequenz), fehlender Frequenzadaptation, ventrikulärer Dysfunktion oder begleitender struktureller Herzerkrankung; klinisch relevant wegen früher Schrittmacherindikation (Grund für eine Herzschrittmacherbehandlung) [3, LL5].

Therapieassoziierte Folgeprobleme bei schrittmacherpflichtigem AV-Block

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie (durch Herzschrittmacher verursachte Herzmuskelschwäche) und progrediente Herzinsuffizienz (fortschreitende Herzschwäche) – keine direkte Folge des AV-Blocks, sondern eine mittelbare Folge der bei schrittmacherpflichtigem AV-Block häufig notwendigen chronischen rechtsventrikulären Stimulation (dauerhaften elektrischen Stimulation der rechten Herzkammer); das Risiko steigt mit hoher rechtsventrikulärer Stimulationslast, breitem stimuliertem QRS-Komplex und vorbestehender linksventrikulärer Dysfunktion [2, 4, LL1, LL3].
• Trikuspidalklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Herzklappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Herzkammer) durch transvenöse Schrittmachersonden (über die Venen eingelegte Schrittmacherkabel) – mögliche deviceassoziierte Folge (Folge eines implantierten Gerätes) bei transvenöser rechtsventrikulärer Stimulation; klinisch relevant bei progredienter Rechtsherzbelastung (zunehmender Belastung der rechten Herzhälfte) oder Herzinsuffizienzsymptomatik (Beschwerden einer Herzschwäche) [LL1, LL3].

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Schrittmacher-/Sondeninfektion (Infektion des Herzschrittmachers oder der Schrittmacherkabel) und systemische Infektion (den ganzen Körper betreffende Infektion) – mittelbare therapieassoziierte Komplikation nach Schrittmacherimplantation (Einsetzen eines Herzschrittmachers); klinisch relevant sind Tascheninfektion (Infektion der Schrittmachertasche), Sondeninfektion und deviceassoziierte Endokarditis (durch ein implantiertes Gerät verursachte Herzinnenhautentzündung) mit Notwendigkeit einer Systemextraktion (Entfernung des gesamten Schrittmachersystems) [5, LL1, LL3, LL5].

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Implantations- und deviceassoziierte Komplikationen (Komplikationen durch das Einsetzen oder das implantierte Gerät) – Taschenhämatom (Bluterguss in der Schrittmachertasche), Pneumothorax (Luftansammlung im Brustfellraum), Sondendislokation (Verrutschen eines Schrittmacherkabels), Aggregat-/Sondenfehlfunktion (Fehlfunktion des Schrittmachergerätes oder der Schrittmacherkabel) und Reinterventionen (erneute Eingriffe); dies sind nicht direkte Krankheitsfolgen, sondern mittelbare Folgen der notwendigen Device-Therapie (Behandlung mit einem implantierten Gerät) bei schrittmacherpflichtigem AV-Block [5, LL1, LL3, LL5].

Prognosefaktoren

• Grad und Lokalisation des AV-Blocks
  • AV-Block I. Grades ist meistens asymptomatisch und prognostisch primär als Risikomarker zu interpretieren; bei sehr langem PR-Intervall kann jedoch eine hämodynamisch relevante atrioventrikuläre Dyssynchronie entstehen [1, LL1].
  • Mobitz-II-Block, 2:1-Block mit unklarer oder infranodaler Lokalisation, höhergradiger AV-Block und kompletter AV-Block haben eine deutlich höhere direkte Komplikationsrelevanz [LL1, LL2].
• Symptomatik
  • Synkope, Präsynkope, Herzinsuffizienzsymptome, Belastungsintoleranz und chronotrope Inkompetenz (unzureichende Steigerung der Herzfrequenz bei Belastung) sprechen für klinische Relevanz und verschlechtern die Risikoeinschätzung [LL1, LL2, LL4].
• Persistenz und Reversibilität
  • Reversible Ursachen (rückbildungsfähige Ursachen) wie Arzneimittelwirkung, Intoxikation, Elektrolytstörung, akuter Myokardinfarkt, Myokarditis oder postoperative Situation müssen abgegrenzt werden; persistierende oder nicht reversible höhergradige AV-Blöcke sind prognostisch ungünstiger und häufig schrittmacherpflichtig [LL1, LL2].
• Ersatzrhythmus und elektrokardiographische Risikomarker
  • Niedrige Tagesherzfrequenz, prolongierte Pausen, breiter QRS-Ersatzrhythmus, verlängertes QT-Intervall und komplexe ventrikuläre Ektopie erhöhen das Risiko für hämodynamische Dekompensation, Synkope und bradykardiegetriggerte ventrikuläre Tachyarrhythmien [LL1].
• Linksventrikuläre Funktion und Stimulationslast
  • Reduzierte LVEF, hohe erwartete oder tatsächliche rechtsventrikuläre Stimulationslast und breiter stimulierter QRS-Komplex erhöhen das Risiko für schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie und Herzinsuffizienzprogression; bei geeigneten Patienten sind physiologischere Stimulationsstrategien (natürlichere elektrische Stimulationsverfahren) beziehungsweise kardiale Resynchronisationstherapie (CRT, Herzschrittmachertherapie zur Wiederherstellung der abgestimmten Herzkammerfunktion) prognostisch relevant [2, 4, LL1, LL3].
• Begleiterkrankungen
  • Strukturelle Herzerkrankung, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, kardiale Sarkoidose (entzündliche Knötchenerkrankung des Herzens), neuromuskuläre Erkrankungen (Erkrankungen von Nerven und Muskeln), Kearns-Sayre-Syndrom (seltene mitochondriale Erkrankung), und postoperative/postinterventionelle Leitungsstörungen erhöhen das Progressions- und Komplikationsrisiko [LL1, LL2].
• Kongenitaler kompletter AV-Block
  • Fetaler Hydrops, niedrige fetale Herzfrequenz, ventrikuläre Dysfunktion, Frühgeburtlichkeit, strukturelle Herzerkrankung und niedrige Geburtsgewichte sind ungünstige Prognosefaktoren; im Kindesalter bestimmen zusätzlich Schrittmacherbedarf, Stimulationsmodus (Art der Schrittmacherstimulation) und Stimulationslast die Langzeitprognose [3, LL5].
• AV-Block I. Grades/prolongiertes PR-Intervall
  • Ein prolongiertes PR-Intervall ist metaanalytisch mit erhöhtem Risiko für Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und Mortalität assoziiert; dies ist als Risikomarker zu interpretieren und nicht automatisch als kausale Folgebeziehung [1].

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