Aneurysma – Operative Therapie

Die operative Therapie eines Aneurysmas (Gefäßaussackung) hängt von Lokalisation (Lage), Größe, Rupturstatus (Einrissstatus), Morphologie (Form), Komorbidität (Begleiterkrankungen), Patientenstatus und lokal verfügbarer Expertise (Fachkenntnis) ab. Es gibt offene chirurgische (operative), mikrochirurgische (feinchirurgische) und endovaskuläre Verfahren (Behandlungen innerhalb der Blutgefäße), die indikationsbezogen eingesetzt werden.

Indikationen für operative/interventionelle Maßnahmen

Aneurysma der hirnversorgenden Gefäße

• Grundsätzliche Einordnung: Intrakranielle Aneurysmen (Gefäßaussackungen im Schädelinneren) können nicht rupturiert oder rupturiert vorliegen. Die rupturierte Form manifestiert sich typischerweise als aneurysmatische Subarachnoidalblutung (Blutung unter die Spinngewebshaut) und stellt einen neurovaskulären Notfall (Notfall der Nerven- und Hirngefäße) dar [6].
• Behandlungsziel bei rupturiertem intrakraniellem Aneurysma: Ziel ist die frühzeitige Sicherung des rupturierten Aneurysmas zur Vermeidung einer Rezidivblutung (erneuten Blutung) [6].
• Behandlungsort: Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung sollen in einem neurovaskulären Zentrum (Zentrum für Nerven- und Hirngefäßerkrankungen) mit interdisziplinärer Expertise (fachübergreifender Fachkenntnis) in Neurochirurgie (Hirn- und Nervenchirurgie), interventioneller Neuroradiologie (bildgesteuerter Behandlung von Nerven- und Hirngefäßen), Neurologie (Nervenheilkunde) und Neurointensivmedizin (Intensivmedizin für Erkrankungen des Nervensystems) behandelt werden [6].
• Interdisziplinäre Therapieentscheidung: Die Wahl zwischen endovaskulärer und mikrochirurgischer Aneurysmasicherung (Sicherung der Gefäßaussackung) richtet sich nach Aneurysmalokalisation (Lage der Gefäßaussackung), Aneurysmamorphologie (Form der Gefäßaussackung), Gefäßanatomie (Aufbau der Blutgefäße), Blutungsverteilung, klinischem Schweregrad, Begleithämatom (begleitender Bluterguss), Alter, Komorbidität und lokaler Expertise [6].
• Endovaskuläre Aneurysmasicherung:
  • Verfahren: Coiling (Verschluss mit feinen Metallspiralen), ballonassistiertes Coiling (Metallspiralenverschluss mit Ballonunterstützung), stentassistiertes Coiling (Metallspiralenverschluss mit Gefäßstütze), Flow-Diverter (blutstromumleitende Gefäßstütze) oder andere endovaskuläre Techniken in Abhängigkeit von Aneurysmamorphologie, Gefäßanatomie und Rupturstatus.
  • Indikation: Rupturiertes intrakranielles Aneurysma, wenn eine endovaskuläre Sicherung anatomisch und technisch geeignet ist. Bei gleichwertiger Eignung endovaskulärer und mikrochirurgischer Verfahren wird nach der europäischen Leitlinie 2026 die reguläre endovaskuläre Aneurysmabehandlung gegenüber dem Clipping (Clipverschluss) bevorzugt [6].
  • Ziel: Ausschaltung des Aneurysmas aus dem Blutstrom und Senkung des Rezidivblutungsrisikos.
• Mikrochirurgisches Clipping:
  • Verfahren: Nach Kraniotomie (Schädeleröffnung) wird das Aneurysma mikrochirurgisch dargestellt und durch Clip-Applikation (Anbringen eines Clips) am Aneurysmahals (Hals der Gefäßaussackung) aus der Zirkulation (Blutkreislauf) ausgeschaltet.
  • Indikation: Rupturiertes intrakranielles Aneurysma mit günstiger chirurgischer Zugänglichkeit, ungünstiger endovaskulärer Morphologie, relevanter raumfordernder intrazerebraler Blutung (Blutung im Gehirngewebe) oder Notwendigkeit einer gleichzeitigen Hämatomentlastung (Entlastung eines Blutergusses).
  • Vorteil: Dauerhafte mechanische Ausschaltung des Aneurysmas, insbesondere bei geeigneter Morphologie und chirurgisch gut erreichbarer Lokalisation.
  • Nachteil: Erfordert eine offene Schädeloperation mit entsprechender perioperativer Morbidität (Krankheitshäufigkeit im zeitlichen Umfeld der Operation).
• Aneurysmatische Subarachnoidalblutung mit Begleithämatom: Bei raumforderndem intrazerebralem Hämatom (Bluterguss im Gehirngewebe), akuter Hirndruckproblematik (erhöhtem Druck im Schädel), drohender Herniation (Einklemmung von Hirngewebe) oder klinischer Verschlechterung kann eine operative Hämatomentlastung mit gleichzeitiger oder sequenzieller Aneurysmasicherung erforderlich sein [6].
• Akuter Hydrozephalus: Bei akutem Hydrozephalus (Wasserkopf) nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung ist die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (Ableitung von Hirnwasser aus den Hirnkammern nach außen) zu prüfen. Das Liquor-Management (Behandlung des Hirnwassers) muss mit dem Zeitpunkt und der Methode der Aneurysmasicherung abgestimmt werden [6].
• Nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen: Die prophylaktische Behandlung (vorbeugende Behandlung) ist individuell abzuwägen. Entscheidungsrelevant sind Aneurysmagröße, Lokalisation, Morphologie, Wachstum, Alter, Lebenserwartung, Begleiterkrankungen, familiäre Belastung, frühere Subarachnoidalblutung, Rauchen, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und Behandlungsrisiko [5, 6].
• Kleine nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen: Sie müssen nicht grundsätzlich behandelt werden. Bei sehr kleinen Aneurysmen ohne Hochrisikomerkmale (Merkmale mit erhöhtem Risiko) kann ein konservatives Vorgehen (nicht operatives Vorgehen) mit strukturierter bildgebender Verlaufskontrolle (Kontrolle mit bildgebenden Untersuchungen) angemessen sein [5].

Thorakales Aortenaneurysma (TAA) (Aussackung der Brustschlagader)

• Konventionelle Operation: Eröffnung des Thorax (Brustkorbs) über eine Sternotomie (Durchtrennung des Brustbeins) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM).
• Mögliche Vorgehensweisen:
  • Aortenbogenersatz (Ersatz des Schlagaderbogens) – teilweiser oder kompletter Ersatz des Aortenbogens
  • Compositeersatz (kombinierter Gefäß- und Klappenersatz) – kombinierte Aortenklappen- und Aortengefäßprothese
  • David-Operation – Gefäßprothese mit Rekonstruktion (Wiederherstellung) der Aortenklappe
  • Suprakoronarer Ersatz (Ersatz oberhalb der Herzkranzgefäße) – Gefäßprothese oberhalb der Herzkranzgefäße, ggf. mit Aortenklappenersatz

Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) (Aussackung der Bauchschlagader)

• Interventionelle Therapie (endovaskuläre Aneurysmareparatur, EVAR):
  • Einführung einer Stentprothese (Gefäßstütze mit Gefäßersatz)
  • Geeignet für Patienten mit hohem Operationsrisiko oder Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für offene Operationen
  • Erfordert lebenslange Nachkontrollen wegen möglicher Endoleckagen (Undichtigkeiten an der Stentprothese) oder Stentmigration (Verrutschen der Gefäßstütze)
  • Offenheitsraten der Stentprothesen: 93-98 %
• Offene Aneurysmareparatur (OAR):
  • Eröffnung des Abdomens (Bauchraums) und Einnähen einer Gefäßprothese
  • Langfristig stabiler als EVAR, aber mit höherem perioperativem Risiko
• Operationsindikation bei nicht rupturiertem abdominellem Aortenaneurysma:
  • ≥ 5,0-5,5 cm bei Männern
  • > 4,5 cm bei Frauen
  • Symptomatisches Aneurysma (Aneurysma mit Beschwerden), rasche Größenzunahme oder morphologische Hochrisikokonstellation unabhängig vom reinen Durchmesser

Operative Maßnahmen bei Aortendissektion

Stanford-Klassifikation der Aortendissektion (Einteilung der Aufspaltung der Hauptschlagader)

• Stanford Typ A (DeBakey I/II):
  • Betrifft die Aorta ascendens (aufsteigende Hauptschlagader) und ggf. den Aortenbogen
  • Absolute Operationsindikation aufgrund des hohen Risikos für Ruptur, Perikardtamponade (Herzbeuteleinblutung mit Druck auf das Herz), Aortenklappeninsuffizienz (Undichtigkeit der Aortenklappe), Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels), Schlaganfall und Tod
• Stanford Typ B (DeBakey III):
  • Betrifft die Aorta descendens (absteigende Hauptschlagader) ohne Beteiligung der Aorta ascendens
  • Bei unkompliziertem Verlauf primär konservative Therapie mit konsequenter Blutdruck- und Schmerztherapie
  • Bei kompliziertem Verlauf endovaskuläre oder chirurgische Therapie

Operations-/Interventionsindikation bei Aortendissektion

• Akute Stanford-Typ-A-Dissektion (akute Aufspaltung der Hauptschlagader Typ A)
• Ruptur oder drohende Ruptur
• Malperfusion (Mangeldurchblutung)
• Therapierefraktärer Schmerz (nicht ausreichend behandelbarer Schmerz)
• Therapierefraktäre Hypertonie
• Progrediente Aortendilatation (zunehmende Erweiterung der Hauptschlagader)
• Hämatothorax (Blutansammlung im Brustkorb)
• Neurologische Symptome (Beschwerden des Nervensystems), z. B. Bewusstseinsstörungen oder Lähmungen

Therapie der Aortendissektion

• Stanford Typ A: Sofortige Operation
• Stanford Typ B ohne Komplikationen: Blutdrucksenkung, Schmerztherapie und konservative Überwachung
• Stanford Typ B mit drohenden oder manifesten Komplikationen: Endovaskuläre oder chirurgische Therapie

Vergleich der operativen/interventionellen Verfahren bei Aneurysmen

Prognose und Letalität

• Aneurysmatische Subarachnoidalblutung: Die Prognose (Krankheitsverlauf) hängt wesentlich von initialem klinischem Schweregrad, Ausmaß der Blutung, früher Aneurysmasicherung, Rezidivblutung, Hydrozephalus, Vasospasmus (Gefäßkrampf), verzögerter zerebraler Ischämie (verzögerter Minderdurchblutung des Gehirns) und intensivmedizinischen Komplikationen ab [6].
• Abdominelles Aortenaneurysma: EVAR ist mit einer niedrigeren perioperativen Mortalität als die offene Operation verbunden; der initiale Überlebensvorteil gleicht sich in Langzeitbeobachtungen durch Reinterventionen und aneurysmabezogene Spätkomplikationen (späte Folgeprobleme der Gefäßaussackung) teilweise an [1-3].
• Aortendissektion: Die akute Stanford-Typ-A-Dissektion ist ohne Operation mit sehr hoher Frühletalität (früher Tödlichkeit) verbunden und stellt eine unmittelbare chirurgische Notfallindikation (Notwendigkeit einer sofortigen Operation) dar.

Weitere Hinweise

• Kleine nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen: Kleine nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen müssen nicht grundsätzlich behandelt werden. Bei sehr kleinen Aneurysmen ohne Hochrisikomerkmale kann ein konservatives Vorgehen mit strukturierter bildgebender Verlaufskontrolle gegenüber einer prophylaktischen Intervention (vorbeugendem Eingriff) vorteilhaft sein [5].
• Spätere Operation bei abdominellem Aortenaneurysma: Eine spätere Operation bei größerem Aneurysmadurchmesser kann mit einer ungünstigeren Prognose verbunden sein. In England wurden abdominelle Aortenaneurysmen in einer Vergleichsstudie später operiert als in den USA; dies war mit einer höheren Mortalität assoziiert (verbunden) [4].
• EVAR versus offene Aneurysmareparatur: Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung mittels Stentgraftsystemen (Gefäßstützsystemen mit Prothese) ist perioperativ weniger belastend als die offene Operation. Langfristig sind jedoch regelmäßige Kontrollen erforderlich, da Endoleckagen, Stentmigration und Reinterventionen auftreten können [1-3].
• Abdominelles Aortenaneurysma: Nach EVAR ist die 30-Tages-Mortalität niedriger als nach offener Aneurysmareparatur; nach mehreren Jahren gleichen sich die Gesamtüberlebensraten teilweise an, während Reinterventionen nach EVAR häufiger sind [1-3].

Fazit

Die Wahl der operativen oder interventionellen Therapie eines Aneurysmas hängt von Lokalisation, Größe, Morphologie, Rupturstatus, klinischem Zustand, Komorbidität und lokaler Expertise ab. Bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung steht die frühzeitige Sicherung des rupturierten intrakraniellen Aneurysmas im Vordergrund. Endovaskuläre Verfahren und mikrochirurgisches Clipping sind komplementäre Behandlungsoptionen (sich ergänzende Behandlungsmöglichkeiten); bei gleichwertiger Eignung wird nach der europäischen Leitlinie 2026 die reguläre endovaskuläre Behandlung bevorzugt. Bei thorakalen und abdominellen Aortenaneurysmen richtet sich die Therapie nach anatomischer Ausdehnung, Operationsrisiko und Langzeitprognose. Die Stanford-Typ-A-Aortendissektion erfordert eine sofortige Operation, während bei Stanford Typ B eine differenzierte Indikationsstellung zwischen konservativer, endovaskulärer und chirurgischer Therapie erfolgt. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen sind essenziell, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Literatur

1. Schermerhorn ML et al.: Long-Term Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm in the Medicare Population. N Engl J Med. 2015;373(4):328-338. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405778
2. Chang DC et al.: Survival After Endovascular vs Open Aortic Aneurysm Repairs. JAMA Surg. 2015;150(12):1160-1166. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2015.2644
3. Patel R et al.: Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years' follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10058):2366-2374. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31135-7
4. Karthikesalingam A et al.: Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. N Engl J Med. 2016;375(21):2051-2059. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600931
5. Malhotra A et al.: Management of Tiny Unruptured Intracranial Aneurysms: A Comparative Effectiveness Analysis. JAMA Neurol. 2018;75(1):27-34. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2017.3232
6. Vergouwen MDI et al.: European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur Stroke J. 2026;11(5):aakag043. https://doi.org/10.1093/esj/aakag043

Leitlinien

1. Vergouwen MDI et al.: European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur Stroke J. 2026;11(5):aakag043. https://doi.org/10.1093/esj/aakag043