Autismus – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Linderung behandlungsbedürftiger Begleitsymptome und komorbider Erkrankungen bei Autismus-Spektrum-Störungen (Entwicklungsstörungen mit Besonderheiten der sozialen Kommunikation und wiederkehrenden Verhaltensweisen) (ASS), insbesondere schwerer Irritabilität (Reizbarkeit), Aggressivität, Selbstverletzungen und Insomnie (Schlaflosigkeit); Verbesserung von Lebensqualität und Teilhabe [LL1, LL2, LL3].
• Keine etablierte medikamentöse Behandlung der Kernsymptome: Für Beeinträchtigungen der sozialen Kommunikation und Interaktion sowie restriktive, repetitive Verhaltensweisen besteht keine allgemein empfohlene Pharmakotherapie. Medikamente ersetzen keine individuell angepassten psychosozialen und entwicklungsfördernden Interventionen [LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen

• Vorrang nichtmedikamentöser Maßnahmen: Autismusspezifische Förderung, Unterstützung der Kommunikation, Anpassung des Umfelds und Einbeziehung der Bezugspersonen bilden die Behandlungsgrundlage [LL1, LL2].
• Vor einer Verordnung mögliche Auslöser abklären: Schmerzen, Obstipation (Verstopfung), Schlafprobleme, körperliche Erkrankungen, Reizüberlastung und Kommunikationsbarrieren können Verhaltensänderungen verursachen. Diese Faktoren gezielt behandeln beziehungsweise reduzieren [LL2].
• Schwere Irritabilität, Aggressivität oder Selbstverletzungen: Risperidon oder Aripiprazol können fachärztlich erwogen werden, wenn psychosoziale Maßnahmen unzureichend wirksam sind oder wegen der Schwere der Symptomatik zunächst nicht umgesetzt werden können. Behandlungsziel ist das konkret definierte Begleitsymptom [4, 5, LL2].
• Insomnie: Zunächst Schlafanamnese, Schlafprotokoll und verhaltensorientierte Maßnahmen. Bei anhaltender Beeinträchtigung kommt retardiertes Melatonin infrage [6, LL2].
• Komorbide Erkrankungen: Eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Störung mit Unaufmerksamkeit, übermäßiger Aktivität und impulsivem Verhalten) (ADHS), Depression (psychische Erkrankung mit anhaltender Niedergeschlagenheit und Interessenverlust), Angststörung (Erkrankung mit übermäßigen oder anhaltenden Ängsten), Zwangsstörung (Erkrankung mit aufdringlichen Zwangsgedanken oder wiederholten Zwangshandlungen) oder Epilepsie (Anfallsleiden) nach der jeweiligen störungsspezifischen Leitlinie behandeln. Antidepressiva und Antikonvulsiva nicht allein zur Behandlung autistischer Kernsymptome einsetzen [LL1, LL2, LL3].
• Bumetanid: Keine Empfehlung für die Routinebehandlung der Kernsymptome. Die großen Phase-III-Studien waren negativ; eine Anwendung bei ASS ist experimentell und sollte auf kontrollierte klinische Studien beschränkt bleiben [2, 3].

Beachte

• Zulassungsstatus in Deutschland und der Europäischen Union: Risperidon und Aripiprazol besitzen keine allgemeine Zulassung zur Behandlung von ASS oder ihrer Kernsymptome. Die Behandlung ASS-assoziierter Irritabilität erfolgt grundsätzlich als Off-Label-Use, sofern keine eigenständige zugelassene Indikation erfüllt ist. Die deutsche Risperidon-Zulassung zur kurzzeitigen Behandlung anhaltender Aggression bei Verhaltensstörung ab fünf Jahren und unterdurchschnittlicher intellektueller Funktion ist an spezifische Voraussetzungen und eine Behandlungsdauer bis zu sechs Wochen gebunden [FI1, FI2].
• Leitlinienstatus: Die deutsche S3-Leitlinie von 2021 war bis zum 23.03.2026 gültig und ist zum Recherchestand 29.09.2026 formal abgelaufen. Sie wird als bisherige deutsche Referenz unter Berücksichtigung neuerer Evidenz und ergänzender internationaler Empfehlungen verwendet [LL1, LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen für ASS-assoziierte Irritabilität betreffen Kinder und Jugendliche in den angegebenen Altersgruppen. Sie orientieren sich an den US-amerikanischen Zulassungsinformationen; daraus ergibt sich keine entsprechende deutsche Zulassung. Dosierung und Behandlungsdauer sind individuell fachärztlich festzulegen [FI1, FI2, FI5, FI6].

Atypische Antipsychotika bei schwerer Irritabilität, Aggressivität oder Selbstverletzungen

• Wirkweise: Risperidon antagonisiert vor allem Dopamin-D2- und Serotonin-5-HT2A-Rezeptoren. Aripiprazol wirkt unter anderem partiell agonistisch an D2- und 5-HT1A-Rezeptoren sowie antagonistisch an 5-HT2A-Rezeptoren [FI1, FI2].
• Indikationen: Ausgeprägte Irritabilität mit schweren Wutausbrüchen, Aggressivität oder Selbstverletzungen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Randomisierte Studien belegen eine kurzfristige Wirkung auf diese Verhaltenssymptome; daraus folgt kein Wirksamkeitsnachweis für die gesamte autistische Kernsymptomatik [4, 5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile. Besondere Vorsicht bei kardialen Risiken, Krampfanfällen und relevanten Arzneimittelinteraktionen; diese sind von absoluten Gegenanzeigen zu unterscheiden [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, gesteigerter Appetit, Sedierung und extrapyramidale Störungen (Störungen der Bewegungssteuerung). Risperidon kann insbesondere Hyperprolactinämie (erhöhter Prolactinspiegel im Blut) und orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) verursachen; Aripiprazol insbesondere Akathisie (quälende Bewegungsunruhe), Übelkeit und Impulskontrollstörungen (Schwierigkeiten, Handlungsimpulse zu kontrollieren). Selten sind ein malignes neuroleptisches Syndrom (seltene lebensbedrohliche Reaktion auf bestimmte Psychopharmaka mit Fieber und Muskelstarre) und tardive Dyskinesien (verzögert auftretende unwillkürliche Bewegungen) möglich [FI1, FI2].

Melatoninrezeptoragonisten bei Insomnie

• Wirkweise: Wirkung vor allem an MT1- und MT2-Rezeptoren zur Schlaf- und Rhythmusregulation [FI3].
• Indikationen: Anhaltende Insomnie; Verbesserung von Einschlaflatenz und Gesamtschlafzeit, keine Behandlung der autistischen Kernsymptome [6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Leberfunktionsstörungen und Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen, bei denen das Immunsystem körpereigenes Gewebe angreift) nicht empfohlen; bei Nierenfunktionsstörungen Vorsicht. Fluvoxamin und zusätzliche Hypnotika möglichst nicht kombinieren [FI3].
• Nebenwirkungen: Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit), morgendliche Müdigkeit, Erschöpfung, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Aggressivität und Stimmungsschwankungen [FI3].

Behandlungserfolg nach drei Monaten beurteilen; bei fehlendem klinisch relevantem Nutzen Absetzen erwägen. Fortbestehende Indikation mindestens halbjährlich überprüfen [FI3].

Schleifendiuretika: experimenteller Ansatz ohne Routineempfehlung

• Wirkweise: Schleifendiuretikum; die experimentelle neurologische Hypothese betrifft eine NKCC1-vermittelte Absenkung der intrazellulären Chloridkonzentration und Veränderung GABAerger Signalübertragung. Eine klinisch wirksame „Wiederherstellung der GABA-Glutamat-Balance“ bei ASS ist damit nicht nachgewiesen [1, 2].
• Indikationen: Keine etablierte Indikation bei ASS. Eine Erforschung möglicher Respondergruppen rechtfertigt derzeit keine Routineverordnung [2, 3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und hepatisches Koma (Bewusstlosigkeit infolge schweren Leberversagens); bei ausgeprägtem Elektrolyt- oder Volumenmangel (Mangel an gelösten Mineralsalzen oder an Flüssigkeit im Kreislauf) keine Gabe ohne vorherige Korrektur. Bei fortschreitender schwerer Nierenerkrankung mit Oligurie (stark verminderte Urinmenge) oder Anurie (fehlende oder nahezu fehlende Urinausscheidung) beziehungsweise deutlichem Harnstoffanstieg Behandlung beenden [FI4].
• Nebenwirkungen: Polyurie (übermäßig große Urinmenge), Durst, Mundtrockenheit, Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut), Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut), Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumspiegel im Blut), Hypocalcämie (zu niedriger Calciumspiegel im Blut), Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Nierenfunktionsverschlechterung. Ototoxizität (Schädigung des Innenohrs) ist möglich, insbesondere bei zusätzlichen Risikofaktoren oder ototoxischer Begleitmedikation [2, FI4].

Weitere Hinweise zur Evidenz von Bumetanid

• Ältere positive Studie: Zhang et al. untersuchten 83 Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren in einer randomisierten, offenen Studie mit unbehandelter Kontrollgruppe und verblindeter klinischer Bewertung. Es gab keine Placebobehandlung. Die beobachtete Symptomverbesserung und die Assoziation mit veränderten GABA/Glutamat-Verhältnissen sind deshalb kein belastbarer Beleg für eine allgemein wirksame Therapie [1].
• Negative Phase-III-Studien: SIGN 1 und SIGN 2 umfassten jeweils 211 Teilnehmer im Alter von sieben bis 17 beziehungsweise zwei bis sechs Jahren. Nach 26 Wochen bestand weder beim primären Endpunkt, der Childhood Autism Rating Scale 2, noch bei den wesentlichen sekundären Endpunkten ein signifikanter Unterschied gegenüber Placebo. Der Sponsor stellte daraufhin das Entwicklungsprogramm für diese Indikation ein [2].
• Neue explorative Auswertung von 2026: Eine nachträgliche Analyse derselben Phase-III-Daten mit dem Q-Finder-Algorithmus identifizierte mögliche Respondergruppen. Methodische Einordnung: Trotz studienübergreifender Kreuzvalidierung sind diese Ergebnisse hypothesengenerierend; sie ersetzen keine neue prospektive Bestätigungsstudie und begründen keine Routineempfehlung [3].

Therapiekontrolle

• Antipsychotika: Zielsymptom, Häufigkeit und Schwere vor Behandlungsbeginn dokumentieren. Wirkung und Nebenwirkungen nach drei bis vier Wochen prüfen; bei fehlendem klinisch relevantem Ansprechen bis zur sechsten Woche Behandlung beenden. Bei Nutzen regelmäßig die niedrigste wirksame Dosis und einen schrittweisen Absetzversuch prüfen [LL2, LL3].
• Sicherheitskontrollen: Unter Antipsychotika Gewicht, Body-Mass-Index, Blutdruck, Glucosestoffwechsel und Lipide kontrollieren; Bewegungsstörungen und Sedierung erfassen. Unter Risperidon zusätzlich prolactinassoziierte Symptome beachten und Prolactin indikationsbezogen bestimmen. Elektrokardiographie bei kardialem Risiko oder relevanter Begleitmedikation [FI1, FI2, FI5, FI6].
• Erwachsene: Auch im Erwachsenenalter keine routinemäßige Pharmakotherapie der Kernsymptome. Begleiterkrankungen und schwere Verhaltenssymptome gezielt behandeln; pädiatrische Dosierschemata nicht pauschal übertragen [LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Autismus-Spektrum-Störungen

• Akute Eigen- oder Fremdgefährdung: Schwere Selbstverletzungen oder Suizidalität (Selbsttötungsgedanken oder -absichten) erfordern eine unverzügliche psychiatrische Krisenbeurteilung [LL3].
• Plötzliche deutliche Verhaltensänderung: Körperliche Ursachen und neue psychische Erkrankungen aktiv abklären; nicht ungeprüft der ASS zuschreiben [LL2, LL3].
• Fieber, ausgeprägte Muskelrigidität (Muskelstarre) und Bewusstseinsveränderung unter Antipsychotika: Verdacht auf malignes neuroleptisches Syndrom; Medikament absetzen und sofortige notfallmedizinische Behandlung veranlassen [FI1, FI2].
• Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Palpitationen (spürbares Herzklopfen oder Herzstolpern) oder ausgeprägte Muskelschwäche unter Bumetanid: Unverzügliche Abklärung von Volumen- und Elektrolytstörungen einschließlich Nierenfunktion und Elektrokardiographie [FI4].

Abkürzungsverzeichnis

• ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.
• ASS: Autismus-Spektrum-Störungen.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CG: Clinical guideline; klinische Leitlinie.
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6.
• CYP3A4: Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4.
• D2: Dopaminrezeptor vom Typ D2.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• et al.: Et alii; und weitere Autoren.
• FI: Fachinformation.
• GABA: γ-Aminobuttersäure.
• 5-HT1A: 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor vom Typ 1A; Serotoninrezeptor 1A.
• 5-HT2A: 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor vom Typ 2A; Serotoninrezeptor 2A.
• LL: Leitlinie.
• MT1: Melatoninrezeptor vom Typ 1.
• MT2: Melatoninrezeptor vom Typ 2.
• NKCC1: Natrium-Kalium-Chlorid-Kotransporter 1.
• S3: Leitlinienklasse mit systematischer Evidenzaufbereitung und strukturierter Konsensfindung.
• SIGN 1 und SIGN 2: Bezeichnungen der beiden Phase-III-Studien zu Bumetanid bei ASS.
• US: United States; Vereinigte Staaten von Amerika.

Literatur

1. Zhang L et al.: Symptom improvement in children with autism spectrum disorder following bumetanide administration is associated with decreased GABA/glutamate ratios. Transl Psychiatry. 2020;10:9. doi: 10.1038/s41398-020-0692-2.
2. Fuentes J et al.: Bumetanide oral solution for the treatment of children and adolescents with autism spectrum disorder: Results from two randomized phase III studies. Autism Res. 2023;16(10):2021-2034. doi: 10.1002/aur.3005.
3. Rabiei H et al.: Treating autism with Bumetanide: Identification of responders using Q-Finder machine learning algorithm. Transl Psychiatry. 2026;16:66. doi: 10.1038/s41398-026-03848-3.
4. McCracken JT et al.: Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med. 2002;347(5):314-321. doi: 10.1056/NEJMoa013171.
5. Owen R et al.: Aripiprazole in the treatment of irritability in children and adolescents with autistic disorder. Pediatrics. 2009;124(6):1533-1540. doi: 10.1542/peds.2008-3782.
6. Gringras P et al.: Efficacy and safety of pediatric prolonged-release melatonin for insomnia in children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(11):948-957.e4. doi: 10.1016/j.jaac.2017.09.414.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Teil 2: Therapie. (AWMF-Registernummer: 028-047). Version 1.1, März 2021. Langfassung [LL1].
2. National Institute for Health and Care Excellence: Autism spectrum disorder in under 19s: support and management. Clinical guideline CG170. 2013; aktualisiert am 14. Juni 2021. Empfehlungen [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Autism spectrum disorder in adults: diagnosis and management. Clinical guideline CG142. 2012; aktualisiert am 14. Juni 2021. Empfehlungen [LL3]

Fachinformationen

1. RISPERDAL Lösung 1 mg/ml, Lösung zum Einnehmen. Deutsche Fachinformation, Stand Februar 2026. Fachinformation [FI1]
2. ABILIFY Tabletten. Deutsche Fachinformation, Stand Januar 2026. Fachinformation [FI2].
3. Slenyto 1 mg/5 mg Retardtabletten. Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, Stand November 2025. Fachinformation [FI3]
4. Bumetanide 0.2 mg/ml Oral Solution. British Summary of Product Characteristics, Stand 8. Oktober 2024. Produktinformation [FI4]
5. Risperidone oral solution. US Prescribing Information, insbesondere Abschnitt 2.3: Irritability associated with autistic disorder. DailyMed; abgerufen am 29.09.2026 [FI5]
6. Aripiprazole tablets. US Prescribing Information, insbesondere Abschnitt 2.4: Irritability associated with autistic disorder. DailyMed; abgerufen am 29.09.2026 [FI6]