Krankhafter Brustmilchausfluss (Galaktorrhoe) – Medikamentöse Therapie

Galaktorrhoe (krankhafter Milchfluss außerhalb der Stillzeit) kann mit oder ohne Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel) auftreten. Die Pharmakotherapie richtet sich nach der Ursache; im Folgenden wird die Behandlung einer behandlungsbedürftigen Hyperprolaktinämie dargestellt. Eine isolierte Galaktorrhoe bei normalem Prolaktinwert erfordert in der Regel keinen Dopaminagonisten [LL1, LL2].

Therapieziel

• Bei behandlungsbedürftiger Hyperprolaktinämie: Rückbildung der Galaktorrhoe, Normalisierung des Prolaktinspiegels, Wiederherstellung von Zyklus, Ovulation und Fertilität sowie Vermeidung von Folgen des Hypogonadismus (verminderte Funktion der Keimdrüsen). Bei Prolaktinom (prolaktinbildender Tumor der Hirnanhangsdrüse) zusätzlich Verkleinerung des Tumors und Schutz der Sehfunktion [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Ursachenbezogene Entscheidung: Vor Beginn der Therapie Schwangerschaft, Arzneimittel als Auslöser, primäre Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) und Nierenfunktion berücksichtigen; bei diskrepantem Laborbefund Makroprolaktin beziehungsweise bei großer sellärer Raumforderung den Hook-Effekt prüfen. Bei persistierender ungeklärter Hyperprolaktinämie die Hypophyse bildgebend abklären. Eine medikamentös induzierte Hyperprolaktinämie soll, soweit klinisch möglich, durch Dosisanpassung oder Wechsel des auslösenden Arzneimittels in Abstimmung mit dem behandelnden Facharzt behandelt werden. Dopaminagonisten bei antipsychotikainduzierter Hyperprolaktinämie wegen möglicher Verschlechterung der psychiatrischen Erkrankung nur nach gemeinsamer fachärztlicher Abwägung [LL1, LL2].
• Indikation: Dopaminagonisten bei symptomatischem Prolaktinom, behandlungsbedürftiger idiopathischer Hyperprolaktinämie, Zyklusstörung (Störung des Menstruationszyklus), Hypogonadismus, Infertilität (Unfruchtbarkeit) oder belastender Galaktorrhoe. Ein asymptomatisches Mikroprolaktinom (kleines Prolaktinom) kann unter geeigneter Verlaufskontrolle unbehandelt bleiben [LL1, LL2].
• Erstwahl: Cabergolin in der niedrigsten wirksamen Dosierung; es normalisiert Prolaktin häufiger und verkleinert Prolaktinome wirksamer als Bromocriptin. Bromocriptin oder Quinagolid kommen bei Unverträglichkeit, Gegenanzeigen oder individueller Indikation infrage [1, LL1, LL2].
• Kontrollen: Prolaktin während der Dosistitration etwa monatlich kontrollieren; Symptome, Zyklus und Nebenwirkungen erfassen. Bei Prolaktinom Verlauf der Hypophyse mittels Magnetresonanztomographie nach Größe, Ansprechen und Sehfunktion planen. Vor längerfristiger Cabergolintherapie Echokardiographie; die deutsche Fachinformation verlangt eine erste Kontrolle nach 3 bis 6 Monaten und danach mindestens alle 6 bis 12 Monate. Internationale Empfehlungen sind bei niedriger Dosis teils weniger engmaschig; bei Verordnung die aktuelle produktbezogene Vorgabe beachten [LL1, LL3, FI1].
• Kinderwunsch und Schwangerschaft: Die Ovulation kann schon vor der ersten Menstruation zurückkehren. Bei Schwangerschaftsnachweis wird ein Dopaminagonist bei den meisten Patienten mit Mikroprolaktinom abgesetzt; bei großem, invasivem oder chiasmanahem Makroprolaktinom (großes Prolaktinom) individualisierte Fortführung und engmaschige Überwachung. Die deutsche Cabergolin-Fachinformation empfiehlt vorsorglich ein Absetzen einen Monat vor geplanter Empfängnis; diese Abweichung von einer erst nach Schwangerschaftsnachweis beendeten Therapie bei präkonzeptioneller Planung besprechen. Prolaktinmessungen sind in der Schwangerschaft zur Beurteilung eines Prolaktinoms nicht geeignet [LL1, LL2, LL4, FI1].
• Unverträglichkeit oder Resistenz: Dosis und Adhärenz überprüfen, nach Bromocriptin auf Cabergolin wechseln und bei ausgewählten Prolaktinomen eine transsphenoidale Operation (Operation durch die Nase zur Hirnanhangsdrüse) in einem erfahrenen Zentrum besprechen [LL1, LL2].

Hyperprolaktinämie: Dopaminagonisten

Ergotabgeleitete Dopaminagonisten

• Wirkweise: Stimulation von Dopamin-D2-Rezeptoren der laktotrophen Hypophysenzellen; Senkung der Prolaktinsekretion und bei Prolaktinomen häufig Tumorverkleinerung [LL1, LL2].
• Indikationen: Symptomatische Hyperprolaktinämie und Prolaktinom nach ursachenbezogener Abklärung; Cabergolin bevorzugt [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit; bei Cabergolin unter anderem schwere Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion), fibrotische Erkrankungen in der Vorgeschichte und vorbestehende echokardiographisch nachgewiesene Herzklappenerkrankung (Schädigung einer Herzklappe) bei Langzeittherapie. Weitere wirkstoffspezifische Gegenanzeigen und Vorsicht bei schweren psychiatrischen oder kardiovaskulären Erkrankungen gemäß Fachinformation [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und Müdigkeit; seltener Impulskontrollstörungen (Störungen der Kontrolle von Handlungsimpulsen) und psychische Veränderungen. Fibrosen (krankhafte Bindegewebsvermehrungen) und Herzklappenveränderungen sind insbesondere unter längerer Exposition gegenüber ergotabgeleiteten Dopaminagonisten zu beachten; bei den für Hyperprolaktinämie üblichen Cabergolindosen ist das Risiko klinisch bedeutsamer Valvulopathien (Herzklappenerkrankungen) gering, aber nicht ausgeschlossen [2, LL1, LL3, FI1, FI2].

Nicht ergotabgeleiteter Dopaminagonist

• Wirkweise: Selektive Stimulation von Dopamin-D2-Rezeptoren und Hemmung der Prolaktinsekretion [FI3].
• Indikationen: Behandlungsbedürftige Hyperprolaktinämie, insbesondere als Alternative bei fehlender Verträglichkeit ergotabgeleiteter Präparate [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und weitere wirkstoffspezifische Gegenanzeigen gemäß aktueller Fachinformation; vor allem Leber- und Nierenfunktion sowie psychiatrische Vorgeschichte berücksichtigen [FI3].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit und orthostatische Hypotonie; selten psychiatrische Symptome und Impulskontrollstörungen [FI3].

Weitere prolaktinsenkende Wirkstoffe

Ergotabgeleiteter Prolaktinhemmer mit serotonergen und dopaminergen Wirkungen

• Wirkweise: Prolaktinhemmung durch serotoninantagonistische und peripher dopaminerge Wirkungen [FI4].
• Indikationen: Prolaktinbedingte Galaktorrhoe und weitere zugelassene prolaktinbedingte Störungen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [FI4].
• Kontraindikationen: Insbesondere Überempfindlichkeit gegen Ergotalkaloide, Schwangerschaft und Stillzeit sowie erhebliche Nieren-, Leber-, kardiovaskuläre und psychische Erkrankungen gemäß produktspezifischer Fachinformation [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, orthostatische Hypotonie und psychische Veränderungen; fibrotische Komplikationen bei längerer Exposition beachten [FI4].

Lisurid aus älteren Therapieschemata wird mangels einer für diese Fassung verifizierten aktuellen deutschen Fachinformation und wegen fehlender Stellung als heutige Standardoption nicht als Dosierungsempfehlung fortgeführt [LL1].

Beachte

• Bromocriptin-Warnhinweis von 2014: Die Einschränkungen betreffen die medikamentöse Hemmung der physiologischen Laktation nach der Geburt, nicht die Therapie einer Hyperprolaktinämie oder eines Prolaktinoms. Die EMA-Angabe „bis 2,5 mg“ betrifft die Wirkstärke des dafür verwendeten Präparats beziehungsweise die Einzeldosis, nicht eine allgemeine maximale Tagesdosis. Laktationshemmung nur bei medizinischer Indikation, nicht routinemäßig wegen Brustschmerz oder Schwellung; Blutdruck und Warnsymptome beachten [FI2, SI1].
• Red Flags (Warnzeichen) bei Galaktorrhoe und Hyperprolaktinämie: Rasch zunehmende Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle (Ausfälle in Teilen des Sichtfeldes) oder Visusminderung (Sehverschlechterung), Doppelbilder (doppeltes Sehen) sowie plötzlich einsetzender starker Kopfschmerz mit Erbrechen oder Bewusstseinsstörung (Beeinträchtigung des Bewusstseins) erfordern umgehende Abklärung eines raumfordernden Hypophysenprozesses beziehungsweise einer Hypophysenapoplexie (plötzliche Einblutung oder Durchblutungsstörung der Hirnanhangsdrüse). Einseitiges spontanes blutiges oder seröses Mamillensekret (Flüssigkeitsaustritt aus der Brustwarze) sowie ein tastbarer Brustbefund erfordern gezielte Mammadiagnostik [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• D2: Dopaminrezeptor vom Typ 2.
• doi: Digital Object Identifier (dauerhafter digitaler Identifikator einer Veröffentlichung).
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur.
• ESE: European Society of Endocrinology (Europäische Gesellschaft für Endokrinologie).
• et al.: und andere Autoren.
• FI: Fachinformation; FI1 bis FI4 kennzeichnen die entsprechenden Einträge.
• LL: Leitlinie oder Konsensuspapier; LL1 bis LL5 kennzeichnen die entsprechenden Einträge.
• mg: Milligramm.
• SI: Sicherheitsmitteilung; SI1 kennzeichnet den entsprechenden Eintrag.
• µg: Mikrogramm.

Literatur

1. Webster J, Piscitelli G, Polli A, Ferrari CI, Ismail I, Scanlon MF: A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemic amenorrhea. N Engl J Med. 1994;331:904-909. doi: 10.1056/NEJM199410063311403
2. Stiles CE, Tetteh-Wayoe ET, Bestwick JP, Steeds RP, Drake WM: A Meta-Analysis of the Prevalence of Cardiac Valvulopathy in Patients With Hyperprolactinemia Treated With Cabergoline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:523-538. doi: 10.1210/jc.2018-01071

Leitlinien und Konsensuspapiere

1. Petersenn S, Fleseriu M, Casanueva FF et al.: Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol. 2023;19:722-740. doi: 10.1038/s41574-023-00886-5
2. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR et al.: Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:273-288. doi: 10.1210/jc.2010-1692
3. Steeds RP, Stiles CE, Sharma V, Chambers J, Lloyd G, Drake WM: Echocardiography and monitoring patients receiving dopamine agonist therapy for hyperprolactinaemia: a joint position statement of the British Society of Echocardiography, the British Heart Valve Society and the Society for Endocrinology. Clin Endocrinol (Oxf). 2019;90:662-669. doi: 10.1111/cen.13940
4. Luger A, Broersen LHA, Biermasz NR et al.: ESE Clinical Practice Guideline on functioning and nonfunctioning pituitary adenomas in pregnancy. Eur J Endocrinol. 2021;185:G1-G33. doi: 10.1530/EJE-21-0462
5. Cozzi R et al.: Italian Guidelines for the Management of Prolactinomas. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2023;23:1459-1479. doi: 10.2174/1871530323666230511104045

Fachinformationen

1. Pfizer Pharma GmbH: Dostinex 0,5 mg Tabletten (Cabergolin). Fachinformation, Stand März 2024. Fachinformation
2. Pravidel 2,5 mg Tabletten (Bromocriptin). Fachinformation. Fachinformation
3. Ferring Arzneimittel GmbH: NORPROLAC 25/50 µg, 75 µg und 150 µg Tabletten (Quinagolid). Fachinformation. Fachinformation
4. Teofarma S.r.l.: Liserdol 4 mg Filmtabletten (Metergolin). Fachinformation, Stand Mai 2020. Fachinformation

Sicherheitsmitteilungen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Rote-Hand-Brief zu bromocriptinhaltigen Arzneimitteln zur Hemmung der Milchbildung. Dezember 2014. Sicherheitsmitteilung