Gebärmutterentzündung (Endometritis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Rasche Ausheilung der Infektion, Verhinderung einer Ausbreitung auf Myometrium (Muskelschicht der Gebärmutter), Adnexe (Eileiter und Eierstöcke) und Peritoneum (Bauchfell) sowie Vermeidung von Abszessen (Eiteransammlungen), Sepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion) und reproduktiven Spätfolgen. Eine Endometritis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut) kann bereits Teil einer entzündlichen Erkrankung des kleinen Beckens (pelvic inflammatory disease, PID) sein; eine anatomische Begrenzung auf die Zona functionalis (oberflächliche Schicht der Gebärmutterschleimhaut) lässt sich klinisch nicht zuverlässig voraussetzen. [LL1]

Therapieempfehlungen

• Akute nichtpuerperale Endometritis beziehungsweise Verdacht auf PID: Nach Schwangerschaftsausschluss, klinischer Untersuchung und Abnahme geeigneter Proben unverzüglich empirisch gegen Gonokokken, Chlamydien und Anaerobier behandeln; ein ausstehender Erregernachweis darf den Beginn nicht verzögern. Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung und gesicherter Verlaufskontrolle eignet sich das ambulante Kombinationsschema aus Ceftriaxon, Doxycyclin und Metronidazol für 14 Tage. Eine alleinige Gabe von Amoxicillin, Cefuroxim, Ceftazidim oder Metronidazol ist hierfür kein geeignetes Standardschema. [LL1]
• Stationäre Behandlung: Bei Schwangerschaft, Tuboovarialabszess (Eiteransammlung an Eileiter und Eierstock), schwerer Erkrankung, Erbrechen, oraler Temperatur > 38,5 °C, fehlender oraler Therapiefähigkeit, möglicher chirurgischer Notfalldiagnose oder ausbleibendem Ansprechen. Intravenös beispielsweise Ceftriaxon plus Doxycyclin plus Metronidazol; nach klinischer Besserung in der Regel nach 24 bis 48 Stunden auf Doxycyclin plus Metronidazol oral umstellen und insgesamt 14 Tage behandeln. Die Fiebergrenze von 38 °C allein entscheidet nicht über eine stationäre Aufnahme. [LL1]
• Postpartale Endometritis: In der Regel stationär und intravenös mit Clindamycin plus Gentamicin behandeln; die Behandlung bis mindestens 24 bis 48 Stunden nach vollständiger klinischer Besserung fortführen. Bei unkompliziertem Verlauf ist nach erfolgreicher intravenöser Therapie keine routinemäßige orale Anschlussantibiose belegt. Bei vermuteter Enterokokkenbeteiligung oder fehlender Besserung Erregerspektrum, Antibiotikaregime und Infektionsherd erneut prüfen; gegebenenfalls Ampicillin ergänzen. [1, LL2]
• Postabortive oder postinterventionelle Endometritis: Bei schwerer Infektion unverzüglich stationär intravenös breit wirksam behandeln und verbliebene Schwangerschaftsreste beziehungsweise einen anderen Infektionsherd zeitnah beseitigen. Bei infiziertem Restgewebe ist die Uterusevakuation (Entfernung von Gewebe aus der Gebärmutter) dringlich; Antibiotika ersetzen die Herdsanierung (Beseitigung des Infektionsherds) nicht. Auswahl und Dauer der Antibiotika richten sich nach Schweregrad, mikrobiologischen Befunden und klinischem Verlauf. [LL3]
• Begleitmaßnahmen und Kontrolle: Analgesie (Schmerzbehandlung) und Antipyrese (Fiebersenkung) nach Bedarf, Flüssigkeits- und Kreislaufmanagement sowie engmaschige klinische Reevaluation. Bei PID sollte innerhalb von 72 Stunden eine eindeutige Besserung eintreten; sonst stationäre Abklärung, Prüfung von Resistenz, Abszess und anderer Diagnose. Bei sexuell übertragener Genese Partnerdiagnostik und -behandlung veranlassen. Eine intrauterine Kontrazeption (Verhütung mit einer Spirale) muss unter wirksamer PID-Therapie nicht routinemäßig sofort entfernt werden; bei fehlender Besserung nach 48 bis 72 Stunden Entfernung erwägen. [LL1]

Red Flags

• Hypotonie (niedriger Blutdruck), Tachykardie (Herzrasen), Tachypnoe (beschleunigte Atmung), Bewusstseinsveränderung, peritoneale Reizung (Reizung des Bauchfells) oder rasch zunehmende Schmerzen: sofortige stationäre Notfallbeurteilung mit Sepsistherapie und Prüfung einer dringlichen Herdsanierung. [LL3]
• Persistierendes Fieber oder fehlende Besserung trotz adäquater Antibiotikatherapie: Abszess, infizierte Gewebereste, septische Beckenthrombophlebitis (infektionsbedingte Venenentzündung mit Blutgerinnsel im Becken) und alternative Infektionsquellen prüfen. [LL1, LL2]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotika: nichtpuerperale Endometritis mit Verdacht auf PID, ambulantes Kombinationsschema

• Wirkweise: Ceftriaxon hemmt die bakterielle Zellwandsynthese; Doxycyclin hemmt die bakterielle Proteinsynthese; Metronidazol schädigt nach Aktivierung in anaeroben Keimen die DNA.
• Indikationen: Empirische Kombination bei leichter bis mittelschwerer PID einschließlich akuter Endometritis; Ceftriaxon deckt insbesondere Gonokokken, Doxycyclin Chlamydien und Metronidazol Anaerobier ab. [LL1]
• Kontraindikationen: Relevante Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff; Doxycyclin in der Schwangerschaft grundsätzlich vermeiden. Bei Schwangerschaft oder schwerer Erkrankung stationär ein anderes, individuell geeignetes Schema wählen. [LL1, FI1]
• Nebenwirkungen: Cephalosporine: Allergien und Diarrhö (Durchfall); Doxycyclin: Übelkeit, Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) und Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit); Metronidazol: Übelkeit, metallischer Geschmack und bei längerer Exposition neurologische Nebenwirkungen. [FI1, FI2, FI3]

Antibiotika: stationäres Schema bei PID

• Wirkweise: Zellwandsynthesehemmung durch Ceftriaxon, Proteinsynthesehemmung durch Doxycyclin und Schädigung der DNA anaerober Erreger durch Metronidazol.
• Indikationen: Stationär behandlungsbedürftige PID einschließlich Endometritis ohne postpartalen Kontext. [LL1]
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; bei Schwangerschaft Doxycyclin vermeiden und das Antibiotikaregime fachärztlich anpassen. [LL1, FI1]
• Nebenwirkungen: Allergische und gastrointestinale Reaktionen, Doxycyclin-assoziierte Ösophagitis und Photosensibilität sowie unter Metronidazol Geschmacksstörungen oder selten Neuropathie (Nervenschädigung). [FI1, FI2, FI3]

Antibiotika: postpartale Endometritis

• Wirkweise: Clindamycin hemmt die Proteinsynthese und wirkt gegen viele Anaerobier und grampositive Erreger; Gentamicin hemmt die Proteinsynthese gramnegativer Aerobier bakterizid; Ampicillin hemmt die Zellwandsynthese. [FI4, FI5, FI6]
• Indikationen: Clindamycin plus Gentamicin bei postpartaler Endometritis; Ampicillin nur bei begründeter Erweiterung, insbesondere bei Enterokokkenverdacht. [1, LL2]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Gentamicin bei relevanter Nierenfunktionsstörung nur mit besonders sorgfältiger Dosis- und Spiegelsteuerung, Ampicillin bei schwerer Penicillinallergie vermeiden. [FI4, FI5, FI6]
• Nebenwirkungen: Clindamycin: Diarrhö und Clostridioides-difficile-Infektion (Darminfektion durch Clostridioides difficile); Gentamicin: Nephro- und Ototoxizität (Schädigung der Nieren und des Gehörs); Ampicillin: allergische Reaktionen und Diarrhö. [FI4, FI5, FI6]

Nichtopioide Analgetika und Antipyretika: unterstützende Therapie bei Erwachsenen

• Wirkweise: Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch; Ibuprofen wirkt zusätzlich antiphlogistisch durch Cyclooxygenasehemmung; Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch.
• Indikationen: Ergänzende Symptomkontrolle bei Schmerzen oder Fieber; die antimikrobielle Behandlung und gegebenenfalls Herdsanierung dürfen dadurch nicht verzögert werden.
• Kontraindikationen: Paracetamol bei schwerer Leberfunktionsstörung; Ibuprofen insbesondere bei aktivem Ulkus (Geschwür) oder gastrointestinaler Blutung, schwerer Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) und im dritten Schwangerschaftstrimenon; Metamizol bei früherer Pyrazolon-assoziierter Agranulozytose oder relevanter Knochenmarkstörung. [FI7, FI8, FI9, 2]
• Nebenwirkungen: Paracetamol kann bei Überdosierung schwere Leberschäden verursachen; Ibuprofen kann gastrointestinale Blutung, Nierenschädigung und Flüssigkeitsretention auslösen; Metamizol kann Hypotonie und eine dosisunabhängige Agranulozytose verursachen. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder Schleimhautläsionen unter Metamizol sofort absetzen und Differenzialblutbild veranlassen; eine gleichzeitige Antibiose kann Warnzeichen verschleiern. [FI7, FI8, FI9, 2]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• PID: pelvic inflammatory disease; entzündliche Erkrankung des kleinen Beckens
• i.m.: intramuskulär; in einen Muskel
• i.v.: intravenös; in eine Vene
• p.o.: per os; durch den Mund
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• FI: Fachinformation
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• g: Gramm
• kg: Kilogramm
• °C: Grad Celsius
• z. B.: zum Beispiel
• ggf.: gegebenenfalls
• et al.: und andere
• doi: Digital Object Identifier
• EMA: European Medicines Agency

Literatur

1. Mackeen AD et al.: Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD001067. doi:10.1002/14651858.CD001067.pub3 [1]
2. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products: Measures to minimise serious outcomes of known risk of agranulocytosis. EMA/407900/2024, September 2024. Sicherheitsbewertung [2]

Leitlinien

1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, Pelvic Inflammatory Disease, 2021. Leitlinientext [LL1]
2. World Health Organization: WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. Genf, September 2015. Leitlinie [LL2]
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Best practice in abortion care. April 2022. Volltext [LL3]

Fachinformationen

1. Doxy-M-ratiopharm 100 mg/200 mg Tabletten. Fachinformation. [FI1]
2. Arilin 500 mg Filmtabletten. Fachinformation. [FI2]
3. Ceftriaxon Viatris 1 g Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Fachinformation. [FI3]
4. Clindamycin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation. [FI4]
5. Gentamicin-ratiopharm SF. Fachinformation. [FI5]
6. Ampicillin-ratiopharm 1,0 g. Fachinformation. [FI6]
7. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation. [FI7]
8. Ibu-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation. [FI8]
9. Metamizol AbZ 500 mg Tabletten. Fachinformation. [FI9]