Brustkrebs (Mammakarzinom) – Strahlentherapie

Die Strahlentherapie (Bestrahlung) ist ein zentraler Bestandteil der kurativen (heilenden) und palliativen (lindernden) Therapie des Mammakarzinoms (Brustkrebs). Sie reduziert nach brusterhaltender Operation (BET; Operation mit Erhalt der Brust) das ipsilaterale In-Brust-Rezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten in derselben Brust) und senkt in definierten Hochrisikokonstellationen nach Mastektomie (Brustentfernung) das lokoregionäre Rezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten im Brust- und Lymphabflussgebiet) sowie die brustkrebsspezifische Mortalität (Sterblichkeit durch Brustkrebs) [L1; LL1, LL2, LL3]. Die moderne Indikationsstellung (Festlegung, wann eine Behandlung sinnvoll ist) erfolgt risikoadaptiert (an das individuelle Risiko angepasst) unter Berücksichtigung von Operationsverfahren, Resektionsstatus (Status der vollständigen Tumorentfernung), Tumorbiologie (biologische Eigenschaften des Tumors), Alter, Nodalstatus (Lymphknotenstatus), neoadjuvantem Ansprechen (Ansprechen auf eine Behandlung vor der Operation), geplanter Systemtherapie (medikamentöse Krebsbehandlung im ganzen Körper) und Normalgewebsrisiken (Risiken für gesundes Gewebe).

Therapeutischer Standard ist heute in den meisten adjuvanten (ergänzenden) Situationen die moderate Hypofraktionierung (Bestrahlung mit weniger Sitzungen und höherer Einzeldosis) mit 15-16 Fraktionen (Bestrahlungssitzungen). Konventionelle Fraktionierung (herkömmliches Bestrahlungsschema) bleibt eine Option bei besonderen anatomischen, rekonstruktiven (wiederaufbauenden) oder dosimetrischen (die Strahlendosis betreffenden) Konstellationen. Ultra-Hypofraktionierung (sehr kurzzeitige Bestrahlung mit wenigen Sitzungen) ist bei alleiniger Bestrahlung der Brust oder Thoraxwand (Brustwand) eine etablierte Option; am regionalen Lymphabfluss (Lymphabflusswege) ist sie trotz aktueller positiver Daten weiterhin selektiv und leitlinienabhängig zu bewerten [L14, L25; LL1, LL2, LL3].

Nach brusterhaltender Operation (BET)

Ganzbrustbestrahlung (Bestrahlung der gesamten Brust)

• Nach BET des invasiven Mammakarzinoms (in das umliegende Gewebe eingewachsener Brustkrebs) ist die postoperative Ganzbrustbestrahlung weiterhin Standard, sofern nicht in einer klar definierten Niedrigrisikokonstellation ein Verzicht begründet werden kann [L6, L7, L9; LL1, LL2].
• Die bevorzugte Standardfraktionierung ist die moderate Hypofraktionierung, typischerweise 40 Gy (Gray; Einheit der Strahlendosis) in 15 Fraktionen oder ein biologisch äquivalentes (biologisch gleichwertiges) 15-16-Fraktionen-Schema. Die konventionelle Fraktionierung mit 50,0-50,4 Gy in 25-28 Fraktionen wird nur noch selektiv eingesetzt [LL1, LL2, LL3].
• Die Ultra-Hypofraktionierung mit 26 Gy in 5 Fraktionen über eine Woche ist bei ausgewählten Patientinnen nach aktueller FAST-Forward-Evidenz eine valide Alternative zur 3-wöchigen moderaten Hypofraktionierung für Brust oder Thoraxwand; bei geplanter regionaler Lymphabflussbestrahlung bleibt die Indikation restriktiver [L14, L25; LL1, LL2].

Boost-Bestrahlung (zusätzliche Dosisaufsättigung) des Tumorbettes (Bereich, in dem der Tumor entfernt wurde)

• Die Boost-Bestrahlung wird nicht pauschal für alle Patientinnen, sondern risikoadaptiert empfohlen, insbesondere bei jüngerem Alter, hohem Grading (Tumorgrad), knappen Resektionsrändern (Schnitträndern), ausgedehnter intraduktaler Komponente (Tumoranteil in Milchgängen), triple-negativer Tumorbiologie (Tumor ohne Hormonrezeptoren und ohne HER2), human epidermal growth factor receptor 2 (HER2; Wachstumsrezeptor)-positiver Tumorbiologie oder weiteren Faktoren mit erhöhtem Lokalrezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten am ursprünglichen Ort) [L2; LL1, LL2].
• Übliche Konzepte sind ein sequenzieller Boost (nacheinander durchgeführte Zusatzdosis) von 10-16 Gy oder ein simultan integrierter Boost (gleichzeitig eingeplante Zusatzdosis) im Rahmen moderner dreidimensionaler oder intensitätsmodulierter Planung (präzise computergestützte Bestrahlungsplanung) [LL1, LL2].
• Der Nutzen besteht primär in der Reduktion lokaler Rezidive; dem stehen ein erhöhtes Risiko für Fibrose (narbige Gewebeverhärtung), Induration (Verhärtung) und kosmetische Einschränkungen gegenüber [L2].

Teilbrustbestrahlung (Bestrahlung eines Teils der Brust) und akzelerierte Teilbrustbestrahlung (beschleunigte Teilbrustbestrahlung)

• Die Teilbrustbestrahlung bzw. Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI; beschleunigte Teilbrustbestrahlung) ist bei streng selektionierten Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko eine Option, insbesondere bei Alter über 50 Jahre, kleinem unifokalem Tumor (einzelner Tumorherd), R0-Resektion (vollständige Tumorentfernung ohne Tumor am Schnittrand), pathologisch nodal negativem Status (pN0; kein tumorbefallener Lymphknoten in der Gewebeuntersuchung), günstiger Biologie und fehlender Lymphgefäßinvasion (Einbruch von Tumorzellen in Lymphgefäße) [L3, L8; LL1, LL3].
• Als Verfahren kommen interstitielle Multikatheter-Brachytherapie (Bestrahlung über mehrere kleine Strahlenquellen im Gewebe), perkutane Teilbrustbestrahlung (Bestrahlung durch die Haut von außen) und ausgewählte intraoperative Verfahren (während der Operation durchgeführte Verfahren) infrage. Die beste randomisierte Langzeitevidenz (langfristige Studiendaten aus zufallszugeteilten Studien) besteht für die Multikatheter-Brachytherapie und die perkutane Teilbrustbestrahlung in geeigneten Niedrigrisikokollektiven (Patientinnengruppen mit niedrigem Risiko) [L3, L8].
• Nach Verzicht auf eine Sentinellymphonodektomie (SLNE; Entfernung des Wächterlymphknotens) ist die Teilbrustbestrahlung besonders kritisch zu prüfen, da viele APBI-Kriterien ein gesichertes pN0-Stadium voraussetzen [L17, L18; LL4]. In dieser Situation bleibt die Ganzbrustbestrahlung zunächst der robustere Standard [L17, L18; LL1, LL2, LL4].

Verzicht auf adjuvante Radiotherapie (Strahlentherapie) nach BET

• Bei älteren Patientinnen mit niedrigem Lokalrezidivrisiko, hormonrezeptorpositivem (Tumor mit Hormonbindungsstellen), HER2-negativem (ohne HER2-Nachweis), kleinem, nodal negativem Tumor und gesicherter endokriner Therapie (Hormontherapie) kann der Verzicht auf die Radiotherapie nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung diskutiert werden [L6, L7, L9; LL1, LL2].
• Die randomisierten Daten zeigen konsistent eine höhere Lokalrezidivrate ohne Radiotherapie, aber in ausgewählten Niedrigrisikokollektiven keine relevante Verschlechterung des Gesamtüberlebens (Überleben unabhängig von der Todesursache) [L6, L7, L9].
• Der Scottish Breast Conservation Trial bestätigt, dass der Rezidivschutz durch postoperative Radiotherapie vor allem in den ersten 10 Jahren nachweisbar ist; in der 30-Jahres-Analyse zeigte sich kein anhaltender Gesamtüberlebensvorteil [L6].

Duktales Carcinoma in situ (DCIS) (Brustkrebsvorstufe in den Milchgängen)

• Nach brusterhaltender Operation eines DCIS reduziert die Ganzbrustbestrahlung die Rate ipsilateraler invasiver und nicht-invasiver Rezidive, ohne dass regelhaft ein Gesamtüberlebensvorteil erwartet wird [L24; LL1].
• Bei nicht-niedrigem Risiko kann eine Boost-Bestrahlung nach Ganzbrustbestrahlung die Lokalrezidivrate weiter senken, erhöht jedoch die Rate relevanter Brusttoxizität (Nebenwirkungen an der Brust); die Indikation sollte deshalb risikoadaptiert erfolgen [L24; LL1].
• Bei sehr niedrigem Risiko, höherem Alter, weiter R0-Resektion und günstiger Biologie kann ein Verzicht auf die Radiotherapie nach strukturierter Aufklärung diskutiert werden [LL1].

Nach Ablatio mammae (operative Brustentfernung) bzw. Mastektomie (Entfernung des gesamten Brustdrüsengewebes)

Gesicherte Indikationen der Postmastektomie-Radiotherapie (PMRT) (Bestrahlung nach Brustentfernung)

• Postmastektomie-Radiotherapie (PMRT) ist klar indiziert bei pT4-Tumoren (Tumorstadium mit Ausdehnung an Brustwand oder Haut), inflammatorischem Mammakarzinom (entzündlich erscheinender Brustkrebs), R1/R2-Resektion (Tumorrest am Schnittrand bzw. sichtbarer Tumorrest) ohne Möglichkeit einer Nachresektion (erneute Operation zur vollständigen Entfernung), vier oder mehr befallenen axillären Lymphknoten (Lymphknoten in der Achselhöhle) sowie klinisch (durch Untersuchung oder Bildgebung) oder pathologisch (in der Gewebeuntersuchung) ausgedehntem Lymphknotenbefall [L1; LL1, LL2].
• Bei pT3 pN0 (großer Tumor ohne Lymphknotenbefall in der Gewebeuntersuchung) ist die Indikation abhängig von Risikofaktoren wie Alter, Grading, Lymphgefäßinvasion, Tumorbiologie, Resektionsrand und systemischer Therapiesituation [LL1, LL2].
• Die Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG; internationale Brustkrebs-Studiengruppe)-Metaanalyse (zusammenfassende Auswertung mehrerer Studien) zeigte für ältere Studienkollektive nach Mastektomie und Axillachirurgie (Operation in der Achselhöhle) eine Reduktion von 10-Jahres-Rezidiven und 20-Jahres-Brustkrebsmortalität durch PMRT, auch bei 1-3 positiven Lymphknoten [L1].

Intermediäres Risiko (mittleres Risiko) und SUPREMO-Daten

• Bei pT1-2 pN1a (kleiner bis mittelgroßer Tumor mit begrenztem Lymphknotenbefall) mit 1-3 positiven axillären Lymphknoten ist die PMRT heute nicht automatisch, sondern risikoadaptiert zu empfehlen [L15; LL1, LL2].
• Die SUPREMO-Studie zeigte bei überwiegend intermediärem Risiko keinen Vorteil im 10-Jahres-Gesamtüberleben durch alleinige Thoraxwandbestrahlung (Bestrahlung der Brustwand), aber eine kleine absolute Reduktion von Thoraxwandrezidiven [L15].
• Ein Verzicht auf PMRT kann insbesondere bei Patientinnen über 50 Jahre mit pT1-2, 1-2 positiven Lymphknoten, erfolgter Axilladissektion (Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle), hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem Tumor, G1-2, L0 (keine Lymphgefäßinvasion) und nicht zentralem oder medialem Tumorsitz vertretbar sein [L15; LL2].
• Die Übertragbarkeit der SUPREMO-Daten auf Patientinnen ohne Axilladissektion oder mit geplanter regionaler Lymphabflussbestrahlung ist begrenzt, da in SUPREMO nur ein kleiner Anteil eine zusätzliche Lymphabflussbestrahlung erhielt [L15].

Fraktionierung nach Mastektomie

• Die moderate Hypofraktionierung der Thoraxwand ist in der adjuvanten Situation etabliert und auch nach Rekonstruktion (Wiederaufbau) grundsätzlich möglich, sofern Dosisverteilung (Verteilung der Strahlendosis) und Organrisiken (Risiken für Organe) akzeptabel sind [L12, L20, L21; LL1, LL2, LL3].
• Ultra-Hypofraktionierung der Thoraxwand kann in ausgewählten Fällen erwogen werden; bei Rekonstruktion, großem Zielvolumen (zu bestrahlender Bereich), zusätzlicher Lymphabflussbestrahlung oder ungünstiger Dosimetrie (Berechnung und Verteilung der Strahlendosis) ist weiterhin Zurückhaltung geboten [L14, L25; LL1, LL2].

Regionale Lymphabflussbestrahlung (Bestrahlung der regionalen Lymphabflusswege)

Indikationsstellung

• Die regionale Lymphabflussbestrahlung umfasst je nach Risikokonstellation axilläre Level (Achselhöhlenbereiche), infra- und supraklavikuläre Lymphabflusswege (Lymphabflusswege unter- und oberhalb des Schlüsselbeins) sowie gegebenenfalls die parasternalen Lymphknoten (Lymphknoten neben dem Brustbein) [LL1, LL2, LL3].
• Sie ist regelhaft indiziert bei klinischem oder pathologischem Befall regionaler Lymphknotenstationen (Lymphknotengruppen), vier oder mehr positiven axillären Lymphknoten, Level-III-Befall (Befall tiefer Achsel-Lymphknoten), persistierendem axillärem Tumorrest, fehlender Axilladissektion bei eindeutig klinisch positivem Nodalstatus sowie inflammatorischem Mammakarzinom [LL1, LL2].
• Bei 1-3 positiven Lymphknoten richtet sich die Entscheidung nach Tumorsitz, Tumorgröße, Hormonrezeptorstatus, HER2-Status, Grading, Alter, Lymphgefäßinvasion, Umfang der Axillachirurgie und geplanter Systemtherapie [L1, L15; LL1, LL2].

Moderate Hypofraktionierung am Lymphabfluss

• Die moderate Hypofraktionierung mit 40-43,5 Gy in 15-16 Fraktionen ist aktueller Standard für die regionale Lymphabflussbestrahlung [L10, L11, L12, L13; LL1, LL2, LL3].
• DBCG Skagen 1 zeigte eine Nichtunterlegenheit (statistische Nichtschlechterstellung) hinsichtlich Lymphödem (Lymphstauung), jedoch ein isoliertes Signal ungünstigerer mammakarzinomspezifischer Mortalität im 40-Gy-Arm; dieses Signal muss im Kontext der übrigen randomisierten Evidenz bewertet werden [L10].
• HypoG-01, die chinesische Phase-III-Studie (große vergleichende klinische Studie) zur postmastektomalen Hypofraktionierung und SAPHIRE stützen insgesamt die Gleichwertigkeit moderater Hypofraktionierung hinsichtlich lokoregionärer Kontrolle (Kontrolle im Brust- und Lymphabflussgebiet) und Toxizität (Nebenwirkungen) [L11, L12, L13].

Ultra-Hypofraktionierung am Lymphabfluss

• Die FAST-Forward-Nodal-Substudie (Unterstudie zum Lymphknoten-/Lymphabflussgebiet) zeigte nach fünf Jahren keine relevante Zunahme von Arm-/Handschwellung, Schulter-/Armsymptomen, Rippenfrakturen, ischämischer Herzerkrankung (Durchblutungsstörung des Herzens) oder symptomatischer Lungenfibrose (narbige Verhärtung der Lunge) bei 26 Gy in 5 Fraktionen gegenüber 40 Gy in 15 Fraktionen [L14, L25].
• Die Patientenzahl war begrenzt, der Mammaria-interna-Lymphabfluss (Lymphabfluss entlang der inneren Brustgefäße) war nicht eingeschlossen, und die Leitlinienimplementierung bleibt zurückhaltend. Daher ist die Ultra-Hypofraktionierung am Lymphabfluss weiterhin nicht allgemeiner Standard, sondern eine selektive Option nach interdisziplinärer Prüfung (fachübergreifender Bewertung) [L14, L25; LL1, LL2].

Strahlentherapie der parasternalen Lymphknoten

• Die elektive Bestrahlung (vorsorglich geplante Bestrahlung) der parasternalen Lymphknoten bzw. Internal Mammary Node Irradiation (IMNI; Bestrahlung der inneren Brustlymphknoten) ist risikoadaptiert zu indizieren, insbesondere bei medialem oder zentralem Tumorsitz, nodal positiver Erkrankung und erhöhtem systemischem Rezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung im Körper) [L5; LL1, LL2].
• Die randomisierte koreanische Studie zeigte in der Gesamtpopulation keinen signifikanten krankheitsfreien Überlebensvorteil (längere Zeit ohne Krankheitsrückfall) durch zusätzliche IMNI, aber ein mögliches Signal zugunsten von Patientinnen mit medial oder zentral gelegenem Tumor [L5].
• Bei linksseitigem Mammakarzinom sind moderne Techniken zur Herzschonung obligat zu prüfen, insbesondere Deep Inspiration Breath Hold (DIBH; Bestrahlung in tiefer Einatmung), optimierte tangentiale Felder, intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT; präzise Bestrahlung mit angepasster Strahlenintensität) oder Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT; rotierende intensitätsmodulierte Bestrahlung) [LL1, LL2, LL3].
• Bei relevanter kardialer Komorbidität (begleitender Herzerkrankung) oder gleichzeitiger HER2-gerichteter Antikörpertherapie (Antikörperbehandlung gegen HER2) ist die IMNI besonders streng nach Nutzen, Herzdosis (Strahlendosis am Herzen) und Alternativen abzuwägen [LL1, LL2].

Strahlentherapie nach Deeskalation (Verringerung des Behandlungsumfangs) der Axillachirurgie

• SOUND und INSEMA zeigen, dass bei ausgewählten Patientinnen mit niedrigem Risiko und klinisch sowie sonographisch (im Ultraschall) unauffälliger Axilla (Achselhöhle) auf die SLNE verzichtet werden kann [L17, L18; LL4].
• Das typische Kollektiv umfasst Patientinnen ab etwa 50 Jahren mit klinisch nodal negativem Status (cN0; keine Hinweise auf Lymphknotenbefall bei Untersuchung oder Bildgebung), cT1 (kleiner Tumor), hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem, G1/G2-Mammakarzinom, brusterhaltender Operation und geplanter Ganzbrustbestrahlung [L17, L18; LL1, LL2, LL4].
• Bei 1-2 positiven Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) kann der Verzicht auf Axilladissektion in geeigneten Kollektiven onkologisch sicher sein; dies setzt aber eine adäquate lokoregionäre Gesamtstrategie (Gesamtplanung für Brust und regionale Lymphabflusswege) voraus und darf nicht mit einem generellen Verzicht auf jede axilläre Therapie (Behandlung der Achselhöhle) gleichgesetzt werden [L16; LL1, LL2].
• Der Verzicht auf axilläres Staging (Abklärung des Lymphknotenstatus in der Achselhöhle) darf nicht automatisch zu einer Eskalation (Ausweitung des Behandlungsumfangs) der Lymphabflussbestrahlung führen. Für diese Niedrigrisikogruppe bleibt die Ganzbrustbestrahlung ohne zusätzliche regionale Lymphabflussbestrahlung die bevorzugte strahlentherapeutische Strategie [L17, L18; LL1, LL2, LL4].
• Eine Teilbrustbestrahlung ist in dieser Konstellation zurückhaltend zu bewerten, da viele APBI-Studien und Leitlinien einen pathologisch gesicherten pN0-Status voraussetzen [L3, L8; LL3, LL4].

Strahlentherapie nach neoadjuvanter Systemtherapie

• Nach brusterhaltender Operation bleibt die Bestrahlung der operierten Brust grundsätzlich indiziert, unabhängig vom pathologischen Ansprechen (Ansprechen in der Gewebeuntersuchung) [LL1, LL2].
• Bei initial lokal fortgeschrittener Erkrankung, insbesondere cT4 und/oder cN2-3 (fortgeschrittenes Tumor- oder Lymphknotenstadium), bleibt die Bestrahlung von Brust bzw. Thoraxwand und Lymphabflusswegen auch bei gutem Ansprechen indiziert [LL1, LL2].
• Bei initial cT1-3 cN1 (kleiner bis größerer Tumor mit klinisch begrenztem Lymphknotenbefall) und Konversion zu posttherapeutisch pathologisch nodal negativem Status (ypN0; nach Vorbehandlung kein Lymphknotenbefall in der Gewebeuntersuchung) nach neoadjuvanter Chemotherapie (medikamentöse Krebsbehandlung vor der Operation) zeigen die Daten der NSABP-B-51/RTOG-1304-Studie, dass eine erweiterte regionale Lymphabflussbestrahlung das invasive rezidivfreie Überleben (Zeit ohne invasiven Rückfall oder Tod) nicht signifikant verbessert [L19].
• Eine Deeskalation ist in dieser Gruppe möglich, muss aber Subtyp (biologische Untergruppe), Resttumor in der Brust, prätherapeutische Tumorlast (Tumorausmaß vor der Behandlung), initiale Nodaldiagnostik (Lymphknotendiagnostik vor der Behandlung), Art der Axillaoperation und Follow-up-Limitationen (begrenzte Nachbeobachtungszeit) berücksichtigen [L19; LL1, LL2].
• Bei ypN+ (nach Vorbehandlung weiterhin Lymphknotenbefall) oder ypT3-4 (nach Vorbehandlung weiterhin größerer oder lokal fortgeschrittener Tumor) bleibt die Bestrahlung von Thoraxwand bzw. Brust und regionalen Lymphabflusswegen in der Regel indiziert [LL1, LL2].

Intraoperative Radiotherapie (IORT; Bestrahlung während der Operation)

• Die intraoperative Radiotherapie (IORT) kann als vorgezogener Boost oder als alleinige Teilbrustbestrahlung in ausgewählten Niedrigrisikokonstellationen eingesetzt werden, ist aber kein genereller Ersatz der postoperativen Ganzbrustbestrahlung [L4; LL1, LL2].
• Verfahren sind intraoperative Elektronenbestrahlung (Bestrahlung mit Elektronen), niederenergetische 50-kV-Röntgenstrahlung (Röntgenstrahlung mit niedriger Energie) und Ballon-Brachytherapie-Techniken (Bestrahlung über einen Ballonkatheter mit Strahlenquelle).
• Die TARGIT-A-Daten zeigen langfristig vergleichbare brustkrebsspezifische Überlebensraten in selektionierten Kollektiven, jedoch bleibt die Patientinnenselektion (Auswahl geeigneter Patientinnen) kritisch und die lokale Kontrolle gegenüber moderner externer Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) nicht in allen Szenarien gleichwertig [L4].
• Die IORT sollte daher nicht als Routineverfahren bei höherem Lokalrezidivrisiko, multifokaler Erkrankung (mehrere Tumorherde), ungünstiger Biologie, unklarem Resektionsrand, ausgedehntem DCIS oder nodal positiver Erkrankung eingesetzt werden [LL1, LL2].

Präoperative und neoadjuvante Radiotherapie

• Die neoadjuvante Radiotherapie oder Radiochemotherapie (Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie) beim Mammakarzinom ist kein Standard außerhalb klinischer Studien, ist aber technisch machbar und Gegenstand aktueller translationaler (zwischen Labor und Klinik vermittelnder) und randomisierter Studienkonzepte [L20, L21, L22, L23].
• Potenzielle Einsatzfelder sind Hochrisikokonstellationen nach neoadjuvanter Chemotherapie, geplante sofortige Rekonstruktion, immunmodulatorische Konzepte (das Immunsystem beeinflussende Behandlungskonzepte) und Studien zur Optimierung der Sequenz von Operation, Systemtherapie und Radiotherapie [L20, L21, L22, L23].
• Die NeoRad-Studie prüft prospektiv (vorausplanend) die präoperative gegenüber der postoperativen Radiotherapie nach neoadjuvanter Chemotherapie beim Hochrisikomammakarzinom [L22].
• Die YOUNGSTER-Daten unterstützen die biologische Rationale einer präoperativen Strahlentherapie als immunologischer Primer (Anstoß für eine Immunreaktion), erlauben aber noch keine Änderung der Regelversorgung (Standardversorgung) [L23].

Fortgeschrittenes oder inoperables Mammakarzinom

• Beim primär inoperablen (zunächst nicht operierbaren) oder lokal fortgeschrittenen Mammakarzinom ist die Standardsequenz eine neoadjuvante Systemtherapie mit anschließender Operation und postoperativer Radiotherapie, sofern dadurch Operabilität (Operierbarkeit) erreicht wird [LL1, LL2].
• Eine definitive Radiotherapie (alleinige, auf Krankheitskontrolle zielende Bestrahlung) oder Radiochemotherapie kommt bei persistierender Inoperabilität (anhaltender Nichtoperierbarkeit), fehlender Operationsfähigkeit oder palliativer Zielsetzung infrage [LL1, LL2].
• Bei lokoregionärem Rezidiv nach vorausgegangener Radiotherapie ist eine Re-Bestrahlung (erneute Bestrahlung) nur nach individueller Dosisrekonstruktion (Nachberechnung früherer Strahlendosen), Risikoanalyse und interdisziplinärer Entscheidung vertretbar [LL1].

Solitäre (einzelne) und oligometastatische Hirnmetastasen (wenige Tochtergeschwülste im Gehirn)

• Bei begrenzter Anzahl von Hirnmetastasen ist die stereotaktische Radiochirurgie (SRS; hochpräzise einmalige Hochdosisbestrahlung) bzw. fraktionierte stereotaktische Radiotherapie (FSRT; hochpräzise Bestrahlung in mehreren Sitzungen) gegenüber einer primären Ganzhirnbestrahlung (Bestrahlung des gesamten Gehirns) bevorzugt, sofern Größe, Lage, neurologischer Status und extracranielle Krankheitskontrolle (Kontrolle der Erkrankung außerhalb des Gehirns) dies erlauben [LL5].
• SRS ist besonders geeignet bei 1-4 kleinen Metastasen ohne ausgeprägten Masseneffekt (Druckwirkung); FSRT ist vorzuziehen bei größeren Läsionen (krankhaften Herden), kritischer Nähe zu Risikoorganen (besonders strahlenempfindlichen Organen) oder postoperativen Resektionshöhlen (Operationshöhlen) [LL5].
• Eine neurochirurgische Resektion (operative Entfernung durch Neurochirurgie) ist bei solitärer symptomatischer Metastase, relevantem Masseneffekt, diagnostischer Unsicherheit oder drohender Einklemmung zu prüfen, gefolgt von lokaler postoperativer Bestrahlung der Resektionshöhle [LL5].
• Die Ganzhirnbestrahlung bleibt eine Option bei multiplen oder diffusen Hirnmetastasen, leptomeningealer Beteiligung (Befall der Hirn- oder Rückenmarkshäute) oder fehlender Eignung für fokale Verfahren; bei erwarteter längerer Überlebenszeit sind Hippocampus-Schonung (Schonung eines Gedächtnisareals) und neuroprotektive Strategien (Nervenschutzmaßnahmen) zu prüfen [LL5].

Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste im Knochen)

• Die perkutane Strahlentherapie ist eine evidenzbasierte palliative Standardtherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen, Wirbelsäulenmetastasen (Tochtergeschwülste an der Wirbelsäule) mit oder ohne Rückenmark- bzw. Cauda-equina-Kompression (Druck auf Rückenmark bzw. Nervenbündel im Wirbelkanal), drohender pathologischer Fraktur (tumorbedingter Knochenbruch) und postoperativ nach Stabilisierung (operativer Festigung) [LL6].
• Konventionelle palliative Schemata sind 8 Gy in 1 Fraktion, 20 Gy in 5 Fraktionen, 24 Gy in 6 Fraktionen oder 30 Gy in 10 Fraktionen; die Wahl richtet sich nach Prognose, Stabilität, Re-Bestrahlungswahrscheinlichkeit, Lokalisation und neurologischem Risiko [LL6].
• Bei drohender oder manifester Rückenmarkskompression sind sofortige Steroidgabe (Gabe entzündungshemmender Kortisonpräparate), Magnetresonanztomographie (MRT; Schichtbildverfahren mit Magnetfeld) der gesamten relevanten Wirbelsäulenabschnitte, neurochirurgisch-orthopädische Stabilitätsbeurteilung (Beurteilung der Wirbelsäulenstabilität durch Neurochirurgie und Orthopädie) und rascher Beginn einer Operation und/oder Radiotherapie erforderlich [LL6].
• Nach chirurgischer Stabilisierung nicht spinaler Knochenmetastasen ist eine postoperative Radiotherapie empfohlen, um lokale Progression (örtliches Fortschreiten), Schmerzen und Implantatversagen (Versagen von eingesetztem Stabilisierungsmaterial) zu reduzieren [LL6].
• Systemische Therapie, osteoprotektive Therapie (knochenschützende Behandlung) mit Bisphosphonaten (knochenstabilisierenden Medikamenten) oder Denosumab (knochenstabilisierender Antikörper), Analgesie (Schmerztherapie), Rehabilitation (Wiederherstellungsbehandlung) und Frakturprävention (Vorbeugung von Knochenbrüchen) bleiben integrale Bestandteile des Gesamtkonzepts [LL6].

Technische und supportive Aspekte

• Die Zielvolumendefinition (Festlegung des zu bestrahlenden Bereichs) soll auf computertomographischer Planungsbildgebung (Planungsaufnahmen mit der Computertomographie), postoperativer Anatomie (Körperverhältnissen nach der Operation), Clips, Operationsbericht, Pathologie und interdisziplinärer Tumorkonferenz (fachübergreifender Besprechung im Tumorboard) beruhen [LL1, LL2, LL3].
• Bei linksseitigem Mammakarzinom ist eine Herzdosisminimierung (Verringerung der Strahlendosis am Herzen) essenziell; DIBH, IMRT, VMAT oder Protonentherapie (Bestrahlung mit Protonen) können je nach anatomischer Situation die Dosis an Herz, linker vorderer absteigender Koronararterie (Herzkranzgefäß an der Vorderwand) und Lunge reduzieren [LL1, LL2, LL3].
• Bei regionaler Lymphabflussbestrahlung sind Plexus brachialis (Nervengeflecht des Arms), ipsilaterale Lunge (Lunge auf derselben Seite), Herz, Schilddrüse und kontralaterale Brust (gegenüberliegende Brust) dosimetrisch zu beachten [LL1, LL2, LL3].
• Akut- und Spättoxizitäten (frühe und späte Nebenwirkungen) umfassen Radiodermatitis (strahlenbedingte Hautentzündung), Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung), Brustödem (Flüssigkeitseinlagerung in der Brust), Fibrose, Induration, Teleangiektasien (sichtbare kleine Gefäßerweiterungen), Lymphödem, Plexopathie (Schädigung eines Nervengeflechts), Rippenfraktur, Pneumonitis (strahlenbedingte Lungenentzündung), kardiale Spättoxizität (späte Nebenwirkungen am Herzen) und sekundäre Malignome (Zweitkrebserkrankungen). Das absolute Risiko ist durch moderne Planung, Atemgating (atmungsgesteuerte Bestrahlung) und risikoadaptierte Zielvolumenwahl deutlich reduziert [LL1, LL2, LL3].

Fazit

Die Strahlentherapie beim Mammakarzinom ist heute eine hoch individualisierte, risikoadaptierte Therapie. Nach brusterhaltender Operation bleibt die Ganzbrustbestrahlung Standard, wobei moderate Hypofraktionierung die Regel und Ultra-Hypofraktionierung bei geeigneter Patientinnenselektion eine relevante Option ist. Boost, Teilbrustbestrahlung und Radiotherapieverzicht sind nicht pauschal, sondern abhängig vom Lokalrezidivrisiko zu entscheiden. Nach Mastektomie ist PMRT bei Hochrisiko klar indiziert; bei intermediärem Risiko erlauben SUPREMO und moderne Systemtherapien eine stärker individualisierte Deeskalation. Die regionale Lymphabflussbestrahlung bleibt bei höherem Nodalrisiko wesentlich, wird aber durch SOUND, INSEMA und NSABP-B-51/RTOG-1304 zunehmend präziser selektioniert. Präoperative Radiotherapie und immunmodulatorische Bestrahlungskonzepte sind vielversprechend, gehören aber derzeit überwiegend in Studien [L15, L17, L18, L19, L22, L23; LL1, LL2, LL4].

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8. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, Kauer-Dorner D, Knauerhase H, Major T et al.: Accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy compared with whole-breast irradiation with boost for early breast cancer: 10-year results of a GEC-ESTRO randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2023;24(3):262-272. doi: 10.1016/S1470-2045(23)00018-9
9. Whelan TJ, Smith S, Parpia S, Fyles AW, Bane AL, Liu FF et al.: Omitting Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery in Luminal A Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;389(7):612-619. doi: 10.1056/NEJMoa2302344
10. Offersen BV, Alsner J, Nielsen HM et al.: 5027 DBCG Skagen trial 1: Phase III randomised trial of hypo- vs standard fractionated loco-regional radiotherapy in node-positive breast cancer patients. Radiother Oncol. 2025. Kongressabstract.
11. Brion T, Ghodssighassemabadi R, Auzac G et al.: Early toxicity of moderately hypofractionated radiation therapy in breast cancer patients receiving locoregional irradiation: First results of the UNICANCER HypoG-01 phase III trial. Radiother Oncol. 2025;207:110849. doi: 10.1016/j.radonc.2025.110849
12. Wang SL, Fang H, Song YW, Wang WH, Hu C, Liu YP et al.: Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20(3):352-360. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30813-1
13. Hoffman KE, Shaitelman SF, Qiao W et al.: Primary Outcome Analysis for Shortening Adjuvant Photon Irradiation to Reduce Edema (SAPHIRE): A Randomized, Phase III Trial of Hypo- vs. Conventionally Fractionated Regional Nodal Irradiation (RNI). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024;120:S14-S15. doi: 10.1016/j.ijrobp.2024.07.007
14. Brunt AM, Cafferty FH, Wheatley D et al.: Patient- and clinician-assessed five-year normal tissue effects following one-week versus three-week axillary radiotherapy for breast cancer: Results from the phase III FAST-Forward trial randomised nodal sub-study. Radiother Oncol. 2025;207:110915. doi: 10.1016/j.radonc.2025.110915
15. Kunkler IH, Russell NS, Anderson N et al.: Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393:1771-1783. doi: 10.1056/NEJMoa2412225
16. de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Rydén L et al.: Omitting Axillary Dissection in Breast Cancer with Sentinel-Node Metastases. N Engl J Med. 2024;390(13):1163-1175. doi: 10.1056/NEJMoa2313487
17. Reimer T, Stachs A, Veselinovic K et al.: Axillary Surgery in Breast Cancer - Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med. 2025;392(11):1051-1064. doi: 10.1056/NEJMoa2412063
18. Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C et al.: Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557-1564. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.3759
19. Mamounas EP, Bandos H, White JR et al.: Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025;392(22):2113-2124. doi: 10.1056/NEJMoa2414859
20. Thiruchelvam PTR, Leff DR, Godden AR et al.: Primary radiotherapy and deep inferior epigastric perforator flap reconstruction for patients with breast cancer (PRADA): a multicentre, prospective, non-randomised, feasibility study. Lancet Oncol. 2022;23(5):682-690. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00145-0
21. Schaverien MV, Singh P, Smith BD et al.: Premastectomy Radiotherapy and Immediate Breast Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e245217. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.5217
22. Matuschek C, Jazmati D, Krug D et al.: Präoperative Radiotherapie versus postoperative Radiotherapie nach neoadjuvanter Chemotherapie („NeoRad“) beim Hochrisikomammakarzinom: eine prospektive, randomisierte, internationale multizentrische Phase-III-Studie. Die Onkologie. 2024;30:840-844. doi: 10.1007/s00761-024-01568-1
23. Gomà C, Mollà M, Oses G et al.: Preoperative Radiation Therapy-Induced Molecular and Immune Modulation in Early-Stage Breast Cancer: Results From the YOUNGSTER trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2025;S0360-3016(25)06042-0. doi: 10.1016/j.ijrobp.2025.07.1443
24. Chua BH, Link EK, Kunkler IH, Olivotto IA, Westenberg AH, Whelan TJ et al.: Radiation doses and fractionation schedules in non-low-risk ductal carcinoma in situ in the breast (BIG 3-07/TROG 07.01): a randomised, factorial, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet. 2022;400(10350):431-440. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01246-6
25. Brunt AM, Haviland JS, Wheatley DA et al.: Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 10-year efficacy and late normal tissue effects from a multicentre, open-label, non-inferiority, phase 3, randomised controlled trial and 5-year efficacy results from a randomised axillary substudy. Lancet Oncol. 2026. doi: 10.1016/S1470-2045(26)00076-8

Leitlinien

1. AGO-Kommission Mamma: Diagnostik und Therapie früher und fortgeschrittener Mammakarzinome. Empfehlungen 2026, Kapitel 13: Adjuvante Strahlentherapie. AGO-Empfehlung
2. Meattini I, Becherini C, Boersma L et al.: European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer. Lancet Oncol. 2022;23(1):e21-e31. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00539-8
3. Park KU, Somerfield MR, Anne N et al.: Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2025;43(14):1720-1741. doi: 10.1200/JCO-25-00099
4. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H et al.: Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516. doi: 10.1200/JCO.21.02314
5. Alcorn S, Cortés ÁA, Bradfield L et al.: External Beam Radiation Therapy for Palliation of Symptomatic Bone Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2024;14(5):377-397. doi: 10.1016/j.prro.2024.04.018
6. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Dezember 2025 Kurzfassung Langfassung