Ernährungstherapie bei Dysphagie (Schluckstörung)

Die Dysphagie (Schluckstörung) bezeichnet eine Beeinträchtigung des sicheren und effizienten Schluckvorgangs. Im geriatrischen Kontext tritt sie häufig infolge neurologischer Erkrankungen, altersbedingter Funktionsverluste oder struktureller Veränderungen im Bereich von Mund, Rachen oder Speiseröhre auf.

Bei älteren Menschen stellt Dysphagie ein klinisch relevantes Syndrom dar, da sie mit einem erhöhten Risiko für Mangelernährung, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel des Körpers), Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken von Nahrung oder Flüssigkeit) sowie funktionellen Einschränkungen verbunden ist.

Die Ernährungstherapie ist daher ein zentraler Bestandteil des geriatrischen Behandlungskonzepts. Ziel ist es, eine sichere Nahrungsaufnahme zu gewährleisten, die Nährstoffversorgung zu sichern und Komplikationen wie Aspiration (Verschlucken von Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege) oder Gewichtsverlust zu verhindern.

Wissenschaftliche Grundlagen

Die ernährungstherapeutische Behandlung der Dysphagie hat sich aus der klinischen Geriatrie, Neurologie, Ernährungsmedizin und Logopädie entwickelt. Während früher primär mechanische Anpassungen der Nahrungskonsistenz im Vordergrund standen, wird Dysphagie heute als komplexes geriatrisches Syndrom verstanden, das funktionelle, neurologische, ernährungsmedizinische und psychosoziale Aspekte umfasst.

Der Schluckvorgang ist ein hochkoordinierter neuromuskulärer Prozess, der mehrere Phasen umfasst: die orale Phase (Nahrungsaufnahme und Bolusformung), die pharyngeale Phase (Transport durch den Rachen) sowie die ösophageale Phase (Transport durch die Speiseröhre). Besonders die orale und pharyngeale Phase sind bei geriatrischen Patienten häufig beeinträchtigt. Altersbedingte Veränderungen können zu einer verminderten Muskelkraft der Schluckmuskulatur, einer verzögerten Schluckreflexauslösung sowie zu Sensibilitätsstörungen im Pharynx führen. Zusätzlich spielen Zahnverlust, reduzierte Speichelproduktion, neurologische Erkrankungen sowie funktionelle Einschränkungen eine wichtige Rolle.

Typische Grunderkrankungen der geriatrischen Dysphagie sind Apoplex (Schlaganfall), Morbus Parkinson, Demenz, neuromuskuläre Erkrankungen sowie allgemeine altersbedingte Muskelschwäche. Dysphagie tritt bei geriatrischen Patienten häufig im Kontext eines Frailty-Syndroms (Gebrechlichkeitssyndrom) oder einer Sarkopenie (Verlust an Muskelkraft, Muskelmasse und körperlicher Leistungsfähigkeit) auf, wodurch ein Teufelskreis aus reduzierter Nahrungsaufnahme, Muskelabbau und weiter verschlechterter Schluckfunktion entstehen kann.

In der modernen Dysphagietherapie haben standardisierte Konsistenzsysteme große Bedeutung erlangt. Besonders verbreitet ist das international etablierte IDDSI-System (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative), das Lebensmittel und Flüssigkeiten nach definierter Konsistenz und Fließeigenschaft klassifiziert. Ziel dieser Standardisierung ist es, die Sicherheit der Nahrungsaufnahme zu erhöhen und das Aspirationsrisiko zu reduzieren [1, 2].

Zielsetzung der Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie bei Dysphagie verfolgt mehrere therapeutische Ziele, die sowohl die Sicherheit der Nahrungsaufnahme als auch den Ernährungsstatus betreffen.

Im Vordergrund steht zunächst die sichere orale Ernährung. Nahrung und Flüssigkeiten müssen so angepasst werden, dass sie ohne Verschlucken geschluckt werden können.

Ein weiteres zentrales Ziel ist die Sicherstellung einer ausreichenden Energie- und Nährstoffzufuhr. Dysphagie führt häufig zu einer deutlich reduzierten Nahrungsaufnahme, da Essen anstrengend wird oder Angst vor Verschlucken besteht. Dies kann schnell zu Gewichtsverlust, Mangelernährung und Sarkopenie führen. Daher muss die Ernährung häufig energiedichter gestaltet werden.

Neben diesen primären Zielparametern spielen auch sekundäre Ziele eine wichtige Rolle. Dazu gehören die Verbesserung der Lebensqualität, die Erhaltung der Selbstständigkeit bei der Nahrungsaufnahme sowie die Vermeidung von Krankenhausaufenthalten durch ernährungsbedingte Komplikationen.

Im Sinne der Leitlinienlogik lässt sich die Ernährungstherapie folgendermaßen einordnen:

1. Bei diagnostizierter Dysphagie erfolgt zunächst eine strukturierte Schluckdiagnostik.
2. Anschließend werden Konsistenzanpassungen, energiedichte Mahlzeiten sowie gegebenenfalls orale Trinknahrung eingesetzt.
3. Der Verlauf wird durch regelmäßige Kontrolle von Körpergewicht, Ernährungsstatus, Flüssigkeitszufuhr und möglichen Aspirationszeichen überwacht.
4. Wenn eine ausreichende orale Ernährung trotz dieser Maßnahmen nicht möglich ist oder eine ausgeprägte Mangelernährung vorliegt, kann eine enterale Ernährung über eine Ernährungssonde (Sondenkost) erforderlich werden.

Grundprinzipien

Die Ernährungstherapie bei Dysphagie basiert auf mehreren zentralen Grundprinzipien, die sich aus klinischer Erfahrung und wissenschaftlichen Empfehlungen ableiten.

Das wichtigste Prinzip ist die Anpassung der Nahrungskonsistenz an die individuelle Schluckfähigkeit. Lebensmittel müssen so beschaffen sein, dass sie leicht formbar, gut kontrollierbar und möglichst homogen sind. Häufig werden Speisen püriert oder fein passiert angeboten. Flüssigkeiten werden häufig angedickt, da dünnflüssige Getränke besonders leicht aspiriert werden können.

Ein zweites Prinzip betrifft die Energie- und Nährstoffdichte der Mahlzeiten. Da viele Patienten nur kleine Portionen aufnehmen können, müssen Mahlzeiten besonders nährstoffreich sein. Energie kann beispielsweise durch hochwertige Pflanzenöle, Sahne, Nussmus oder Milchprodukte ergänzt werden. Auch proteinreiche Lebensmittel spielen eine wichtige Rolle.

Ein drittes Grundprinzip ist die strukturierte Mahlzeitenorganisation. Mehrere kleinere Mahlzeiten pro Tag sind oft besser verträglich als wenige große Portionen. Eine ruhige Essumgebung, ausreichend Zeit zum Essen und eine aufrechte Körperhaltung während der Mahlzeit verbessern die Schlucksicherheit.

Schließlich sollte die Ernährung möglichst sensorisch attraktiv und abwechslungsreich gestaltet werden. Farbe, Geschmack und Temperatur der Speisen beeinflussen die Essmotivation erheblich und können helfen, eine ausreichende Nahrungsaufnahme zu gewährleisten.

Angestrebte Wirkmechanismen

Die Ernährungstherapie bei Dysphagie wirkt über mehrere Mechanismen, die sowohl mechanische als auch funktionelle und metabolische Aspekte betreffen.

Durch die Anpassung der Konsistenz wird der Transport des Nahrungsbolus besser kontrollierbar. Homogene, formbare Speisen können im Mund leichter geformt und im Rachen kontrollierter weitergeleitet werden. Dadurch wird das Risiko verringert, dass Nahrung in die Atemwege gelangt. Besonders das Andicken von Flüssigkeiten kann den Schluckreflex stabilisieren und eine bessere Koordination der Schluckbewegung ermöglichen.

Ein weiterer wichtiger Effekt betrifft die Reduktion von Aspirationsereignissen. Wenn Nahrung besser kontrolliert geschluckt werden kann, sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass Partikel in die Luftröhre gelangen. Studien zeigen, dass Konsistenzmodifikationen und strukturierte Dysphagiediäten zur Reduktion aspirativer Ereignisse beitragen können [1, 3].

Ebenso hat die Ernährungstherapie einen wichtigen metabolischen Effekt. Eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr verhindert Gewichtsverlust, Muskelabbau und funktionellen Abbau. Dies ist besonders relevant, da viele Patienten mit Dysphagie gleichzeitig eine Sarkopenie entwickeln. Eine ausreichende Proteinzufuhr kann helfen, Muskelmasse und körperliche Leistungsfähigkeit zu stabilisieren.

Zielgruppen und Ausschlusskriterien

Geeignete Zielgruppen

• Geriatrische Patienten mit Dysphagie
• Patienten nach Apoplex (Schlaganfall)
• Patienten mit Morbus Parkinson
• Patienten mit Demenz
• Bewohner von Pflegeeinrichtungen
• Patienten mit Sarkopenie oder Frailty

Eingeschränkte Eignung

• Patienten mit schwerer Aspirationsgefahr trotz Konsistenzanpassung
• Patienten mit stark eingeschränktem Bewusstsein

Indikationsbezogene Eignung

• Neurogene Dysphagie – Schluckstörung, die durch Erkrankungen oder Schädigungen des Nervensystems, z. B. Multiple Sklerose, verursacht wird.
• Dysphagiebedingte Mangelernährung
• Geriatrische Multimorbidität – gleichzeitiges Vorliegen mehrerer chronischer Erkrankungen bei älteren Menschen, die sich gegenseitig beeinflussen und die Behandlung komplexer machen

Die Ernährungstherapie sollte stets in ein interdisziplinäres Konzept aus ärztlicher Betreuung, Logopädie, Pflege und Ernährungsmedizin eingebettet sein.

Durchführung und Ablauf der Ernährungstherapie

Die Durchführung der Ernährungstherapie beginnt in der Regel mit einer strukturierten Diagnostik der Schluckfunktion. Dabei werden sowohl klinische Schlucktests als auch instrumentelle Untersuchungen wie die videofluoroskopische Schluckuntersuchung (bildgebende Untersuchung, bei der der Schluckvorgang mithilfe von Röntgen und einem Kontrastmittel in Echtzeit dargestellt wird, um Schluckstörungen und mögliche Aspiration zu erkennen) oder die fiberendoskopische Schluckevaluation (ein dünnes flexibles Endoskop wird über die Nase eingeführt, um den Rachen- und Kehlkopfbereich während des Schluckens direkt zu beurteilen) eingesetzt. Auf dieser Grundlage wird die individuell geeignete Konsistenzstufe festgelegt.

Nach der Diagnosestellung erfolgt die Anpassung der Ernährung. Dabei werden geeignete Lebensmittel ausgewählt, Mahlzeitenstrukturen geplant und gegebenenfalls Trinknahrung integriert. Besonders wichtig ist eine schrittweise Anpassung, da sich die Schluckfähigkeit im Verlauf verändern kann.

Orale Trinknahrung (hochkalorische Proteinshakes) kann sinnvoll sein, wenn mit normaler Kost der Energie- und Proteinbedarf nicht erreicht wird. Diese Produkte liefern auf kleinem Volumen eine hohe Nährstoffdichte und sind meist in angepassten Konsistenzen erhältlich. Sie werden besonders bei Mangelernährung, Frailty oder Sarkopenie eingesetzt.

Zu Beginn treten häufig typische Fehler auf, beispielsweise zu große Bissen, ungeeignete Lebensmittelstrukturen oder eine zu schnelle Nahrungsaufnahme. Eine Schulung von Patienten, Angehörigen und Pflegepersonal kann helfen, diese Probleme zu vermeiden.

Die Dauer der Ernährungstherapie hängt stark von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Nach einem Schlaganfall kann sich die Schluckfunktion teilweise wieder verbessern, während bei neurodegenerativen Erkrankungen häufig eine langfristige Anpassung der Ernährung erforderlich ist. Eine regelmäßige Reevaluation der Schluckfähigkeit und des Ernährungsstatus ist daher wichtig.

Die Therapie kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen und sollte idealerweise interdisziplinär begleitet werden.

Beachte: Wenn eine sichere orale Ernährung trotz Konsistenzanpassung und Trinknahrung nicht möglich ist oder eine ausgeprägte Mangelernährung vorliegt, kann eine enterale Ernährung über eine Ernährungssonde (Sondenkost) erforderlich werden. Ziel ist die Sicherstellung der Energie- und Nährstoffversorgung, bis eine ausreichende orale Ernährung wieder möglich ist.

Empfohlene Lebensmittel

Die Lebensmittelauswahl bei Dysphagie sollte sich an gut kontrollierbaren, homogenen und formbaren Konsistenzen orientieren. Gleichzeitig ist eine hohe Nährstoff- und Energiedichte wichtig, da viele Patienten nur kleine Portionen aufnehmen können.

• Weich gegartes und püriertes Gemüse: z. B. Karotten, Zucchini, Kürbis, Pastinaken oder Brokkoli (fein püriert und ggf. mit etwas Öl oder Sahne angereichert)
• Kartoffelgerichte: Kartoffelpüree, Süßkartoffelpüree oder weich gekochte Kartoffeln mit Soße
• Fein püriertes Fleisch oder Fisch: z. B. Hühnerfleisch, Putenfleisch oder Fischfilet, am besten mit Soße oder Brühe püriert
• Eierspeisen: Rührei, weich gekochte Eier oder Omelett (gut kaubar und eiweißreich)
• Milchprodukte: Joghurt, Quark, Skyr oder Frischkäsecremes (bei Bedarf leicht angedickt)
• Weiche Getreidespeisen: Grießbrei, Haferbrei, Milchreis oder feine Getreidebreie
• Cremige Desserts: Pudding, Fruchtmousse oder cremige Nachspeisen ohne feste Stücke
• Pürierte Suppen: z. B. Gemüsecremesuppen oder Kartoffelcremesuppen, bei Bedarf leicht angedickt
• Energie- und eiweißreiche Trinknahrung: besonders sinnvoll bei Appetitmangel oder ausgeprägter Mangelernährung

Nicht empfohlene bzw. einzuschränkende Lebensmittel

• Krümelige Lebensmittel: z. B. trockene Kekse, Zwieback, trockener Toast oder bröseliges Gebäck
• Sehr harte Lebensmittel: z. B. Nüsse, harte Brotkrusten, rohe Karotten oder harte Apfelstücke
• Faserreiche Lebensmittel: z. B. Sellerie, Spargel oder stark faserige Fleischstücke
• Mischkonsistenzen: z. B. klare Suppen mit Einlage, Joghurt mit Fruchtstücken, Müsli mit Milch oder Obstsalat
• Sehr trockene Speisen: z. B. trockenes Fleisch, Reis oder trockene Brotprodukte ohne Soße
• Dünnflüssige Getränke: z. B. Wasser, Tee oder Saft ohne Andickung (bei bestehender Schluckstörung häufig problematisch)

Im Allgemeinen sollten Lebensmittel vermieden werden, die trocken, krümelig, sehr fest, stark faserig oder uneinheitlich in der Konsistenz sind.

Genussmittelkonsum

Tabak (Rauchen)

• Erhöht Risiko respiratorischer Komplikationen
• Verschlechtert Schleimhaut- und Atemwegsfunktion
• Erhöht Pneumonierisiko (Risiko für eine Lungenentzündung)
• Klare Empfehlung: vollständige Abstinenz.

Alkohol

• Kann Schluckkoordination beeinträchtigen
• Erhöht Aspirationsrisiko
• Verzicht empfohlen

Praktische Tipps zur Umsetzung im Alltag

Die praktische Umsetzung der Dysphagie-Ernährung entscheidet maßgeblich über den Therapieerfolg. Besonders wichtig ist eine strukturierte Esssituation. Mahlzeiten sollten möglichst in aufrechter Sitzposition eingenommen werden, idealerweise im 90-Grad-Winkel. Auch nach der Mahlzeit sollte eine aufrechte Position für etwa 20-30 Minuten beibehalten werden, um Reflux und Aspiration zu vermeiden.

Speisen sollten in kleinen Portionen und kleinen Bissen angeboten werden. Ein kleiner Löffel kann hilfreich sein, um die Bissgröße zu kontrollieren. Zwischen den Bissen sollte ausreichend Zeit gelassen werden, damit der Schluckvorgang vollständig abgeschlossen werden kann.

Die Konsistenz der Nahrung sollte möglichst homogen sein (s. o.). Mischkonsistenzen – etwa Suppe mit festen Einlagen oder Joghurt mit Fruchtstücken – können problematisch sein, da Flüssigkeit und feste Bestandteile unterschiedlich schnell geschluckt werden.

Für die Praxis hat sich bewährt, Speisen energiedicht anzureichern, damit auch bei kleinen Portionen genügend Kalorien aufgenommen werden. Dies kann durch die Zugabe von Pflanzenölen, Butter, Sahne, Nussmus oder Milchpulver erfolgen. Auch Eiweißpulver oder proteinreiche Trinknahrung können eingesetzt werden, insbesondere bei Appetitmangel oder ausgeprägter Mangelernährung.

Die Trinkmenge sollte aktiv überwacht werden, da Patienten mit Dysphagie häufig weniger trinken. Angedickte Getränke, Suppen oder cremige Desserts können helfen, die Flüssigkeitszufuhr zu erhöhen.

Auch die sensorische Gestaltung der Mahlzeiten ist wichtig. Pürierte Speisen sollten möglichst appetitlich angerichtet werden, beispielsweise getrennt nach Komponenten oder mit Formen, die die ursprüngliche Lebensmittelstruktur erahnen lassen. Geschmack, Temperatur und Farbe beeinflussen die Essmotivation erheblich.

Ernährungsphysiologische Bewertung

Die Ernährung bei Dysphagie muss trotz Konsistenzanpassung eine vollständige Nährstoffversorgung gewährleisten. Besonders wichtig ist eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr, da viele Patienten durch reduzierte Nahrungsaufnahme schnell in einen katabolen Zustand geraten.

Für ältere Menschen wird in der Regel eine Energiezufuhr von etwa 25-30 kcal pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag empfohlen. Bei bestehender Mangelernährung kann der Bedarf höher liegen. Gleichzeitig sollte die Proteinaufnahme etwa 1,0-1,2 g pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag betragen. Bei Sarkopenie oder ausgeprägter Mangelernährung kann eine Zufuhr von bis zu 1,5 g/kg sinnvoll sein, sofern keine relevanten Nierenfunktionsstörungen vorliegen [2].

Da pürierte oder stark verarbeitete Kostformen häufig weniger Ballaststoffe enthalten, sollte auf eine ausreichende Aufnahme von gut pürierbaren Gemüsekomponenten geachtet werden. Auch Mikronährstoffe können kritisch sein, insbesondere Vitamin D, Vitamin B12, Calcium und Zink. Bei eingeschränkter Nahrungsaufnahme kann eine Supplementierung erforderlich sein.

Medizinische Risiken und mögliche Komplikationen

Dysphagie ist mit mehreren medizinischen Risiken verbunden, die sowohl durch die Schluckstörung selbst als auch durch eine unzureichende Ernährung entstehen können. Ein zentrales Problem ist die Entwicklung einer Mangelernährung. Wenn Essen anstrengend oder mit Angst vor Verschlucken verbunden ist, wird die Nahrungsaufnahme häufig reduziert. Dies kann rasch zu Gewichtsverlust, Muskelabbau und funktionellen Einschränkungen führen.

Ein weiteres bedeutendes Risiko ist die Dehydratation, da viele Patienten aus Angst vor Verschlucken weniger trinken. Flüssigkeitsdefizite können wiederum zu Verwirrtheit, Kreislaufproblemen und erhöhter Infektanfälligkeit führen.

Besonders schwerwiegend ist das Risiko der Aspirationspneumonie. Wenn Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege gelangt, kann dies zu einer bakteriellen Lungenentzündung führen, die bei älteren Menschen mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist. Studien zeigen, dass Dysphagie ein wesentlicher Risikofaktor für Pneumonien bei geriatrischen Patienten ist [3, 4].

Langfristig kann Dysphagie auch zu sozialer Isolation führen, da gemeinsames Essen erschwert ist. Eine strukturierte Ernährungstherapie kann helfen, diese Risiken zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Fehlende Schutzreflexe der Atemwege
• Massive Aspirationsgefahr

Relative Kontraindikationen

• Schwere Bewusstseinsstörungen
• Akute respiratorische Instabilität – plötzlich auftretender Zustand, bei dem die Atmung nicht ausreichend stabil ist, sodass die Sauerstoffversorgung des Körpers gefährdet sein kann

In diesen Fällen kann eine enterale Ernährung erforderlich sein.

Vorteile

• Verbesserung der Schlucksicherheit
• Stabilisierung des Ernährungsstatus
• Reduktion aspirativer Komplikationen
• Erhalt der Lebensqualität

Grenzen

• Eingeschränkte Lebensmittelauswahl
• Möglicher Akzeptanzverlust bei stark pürierter Kost
• Erhöhter Zubereitungsaufwand
• Bei schwerer Dysphagie möglicherweise nicht ausreichend

Wissenschaftliche Einordnung

Die Ernährungstherapie bei Dysphagie ist in der geriatrischen Medizin ein etablierter Bestandteil der Behandlung. Internationale Leitlinien, insbesondere der ESPEN, empfehlen eine frühzeitige ernährungsmedizinische Bewertung und Intervention bei älteren Patienten mit Schluckstörungen. Zentrale Maßnahmen sind die Anpassung der Nahrungskonsistenz, eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr sowie eine interdisziplinäre Betreuung unter Einbeziehung von Geriatrie, Logopädie, Pflege und Ernährungsmedizin [2].

Die Studienlage zeigt, dass Konsistenzmodifikationen und strukturierte Dysphagiediäten die Schlucksicherheit verbessern und aspirative Ereignisse reduzieren können. Ferner tragen sie dazu bei, eine ausreichende Nährstoffzufuhr aufrechtzuerhalten und ernährungsbedingte Verschlechterungen des Gesundheitszustands zu verhindern. Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen und Ausprägungen von Dysphagien ist jedoch häufig eine individuelle Anpassung der Ernährungstherapie erforderlich.

Insgesamt gilt eine frühzeitige und strukturierte Ernährungstherapie als wichtiger Bestandteil der Versorgung älterer Menschen mit Schluckstörungen, insbesondere zur Stabilisierung des Ernährungsstatus und zur Reduktion dysphagiebedingter Komplikationen.

Fazit

Die Ernährungstherapie bei geriatrischer Dysphagie zielt in erster Linie darauf ab, eine sichere und ausreichende Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. Durch eine individuell angepasste Konsistenz der Speisen, energiedichte Mahlzeiten und eine geeignete Esssituation kann die orale Ernährung häufig stabilisiert werden.

Neben der Sicherung der Nährstoffzufuhr trägt die Ernährungstherapie auch dazu bei, funktionelle Einschränkungen und ernährungsbedingte Verschlechterungen des Allgemeinzustands zu begrenzen. Besonders bei älteren Menschen mit Multimorbidität kann sie einen wichtigen Beitrag zur Stabilisierung des Gesundheitszustands leisten.

Eine nachhaltige Wirksamkeit wird vor allem dann erreicht, wenn die Ernährungstherapie regelmäßig überprüft und in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept integriert wird. In diesem Rahmen stellt sie einen wesentlichen Baustein der geriatrischen Versorgung dar.

Literatur

1. Cichero JAY et al.: Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2020. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):293-314. doi: 10.1007/s00455-016-9758-y.
2. Volkert D et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):10-47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024.
3. Burgos R et al.: ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):354-396. doi: 10.1016/j.clnu.2017.09.003.
4. Raheem D et al. Texture-Modified Food for Dysphagic Patients: A Comprehensive Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 12;18(10):5125. doi: 10.3390/ijerph18105125.