Diabetische Retinopathie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vermeidung bzw. Verlangsamung der Progression der diabetischen Retinopathie (diabetesbedingte Netzhauterkrankung) und Vermeidung eines irreversiblen Visusverlustes (Verlust der Sehschärfe) durch konsequente Behandlung der systemischen Risikofaktoren, insbesondere Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) und arterielle Hypertonie (Bluthochdruck).
• Behandlung eines visusrelevanten diabetischen Makulaödems (diabetesbedingte Flüssigkeitsansammlung in der Netzhautmitte) (DMÖ).
• Verhinderung bzw. Regression retinaler Neovaskularisationen (krankhafte Gefäßneubildungen der Netzhaut) und Vermeidung schwerer Komplikationen bei proliferativer diabetischer Retinopathie (fortgeschrittene diabetische Netzhauterkrankung mit Gefäßneubildungen) (PDR).

Therapieempfehlungen

• Systemische Basistherapie:
  • Leitliniengerechte Therapie des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit individueller Festlegung der glykämischen Therapieziele.
  • Konsequente Behandlung einer arteriellen Hypertonie.
  • Behandlung einer Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung) entsprechend dem kardiovaskulären Gesamtrisiko bzw. der jeweiligen Lipidindikation [LL1].
  • Für Fenofibrat zeigen randomisierte Studien einen retinoprotektiven Effekt. In der LENS-Studie reduzierte Fenofibrat 145 mg/Tag bei Patienten mit frühen diabetischen Netzhautveränderungen die Progression zu einer überweisungs- bzw. behandlungsbedürftigen Retinopathie/Makulopathie (HR 0,73; 95-%-KI 0,58-0,91), ohne nachgewiesenen Vorteil für Visus (Sehschärfe) oder Lebensqualität [1]. Eine spezifische Zulassung zur Therapie der diabetischen Retinopathie besteht in Deutschland nicht.
• Leichte oder mäßige nichtproliferative diabetische Retinopathie (nichtproliferative Form der diabetischen Netzhauterkrankung) (NPDR) ohne therapierelevantes diabetisches Makulaödem: keine panretinale Laserkoagulation und keine prophylaktische intravitreale Medikamenteneingabe (IVOM) [LL1].
• Schwere NPDR ohne therapierelevantes diabetisches Makulaödem: ebenfalls keine routinemäßige IVOM. Eine panretinale Laserkoagulation kann bei ausgewählten Patienten mit hohem Progressionsrisiko erwogen werden [LL1]. Die prophylaktische Anti-VEGF-Therapie reduziert zwar die Häufigkeit visusbedrohender Komplikationen, führte in Protocol W jedoch auch nach längerfristiger Beobachtung nicht zu einem entsprechenden durchschnittlichen Visusvorteil und ist deshalb keine Standardtherapie [6].
• Proliferative diabetische Retinopathie (PDR):
  • Die panretinale Laserkoagulation (PRP) ist die Standardtherapie [LL1].
  • Eine IVOM mit einem VEGF-Inhibitor kann in ausgewählten Fällen eine Alternative darstellen, insbesondere bei entsprechender Patientenpräferenz oder eingeschränkter Durchführbarkeit der Laserkoagulation. Voraussetzung sind eine zuverlässige Adhärenz und engmaschige Nachkontrollen [LL1].
  • Bei ausgeprägten zentralen proliferativen fibrovaskulären Membranen ist eine Anti-VEGF-Therapie wegen des Risikos einer Zunahme der Traktion bis hin zur traktiven Netzhautablösung (durch Zug verursachte Ablösung der Netzhaut) zurückhaltend einzusetzen [LL1].
  • Bei gleichzeitig behandlungsbedürftigem, foveabeteiligtem DMÖ kann zunächst eine Anti-VEGF-Therapie durchgeführt und die PRP bei engmaschiger Kontrolle zurückgestellt werden; im weiteren Verlauf kann eine PRP erforderlich werden [LL1].
  • Bei PDR unter primärer Anti-VEGF-Therapie initial drei monatliche IVOM; bei fortbestehender Aktivität monatliche Weiterbehandlung. Bei vollständiger Inaktivität bzw. fehlender weiterer Regression nach drei IVOM kann pausiert werden; anschließend sind zunächst engmaschige Kontrollen erforderlich [LL1].
• Diabetisches Makulaödem ohne Foveabeteiligung (Beteiligung der Stelle des schärfsten Sehens):
  • Keine IVOM [LL1].
  • Bei klinisch signifikantem und visusbedrohendem extrafovealem Makulaödem kann eine fokale bzw. Grid-Laserkoagulation erwogen werden [LL1].
• Diabetisches Makulaödem mit Foveabeteiligung ohne relevante Visusminderung:
  • Keine routinemäßige IVOM und keine routinemäßige Laserkoagulation; zunächst strukturierte Verlaufskontrolle [LL1].
  • Protocol V zeigte bei zentrumsbeteiligtem DMÖ und gutem Ausgangsvisus von 20/25 oder besser über zwei Jahre keinen Visusvorteil einer sofortigen Aflibercept-Therapie gegenüber initialer Beobachtung bzw. Lasertherapie mit Anti-VEGF-Rescue bei Visusverschlechterung [3].
• Diabetisches Makulaödem mit Foveabeteiligung und relevanter Visusminderung:
  • Primär intravitreale Therapie mit einem VEGF-Inhibitor, wenn aufgrund des morphologischen Makulabefundes ein funktioneller Nutzen zu erwarten ist; die S3-Leitlinie nennt eine Visusuntergrenze von 0,05 [LL1].
  • Zugelassene Wirkstoffe sind Aflibercept, Ranibizumab, Faricimab und Brolucizumab; Bevacizumab wird beim DMÖ off label eingesetzt [LL1, FI1-FI4].
  • Nach initialer Aufsättigung erfolgt die Weiterbehandlung abhängig von morphologischer und funktioneller Krankheitsaktivität nach PRN- oder Treat-and-Extend-Schema entsprechend dem jeweiligen Präparat [LL1, FI1-FI4].
  • Bei unzureichendem Ansprechen trotz adäquater Anti-VEGF-Therapie kann ein Wechsel auf einen anderen VEGF-Inhibitor oder auf ein intravitreales Glucocorticoid erfolgen [LL1].
  • Eine zusätzliche fokale Laserkoagulation kann in ausgewählten Fällen bei persistierender extrafovealer Leckage erwogen werden [LL1].
• Intravitreale Glucocorticoide: Bei foveabeteiligtem DMÖ mit relevanter Visusminderung und unzureichendem Ansprechen auf VEGF-Inhibitoren bzw. wenn eine Anti-VEGF-Therapie ungeeignet ist, können insbesondere Dexamethason- oder Fluocinolonacetonid-Implantate eingesetzt werden [LL1, FI5, FI6].
• Therapiebeendigung: Die IVOM soll beendet werden, wenn aufgrund der morphologischen und funktionellen Befunde keine weitere relevante Verbesserung der Sehfähigkeit zu erwarten ist [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

VEGF-/Angiogenese-Inhibitoren bei diabetischem Makulaödem

• Wirkweise: Hemmung der VEGF-vermittelten Gefäßpermeabilität und pathologischen Angiogenese. Aflibercept bindet insbesondere VEGF-A sowie PlGF; Ranibizumab, Bevacizumab und Brolucizumab hemmen VEGF-A. Faricimab hemmt zusätzlich Angiopoietin-2.
• Indikationen: Primär foveabeteiligtes DMÖ mit relevanter Visusminderung; Anti-VEGF-Therapie bei PDR als Alternative zur PRP nur bei ausgewählten Patienten unter zuverlässiger Nachsorge [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; okulare oder periokulare Infektion; bestehende schwere intraokulare Entzündung. Präparatespezifische Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen sind zu beachten [FI1-FI4].
• Nebenwirkungen: Endophthalmitis (schwere Entzündung des Augeninneren), intraokulare Entzündung, vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks, Netzhautriss/-ablösung (Riss bzw. Ablösung der Netzhaut), Glaskörperblutung (Blutung in den Glaskörper) und traumatische Katarakt (Grauer Star nach Verletzung); theoretisches bzw. seltenes Risiko arterieller thromboembolischer Ereignisse. Für Brolucizumab zusätzlich besonderes Risiko einer retinalen Vaskulitis bzw. eines retinalen Gefäßverschlusses.

Intravitreale Glucocorticoide bei diabetischem Makulaödem

• Wirkweise: Antiinflammatorisch und antipermeabilitätssteigernd; Hemmung inflammatorischer Mediatoren und mittelbar der VEGF-Expression.
• Indikationen: Foveabeteiligtes DMÖ mit relevanter Visusminderung bei unzureichendem Ansprechen auf Anti-VEGF-Therapie bzw. wenn eine Anti-VEGF-Therapie nicht geeignet ist; präparatespezifische Zulassung beachten [LL1, FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Okulare/periokulare Infektion, aktive okulare Virus-, Pilz- oder mykobakterielle Infektion; fortgeschrittenes bzw. unzureichend kontrolliertes Glaukom (Grüner Star) und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Kataraktprogression und Anstieg des intraokularen Drucks bis zum steroidinduzierten Glaukom; ferner Endophthalmitis, Netzhautablösung und andere IVOM-assoziierte Komplikationen. Beim Dexamethason-Implantat gehören erhöhter intraokularer Druck und Katarakt zu den sehr häufigen unerwünschten Wirkungen.

Fenofibrat

• Wirkweise: PPAR-α-Agonist; lipidsenkende sowie wahrscheinlich lipidunabhängige vaskuläre und antiinflammatorische Effekte.
• Indikationen: Zugelassene Anwendung entsprechend der Fachinformation bei Dyslipidämien; ein allein wegen diabetischer Retinopathie erfolgender Einsatz ist Off-label-Use.
• Kontraindikationen: Insbesondere schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung (schwere Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion), Gallenblasenerkrankung sowie weitere präparatespezifische Gegenanzeigen.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenanstieg, Kreatininanstieg, Cholelithiasis (Gallensteine), Myopathie/Rhabdomyolyse (Muskelerkrankung/schwerer Muskelzerfall); Interaktionsrisiko insbesondere bei Kombination mit Statinen beachten.

Beachte

• Keine prophylaktische Anti-VEGF-Therapie der NPDR ohne therapierelevantes DMÖ. Eine anatomische Verbesserung des Retinopathiegrades allein rechtfertigt keine langfristige IVOM, wenn kein funktioneller Nutzen nachgewiesen ist [LL1, 6].
• Bei foveabeteiligtem DMÖ und gutem Visus ist initiales Beobachten leitliniengerecht. Eine Anti-VEGF-Therapie wird bei relevanter Visusverschlechterung begonnen [3, LL1].
• Bei PDR bleibt die panretinale Laserkoagulation Standard. Die Anti-VEGF-Monotherapie setzt eine verlässliche langfristige Adhärenz und engmaschige Verlaufskontrolle voraus [LL1].
• Vor und während einer IVOM sind morphologische und funktionelle Befunde einschließlich OCT maßgeblich für Indikationsstellung und Therapieführung.
• Bei jeder IVOM ist eine strikt aseptische Technik erforderlich. Patienten müssen über Symptome einer Endophthalmitis wie Schmerzen, Rötung oder akute Visusminderung und die Notwendigkeit einer sofortigen augenärztlichen Vorstellung aufgeklärt werden [FI1-FI5].
• Bei PDR und geplanter Vitrektomie kann eine präoperative Anti-VEGF-IVOM erwogen werden, insbesondere zur Reduktion intraoperativer Blutungen. Wegen einer möglichen raschen fibrovaskulären Kontraktion mit traktiver Netzhautablösung sollte die Vitrektomie zeitnah verfügbar sein; die S3-Leitlinie nennt auf Grundlage der Studienlage einen Zeitraum von etwa 5-7 Tagen zwischen IVOM und Operation als günstig [LL1].
• Eine diabetische Retinopathie stellt keine Kontraindikation für eine aus kardiovaskulärer Indikation erforderliche Therapie mit Acetylsalicylsäure dar; eine klinisch relevante Zunahme retinaler bzw. vitrealer Blutungen ist hierfür nicht belegt [LL1].

Weitere Hinweise

• Vergleich der VEGF-Inhibitoren: In Protocol T verbesserten Aflibercept, Bevacizumab und Ranibizumab den Visus bei DMÖ. Bei besserem Ausgangsvisus waren die funktionellen Unterschiede gering; bei schlechterem Ausgangsvisus zeigte Aflibercept insbesondere gegenüber Bevacizumab Vorteile [2].
• Stufentherapie: In Protocol AC war eine Bevacizumab-first-Strategie mit protokolliertem Wechsel auf Aflibercept bei unzureichendem Ansprechen nach zwei Jahren funktionell vergleichbar mit primärem Aflibercept; ein Wechsel war allerdings bei etwa 70 % erforderlich [4].
• Guter Ausgangsvisus: Protocol V bestätigt, dass bei zentrumsbeteiligtem DMÖ und Visus ≥ 20/25 eine initiale Beobachtung mit Anti-VEGF-Rescue bei Visusverlust eine valide Strategie ist [3].
• NPDR ohne DMÖ: Protocol W zeigte trotz einer Verminderung von PDR bzw. visusbedrohendem DMÖ durch prophylaktisches Aflibercept keinen entsprechenden langfristigen durchschnittlichen Visusvorteil; daraus ergibt sich keine Indikation zur routinemäßigen prophylaktischen IVOM [6].
• Glaskörperblutung bei PDR: Wiederholte Aflibercept-Injektionen und Vitrektomie mit PRP erzielten in einer randomisierten Studie über 24 Wochen keinen statistisch signifikanten Unterschied des mittleren Visus; die Verfahren unterscheiden sich jedoch hinsichtlich Geschwindigkeit der Visuserholung, Rezidivblutungen und definitiver Behandlung der proliferativen Erkrankung [5].
• Fenofibrat: Die retinoprotektive Wirkung wird inzwischen durch mehrere randomisierte Studien einschließlich FIELD, ACCORD-Eye und LENS gestützt. LENS zeigte eine relative Reduktion des primären Progressionsendpunktes um 27 %, jedoch keinen nachgewiesenen funktionellen Visusvorteil [1, LL1].
• SGLT2-Inhibitoren: Beobachtungsdaten weisen auf ein geringeres Risiko visusbedrohender Retinopathie gegenüber mehreren anderen Antidiabetikaklassen hin [8]. Aufgrund des nicht randomisierten Studiendesigns lässt sich daraus jedoch keine spezifische ophthalmologische Indikation oder Empfehlung zur Auswahl eines Antidiabetikums allein zur Retinopathieprävention ableiten.
• Eine Kombination aus intravitrealem VEGF-Inhibitor und intravitrealem Glucocorticoid hat gegenüber einer adäquaten Monotherapie keinen gesicherten klinischen Zusatznutzen gezeigt und erhöht insbesondere das Risiko für Katarakt und Augeninnendruckanstieg; eine routinemäßige Kombination wird daher nicht empfohlen [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Anthocyanidine aus Heidelbeer-Extrakt, Beta-Carotin, Lutein, Traubenkern- und Olivenpolyphenole, Zeaxanthin)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CoQ10 – Coenzym Q10
• DHA – Docosahexaensäure
• DMÖ – diabetisches Makulaödem
• EPA – Eicosapentaensäure
• FI – Fachinformation
• GLA – Gamma-Linolensäure
• HR – Hazard Ratio
• IVOM – intravitreale Medikamenteneingabe
• KI – Konfidenzintervall
• LL – Leitlinie
• NPDR – nichtproliferative diabetische Retinopathie
• OCT – optische Kohärenztomographie
• PDR – proliferative diabetische Retinopathie
• PlGF – Placental Growth Factor
• PPAR-α – Peroxisome Proliferator-Activated Receptor alpha
• PRN – pro re nata
• PRP – panretinale Laserkoagulation
• SGLT2 – Sodium-Glucose Cotransporter 2
• VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor

Literatur

1. Preiss D, Logue J, Sammons E et al.: Effect of Fenofibrate on Progression of Diabetic Retinopathy. NEJM Evid. 2024;3(8). doi:10.1056/EVIDoa2400179 
2. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al.: Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial. Ophthalmology. 2016;123(6):1351-1359. doi:10.1016/j.ophtha.2016.02.022 
3. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT et al.: Effect of Initial Management With Aflibercept vs Laser Photocoagulation vs Observation on Vision Loss Among Patients With Diabetic Macular Edema Involving the Center of the Macula and Good Visual Acuity: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(19):1880-1894. doi:10.1001/jama.2019.5790 
4. Jhaveri CD, Glassman AR, Ferris FL 3rd et al.: Aflibercept Monotherapy or Bevacizumab First for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2022;387:692-703. doi:10.1056/NEJMoa2204225 
5. Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT et al.: Effect of Intravitreous Aflibercept vs Vitrectomy With Panretinal Photocoagulation on Visual Acuity in Patients With Vitreous Hemorrhage From Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(23):2383-2395. doi:10.1001/jama.2020.23027 
6. Maturi RK, Glassman AR, Josic K et al.: Effect of Intravitreous Anti-Vascular Endothelial Growth Factor vs Sham Treatment for Prevention of Vision-Threatening Complications of Diabetic Retinopathy: The Protocol W Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2021;139(7):701-712. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.0606 
7. Hammes HP, Kerner W, Hofer S et al.: Diabetic retinopathy in type 1 diabetes – a contemporary analysis of 8,784 patients. Diabetologia. 2011;54(8):1977-1984. doi:10.1007/s00125-011-2198-1 
8. Yen FS, Wei JCC, Shih YH et al.: Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Retinopathy in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2023;6(12):e2348431. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.48431 

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Spezielle Diagnostik und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes. (AWMF-Registernummer: 045 - 024), August 2025 Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes. (AWMF-Registernummer: nvl-001), Mai 2023 Langfassung [LL2]

Fachinformation

1. Eylea 114,3 mg/ml Injektionslösung / Injektionslösung in einer Fertigspritze (Aflibercept 8 mg). Bayer Vital GmbH. Stand Januar 2026. [FI1]
2. Lucentis 10 mg/ml Injektionslösung bzw. Fertigspritze (Ranibizumab). Novartis Pharma GmbH. Aktualisierung September 2026. [FI2]
3. Vabysmo 120 mg/ml Injektionslösung (Faricimab). Roche Pharma AG. Stand Juli 2026. [FI3]
4. Beovu (Brolucizumab). Novartis Pharma GmbH. Stand Januar 2026. [FI4]
5. Ozurdex 700 Mikrogramm intravitreales Implantat im Applikator (Dexamethason). AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG. Stand April 2026. [FI5]
6. Iluvien 190 Mikrogramm intravitreales Implantat im Applikator (Fluocinolonacetonid). Alimera Sciences Ophthalmologie GmbH. Stand August 2024. [FI6]