Pathogenese (Krankheitsentstehung) des ketoazidotischen Komas

Beim ketoazidotischen Koma kommt es durch einen absoluten Insulinmangel gleichzeitig zur Hyperglykämie (Überzuckerung; Glucose: > 250 und < 600 mg/dl) und Lipolyse (Mobilisierung der Fettreserven), was wiederum über Hyperosmolarität und Ketose zur Hypovolämie (Blutmenge im Körper ↓) und metabolischen Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) führt.

Ätiologie (Ursachen) des ketoazidotischen Komas

Verhaltensbedingte Ursachen

• Diätfehler

Krankheitsbedingte Ursachen

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Erstmanifestation eines Typ 1 Diabetes ‒ in circa 25 % der Fälle ist das ketoazidotische Koma das erste Zeichen des Diabetes mellitus Typ 1 (Manifestationskoma)
• Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) – führt zu einem erhöhten Insulinbedarf

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Myokardinfarkt (Herzinfarkt) – führt zu einem erhöhten Insulinbedarf

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Infekte führen zu erhöhtem Insulinbedarf; sie stellen mit circa 40 % den häufigsten Auslöser dar 

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes – führen zu einem erhöhten Insulinbedarf 

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00-O99)

• Schwangerschaft – führt zu einem erhöhten Insulinbedarf; tritt vor allem bei Schwangeren mit Typ-1-Diabetes auf; diabetische Ketoazidose (DKA) in der Schwangerschaft stellt einen schweren Notfall mit hoher fetaler Mortalität (kindlicher Sterberate) dar.

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Verletzungen, Unfälle – führen zu einem erhöhten Insulinbedarf
  EMA warnt vor möglichen Zehen-Amputationen nach Einnahme des SGLT2-Inhibitora Canangliflozin [2]
  

Medikamente

• Unzureichende Insulintherapie
• Medikamentenfehler
• Therapie mit:
  
  • Glucocorticoiden
  • Diuretika (entwässernde Medikamente) 
  • SGLT2-Inhibitoren wie Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin [1] → euglykämische Ketoazidose/atypische diabetische Ketoazidose

Pathogenese (Krankheitsentstehung) des hyperosmolaren Komas

Beim hyperosmolaren Koma kommt es durch einen relativen Insulinmangel zu verminderten peripheren Glucoseverwertung. Gleichzeitig aber auch zu vermehrter Glukosefreisetzung aus der Leber. Durch die Hyperglykämie (Überzuckerung; Glucose: > 600 bis weit über 1.000 mg/dl) kommt es zu einer osmotischer Polyurie (bedingt durch  Blutzuckerkonzentrationen von über 180 mg/dl (Nierenschwelle), die dazu führen, dass die Rückresorptionskapazität des Tubulussystems überschritten wird und eine Glukosurie (vermehrte Ausscheidung von Glucose (Traubenzucker) im Urin) und somit auch verstärkte Wasserausscheidung (Polyurie) zur Folge hat). Dieses wiederum führt zu einer Hypovolämie (Blutmenge im Körper ↓) bzw. schweren Exsikkose (Austrocknung).
Da noch geringe Mengen von Insulin freigesetzt werden, kommt es jedoch nicht zu einer Ketose.

Ätiologie (Ursachen) des hyperosmolaren Komas

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung:
  
  • Zufuhr exzessiver Mengen von glukosehaltigen Getränken (Fruchtsäfte, Cola etc.)

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Gastroenteritis (Magen-Darm-Magen-Darm-Grippe) ‒ führt zu großen Flüssigkeitsverlusten
• Infekte – führen zu erhöhtem Insulinbedarf; sie stellen mit circa 40 % den häufigsten Auslöser dar

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

•  kardiovaskuläre Komplikationen, nicht näher bezeichnet

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (mit Erbrechen, schweren Diarrhöen/Durchfällen) – führen zu einem erhöhten Insulinbedarf 

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Gestörtes Durstempfinden
• Große Flüssigkeitsverluste bei starken Schwitzen oder Fieber

Urogenitaltrakt (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Polyurische Nephropathien (Nierenerkrankungen) – können durch eine Exsikkose Auslöser des Komas sein

Medikamente

• Inadäquate unkontrollierte intravenöse Gabe von isotonen oder hypertonen Lösungen (z. B. Hyperalimentation)
• Therapie mit Diuretika*, bestimmten Psychopharmaka*, Glucocorticoide, Proteasehemmer
  

*Siehe unter Arzneimittelnebenwirkungen/Diabetogene Wirkung durch Medikamente

Literatur

1. FDA Drug Safety Communication: FDA revises labels of SGLT2 inhibitors for diabetes to include warnings about too much acid in the blood and serious urinary tract infections. FDA Posted 12/04/2015