Konisation

Die Konisation ist eine Operation am Muttermund, bei der ein Gewebekegel (Konus) aus dem Gebärmutterhals (Cervix) ausgeschnitten und anschließend mikroskopisch untersucht wird.

Wenn bei der Krebsvorsorgeuntersuchung auffällige zytologische Befunde (Pap-Abstrich) nachweisbar waren und trotz Kolposkopie (Betrachtung der Vagina (Scheide) und der Cervix uteri (oder auch Kollum (lat. Collum für „Hals“) oder Gebärmutterhals genannt) mit einem Mikroskop mit einer 3,5- bis 30-fachen Vergrößerung) und gezielter Biopsie (Gewebeprobe) eine weitere Abklärung notwendig ist, wird eine Konisation durchgeführt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• CIN 1 (zervikale intraepitheliale Neoplasie) – mindestens ein Jahr persistierend (wiederholt auftretend und  gesichert durch zytologische Abstriche)
  
• CIN 2, CIN 3
  
• Verdacht auf Mikroinvasion
  
• Endozervikal (im Gebärmutterhalskanal) gelegene Prozesse
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen im Genitalbereich: Das Vorhandensein akuter entzündlicher Erkrankungen im Genitalbereich kann eine Konisation riskant machen.
• Schwangerschaft: Eine bestehende Schwangerschaft ist in der Regel eine Kontraindikation für eine Konisation.
• Schwere Gerinnungsstörungen: Bei Patientinnen mit Gerinnungsstörungen besteht ein erhöhtes Risiko für Blutungen während und nach dem Eingriff.

Vor der Operation

• Medizinische Untersuchung und Diagnostik: Vor der Konisation ist eine gründliche gynäkologische Untersuchung, einschließlich Kolposkopie (Gebärmutterhalsspiegelung) und eventuell Biopsie (Gewebeprobe) erforderlich.
• Aufklärung über den Eingriff: Die Patientin sollte ausführlich über den Eingriff, seine Risiken, mögliche Komplikationen sowie über Nachsorgeanweisungen aufgeklärt werden.
• Vorbereitung auf die Anästhesie: Die Patientin sollte vor der Operation nüchtern bleiben, insbesondere wenn eine Allgemeinanästhesie geplant ist.

Das Verfahren

Der Eingriff erfolgt gewöhnlich in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose). Er dauert etwa 20 Minuten.

Zu Beginn der Operation wird die Harnblase mittels eines Katheters entleert. Nach Einstellung des Muttermundes mit den Spekula, dieses sind Instrumente, die die Scheide entfalten, wird der Muttermund mit zwei Kugelzangen fixiert und die Portiooberfläche (Muttermundoberfläche) mit einer 3%igen Essigsäurelösung, die die veränderten Zellen darstellt, angefärbt. Die Essigsäure bewirkt ein Ausfallen von Eiweiß in den Zellkernen. Kolposkopisch findet man solch ein essigweißes Areal (z. B. Cervixdysplasien). Anschließend wird die Schiller’sche Jodprobe durchgeführt. Gesundes Plattenepithel färbt sich dabei dunkelbraun an, dysplastische Zellen zeigen eine gelbe Farbe. Je nachdem, ob die veränderten Zellen sich auf der Oberfläche des Muttermundes oder im Gebärmutterhalskanal (Cervikalkanal) befinden, entscheidet sich, ob der Konus sehr flach oder etwas tiefer, in den Cervikalkanal hinein, ausgeschnitten werden muss.

Es gibt verschiedene Techniken der Konisation. Entweder wird der Konus mit dem Skalpell (Messerkonisation), einem Laser (Laserkonisation) oder wie heute meist üblich, mit der elektrischen Schlinge (Schlingenkonisation) ausgeschnitten. Jede Methode hat Vor- und Nachteile. Weil aber die Konisation mit der elektrischen Schlinge sowohl unter dem Aspekt der Komplikationen, vorwiegend der Blutungen bei und nach der Operation und der mikroskopischen Beurteilbarkeit gut abschneidet, wird sie heute bevorzugt angewendet. Da sich auch im oberen Teil des Zervikalkanales nach der Konisation noch veränderte Zellen befinden können, muss auf jeden Fall noch eine Cervixabrasio, das heißt eine Ausschabung (Abrasio) des oberen Teiles des Gebärmutterhalses erfolgen. Eine Ausschabung der Gebärmutter wird meistens aus Sicherheitsgründen mit durchgeführt. Sollte bei der Operation die Blutstillung durch Koagulation oder durch Nähte nicht optimal möglich sein, wird eventuell die Einlage einer Tamponade notwendig, die meistens nach ein bis zwei Tagen entfernt wird.

Postoperativ treten kaum Schmerzen auf. Die Operation ist insgesamt risikoarm. Sie kann auch ambulant durchgeführt werden.

Der Konus wird anschließend in viele kleine Scheiben geschnitten und unter dem Mikroskop untersucht. Der Pathologe gewinnt dadurch eine räumliche Ausdehnung der Zellveränderungen. Davon ist abhängig, ob eventuell eine weitere Behandlung notwendig ist oder ob die Konisation bereits eine ausreichende Therapie war. In ungefähr 85 % der Fälle wird das veränderte Gewebe durch die Konisation vollständig entfernt. Frühveränderungen sind bei vollständiger Entfernung damit ausreichend behandelt. Die Konisation ist in diesen leichten Fällen bereits die Therapie. Anschließend sind kurzfristige Kontrolluntersuchungen in etwa 3-monatigen Abständen erforderlich. In allen anderen Fällen hängt die weitere Abklärung oder Therapie davon ab, was das mikroskopische Ergebnis der Konisation ist.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
Operationsdauer 30 Minuten bis 1 Stunde

Nach der Operation

• Unmittelbare Überwachung: Überwachung auf Anzeichen von Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen direkt nach dem Eingriff.
• Schmerzmanagement: Bei Bedarf Verordnung von Schmerzmitteln.
• Hygiene und Ruhe: Informationen über die Pflege nach dem Eingriff, einschließlich Empfehlungen zur körperlichen Schonung und zur Vermeidung von Geschlechtsverkehr, bis die Wunde vollständig verheilt ist.
• Nachuntersuchungen: Regelmäßige gynäkologische Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um den Heilungsprozess zu überwachen und das Ergebnis der histologischen Untersuchung des entfernten Gewebes zu besprechen.
• Langzeitüberwachung: Bei Patientinnen, die eine Konisation durchlaufen haben, sollten regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, um eventuelle Spätfolgen wie eine erhöhte Rate von Fehlgeburten oder ektopen Schwangerschaften zu überwachen.

Mögliche Komplikationen

• Die häufigsten Komplikationen sind Nachblutungen entweder kurz nach der Operation oder nach 5-9 Tagen. Das ist die Zeit, in der sich der Wundschorf ablöst. In dieser Zeit sollte sich die Patientin möglichst schonen. Die Wunde ist meist erst nach 4-6 Wochen verheilt. So lange sollten schwere körperliche Belastungen vermieden werden. Außerdem darf in dieser Zeit kein Geschlechtsverkehr stattfinden.
• Abschließend ist zu erwähnen, dass auf Grundlage einer Metaanalyse eine Konisation zu einer signifikanten Erhöhung von Fehlgeburten im zweiten Trimester (Zeitabschnitt vom vierten bis zum sechsten Monat; 1,6 % versus 0,4 %) führt. Des Weiteren waren auch die ektopen Schwangerschaften (Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutterhöhle) erhöht (1,6 % versus 0,8 %) [1].

Weitere Hinweise

• Adipositas wirkt sich auf den Erfolg der operativen Entfernung von präkanzerösen Cervixläsionen: Diese Frauen haben im Vergleich zu normalgewichtigen ein höheres Risiko, dass sich nach der Entfernung einer Cervixkarzinom-Vorstufe erneut eine Krebsvorstufe oder ein Cervixkarzinom auftritt. Die Autoren vermuten dafür, dass es sich um eine unvollständige Entfernung der Präkanzerosen handelt [2]. 
  Diskussion: Es ist darüber nachzudenken, ob dieses nicht durch inflammatorische Prozesse auf Grundlage der Adipositas bedingt ist?!
  
  

Literatur

1. Kyrgiou M et al.: Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014;349:g6192
2. Clarke MA et al.: Associations of obesity with post-treatment risks of cervical precancer and cancer American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2024 https://doi.org/10.1016/j.ajog.2024.12.002