Brustentfernung (Ablatio mammae / Mastektomie)

Entsprechend der medizinischen Terminologie sind Ablatio mammae (lat.: Ablatio = chirurgische Abtragung (Synonym: Ablation), Mamma = Brustdrüse) und Mastektomie (griech.: Mastektomie = Herausschneiden der Brust) Synonyme. Sie bezeichnen die operative Entfernung der Brustdrüse und angrenzender Gewebe auch Brustamputation genannt.

Es gibt, entsprechend der notwendigen Ausdehnung der Operation, verschiedene Formen der Ablatio mammae / Mastektomie:

  • Totale Entfernung
  • Partielle (teilweise), brusterhaltende Entfernung

Allgemeines

Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (Brustkrebs) haben sich über viele Jahre hin verfeinert, sodass bei Verbesserung der Prognose und Lebensqualität immer mehr auf die Radikalität im Bereich der Mamma (weibliche Brust), aber auch bei der axillären ("die Axilla (Achselhöhle) betreffend") Lymphknotenentfernung, verzichtet werden kann. Eine brusterhaltende Therapie (BET) wird angestrebt. Das heutige Prozedere besteht aus:

  • präoperativer Diagnostik der Tumorbiologie durch Stanz- oder Vakuumbiopsie (Gewebeprobe)
  • interdisziplinärer Therapieplanung (Gynäkologe, internistischer Onkologe, Radioonkologe, Pathologe) im Rahmen einer Tumorkonferenz
  • Sentinelbiopsie*
  • Operation
    • möglichst brusterhaltend
    • axillärer Lymphknotendiagnostik mit evtl. Verzicht auf eine Axillarevision

*Die Biopsie der Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten) ist seit 2004/2005 Standard. Dieses ist der erste Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms, der mit Hilfe von Radionukleotiden und/oder Farbstoffen markiert und entfernt wird. Ist dieser nicht von Tumorzellen befallen, kann davon ausgegangen werden, dass die diesem Lymphknoten nachgeschalteten Lymphknoten ebenfalls nicht befallen sind, sodass sie nicht entfernt werden müssen. Es können auch mehrere Sentinel-Lymphknoten existieren, die dann alle entfernt werden. Die Methode kann bei kleinen Tumoren bis zwei Zentimeter Größe angewendet werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete) für die totale Operation

  • Große Tumoren
  • Invasives Mammakarzinom – bei ungünstigem Tumor-Brust-Größenverhältnis
  • Multizentrisches Karzinom
  • Nichterreichbarkeit einer Resektion (Entfernung) in sano ("im Gesunden") bei der Nachresektion
  • Multizentrisches DCIS (duktales Carcinoma in situ) – krankhafte gutartige Zellwucherung des  Epithels der Milchdrüsengänge
  • Hautbefall (Durchbruch des Tumors durch die Haut) und Einbruch in die umgebende Muskulatur
  • Intramammäres Rezidiv nach brusterhaltender Therapie (BET) – Wiederauftreten eines Tumors innerhalb der Brust bei:
    • DCIS
    • invasivem Karzinom (bei erneuter organerhaltender Operation besteht mit 30 % nach 5 Jahren ein erhöhtes Rezidivrisiko)
  • Kontraindikation (Gegenanzeige) für eine Radiatio (Strahlentherapie) (Bestandteil der brusterhaltenden Therapie, BET) – z. B. bei Schwangerschaft
  • Ablehnung der Radiatio (Strahlentherapie) durch die Patientin
  • Wunsch der Patientin
  • Inflammatorisches ("entzündliches") Mammakarzinom
  • Prophylaktische Indikation – auf Grund von genetischer Disposition
  • Sehr seltene Indikationen:
    • Schwerste Mastopathien – nichttumoröse, hormonabhängige proliferative (wachsende) oder degenerative Veränderung des Brustgewebes, die zu knotigen Verhärtungen, Ödemen (Wassereinlagerungen) und Schmerzen führen kann
    • Überwachbarkeit der Brust durch Bildgebung (z. B. Sonographie/Ultraschall, Mammographie) nicht möglich
    • Wunsch des Patienten – z. B. bei Geschlechtsidentitätsstörungen (Transsexualität) zur Vervollständigung eines männlichen Erscheinungsbildes

Vor der Operation

Vor der Operation sollte ein ausführliches Anamnesegespräch und eine gründliche körperliche Untersuchung sowie die Vorbereitung und Untersuchung durch einen Anästhesisten (Narkosearzt) erfolgen. Da es sich um einen invasiven Eingriff handelt, ist die Patientin über Risiken und Komplikationen aufzuklären und ihr Einverständnis schriftlich einzuholen. Direkt präoperativ erhält die Patientin eine Antibiotikaprophylaxe. 

Die Operationsverfahren

Totale Ablatio mammae / Mastektomie

  • Subkutane Mastektomie
  • Einfache Mastektomie (Amputatio mammae simplex, Ablatio simplex, Mammaamputation)
  • Modifizierte radikale Mastektomie nach Payer (Ablatio mammae mit Axillarevision)
  • Radikale Mastektomie (Mastektomie nach Rotter-Halsted)

Partielle (segmentale) Ablatio mammae / Mastektomie = brusterhaltende Operation (BEO) (bevorzugte Operationsmethode). Sie wird durchgeführt als:

  • Exzision
  • Lumpektomie
  • Quadrantektomie
  • Duktektomie

Bei der subkutanen Mastektomie wird der Brustdrüsenkörper entfernt, während die Haut und der Mammillen-Areolen-Komplex (Brustwarze und Warzenhof) erhalten wird. Eine Variante ist die sogenannte Skin-sparing-Mastektomie (SSM; hautsparende Brustentfernung). Hier wird auch die Mamille (Brustwarze) entfernt und nur die Haut belassen, sodass eine Sofortrekonstruktion der Brust möglich ist. Die subkutane Mastektomie eignet sich zur Behandlung von Hochrisikopatientinnen, die eine genetische Disposition für Brustkrebs aufweisen. Die verantwortlichen Gene heißen BRCA1 und BRCA2.

Die einfache Mastektomie (Amputatio mammae simplex, Ablatio simplex, Mammaamputation) beinhaltet die Entfernung der Brustdrüse, des Mammillen-Areolen-Komplexes, des umgebenden Fettgewebes, der Faszie des M. pectoralis major (bindegewebige Hülle des großen Brustmuskels) und der Haut. Nach dieser Operation entsteht eine schräge Narbe, die in Richtung Axilla (Achsel) verläuft. Auch diese Operation eignet sich für die präventive Brustamputation.

Eine weitere Methode ist die modifizierte radikale Mastektomie, die auch als OP nach Payer bezeichnet wird. Hier werden der Brustdrüsenkörper einschließlich Mammillen-Areolen-Komplex und die Pectoralisfaszie sowie die axillären Lymphknoten und das axilläre Fettgewebe entfernt. Je nach Lage des Tumors verändert sich auch der Ablauf der Operation.

Eine ältere Art der Operation ist die radikale Mastektomie, die auch unter dem Namen Rotter-Halsted-Operation bekannt ist und heute keine Anwendung mehr findet. Bei dieser Methode wird zusätzlich der M. pectoralis major (großer Brustmuskel) und gegebenenfalls der M. pectoralis minor (kleiner Brustmuskel) entfernt. Da das Fehlen der weiblichen Brust für Frauen eine schwere psychische Belastung darstellen kann, ist die Rekonstruktion der Brust durch Eigengewebe oder ein Implantat sinnvoll.

Bei der brusterhaltende Operation (BEO; Synonym: brusterhaltende Therapie) richtet sich das Ausmaß der notwendigen Operation und das Vorgehen nach der Größe des krankhaften oder abzuklärenden Befundes, der Lokalisation, der Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren) bzw. Malignität (Bösartigkeit) und ob es sich handelt um

  • palpable (tastbare) Veränderungen
    • abgrenzbar
    • nicht abgrenzbar, diffus
  • nicht palpable Veränderungen, darstellbar
    • mammographisch oder
    • kernspintomographisch (MRT)

Nicht palpable (tastbare) Veränderungen müssen präoperativ ("vor der Operation") durch Farbstoff oder mittels eines feinen Drahtes markiert werden. Die Exzision wird bei palpablen scharf begrenzten, gutartigen Befunden ohne umgebendes Gewebe durchgeführt (gewöhnlich bei benignen/gutartigen Befunden z. B. Fibrom/Bindegewebsgeschwulst).

Bei der Lumpektomie (weite Exzision, Thylektomie, bzw. Tylektomie (griech. tylos = „Klumpen", „Knoten") wird nur der Tumor, sowie das an ihn angrenzende Gewebe entfernt.

Bei der Quadrantektomie wird ein gesamter Quadrant der Brust, mit der darüber liegenden Hautspindel entfernt.

Zur Duktektomie bei Sekretion eines Milchganges wird dieser über die Mamille mit einer stumpfen Kanüle sondiert und unter leichtem Druck ein Farbstoff injiziert, der dann operativ dargestellt und entfernt werden kann.

Nach einer brusterhaltenden Operation (BEO) folgt immer eine Radiatio (Strahlentherapie) der Brust.  

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. 

Nach der Operation

Nach der Operation muss die Patientin für 24 Stunden einen Kompressionsverband tragen und die Wundheilung sollte regelmäßig kontrolliert werden. Innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Operation erfolgt eine vierteljährliche, später eine halbjährliche Befundkontrolle. Bestandteil dieser Nachsorge ist eine klinische Untersuchung sowie die Sonographie (Ultraschall) und die Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) der Gegenseite.

Mögliche Komplikationen 

  • Schmerzen
  • Wundheilungsstörungen
  • Entzündung durch Infektion
  • Hämorrhagie (Blutungen)
  • Hämatombildung (Bluterguss)
  • Nerven- oder Gefäßschädigung
  • Parästhesien (Empfindungsstörungen im Wundbereich) durch Nervenschädigung
  • Schmerzen
  • Serombildung (Ansammlung von Wundsekret)
  • Lymphödeme (Wasseransammlung durch Störung des Lymphabflusses)
  • Tumorrezidiv (Wiederauftreten des Tumors)
  • Nahtinsuffizienz (Auflösung der Naht)

Die genannten Komplikationen können bei allen Formen der Mastektomie in unterschiedlicher Häufigkeit auftreten. Sie sind aber bei der brusterhaltenden Operation (BEO) deutlich seltener.

Weitere Hinweise

  • Bei frühem, primären Mammakarzinom im Stadium T1-2, N0-1, M0 (früher Brustkrebs), der keine genetische Ursache hat, gibt es keinen Grund für eine Mastektomie. Gemäß einer Populations-basierten Studie aus den Niederlanden hatten nach median 11,4 Jahren 77 % der Frauen, die brusterhaltend operiert und bestrahlt worden, bzw. 60 % der Frauen, denen die betroffene Brust abgenommen wurde, überlebt. Nach median 9,8 Jahren hatten Frauen mit T1NO-Tumoren und brusterhaltender Therapie den Vorteil eines um 26 % reduzierten Metastasierungsrisikos (Bildung von Tochtergeschwülsten) [5].
  • In den USA  lassen sich junge Frauen mit lokal invasivem Krebs in einer Brust in jedem dritten Fall prophylaktisch auch die kontralaterale (andere), gesunde Brust abnehmen [6]. Dieses erklärt sich möglicherweise dadurch, dass man glaubte, dass das Zweiterkrankungsrisiko in den BRCA1/2-negativen Familien ähnlich hoch ist und der konkrete Gendefekt nur noch gefunden werden muss (diese Annahme ist allerdings falsch).
  • In einer Studie des Erasmus-Krebsinstituts in Rotterdam mit fast 130.000 Patientinnen mit Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 sowie T1-2, N2 war im ersten Untersuchungszeitraum (1999-2005; n = 60.381) die Wahrscheinlichkeit für ein krebsspezifisches Überleben durch eine brusterhaltende Therapie im Vergleich zur Mastektomie um 28 Prozent höher (Hazard Ratio [HR]: 0,72; 95 %-Konfidenzintervall: 0,69-0,76; p < 0,0001), das Gesamtüberleben war um 26 Prozent (HR: 0,74; 95%-Konfidenzintervall: 0,71-0,76; p < 0,0001) höher. Auch im zweiten Untersuchungszeitraum (2006-2015; n = 69.311) schnitt bei beiden Überlebensparametern bei Tumoren im Stadium T1-2, N0-1 die brusterhaltende Therapie besser ab als die Mastektomie (HR: 0,75; 95 %-Konfidenzintervall: 0,70-0,80; p < 0,0001 bzw. HR: 0,67; 95 %-Konfidenzintervall: 0,64-0,71; p < 0,0001); nicht dagegen bei Tumoren T1-2, N1 [7].

Literatur

  1. Baltzer J et al.: Praxis der gynäkologischen Onkologie. Dtsch Arztebl 1999; 96(25): A-1690 / B-1432 / C-1343
  2. Bühling KJ, Friedmann W: Intensivkurs: Gynäkologie und Geburtshilfe. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2004
  3. Kiechle M: Gynäkologie und Geburtshilfe. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2006
  4. Kaufmann M, Jatoi I, Petit J: Atlas der Brustchirurgie. Springer Verlag 2008
  5. Van Maaren MC et al.: 10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a population-based study. Lancet Oncology 2016;17(8):1158-1170 doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(16)30067-5
  6. Nash R et al.: State Variation in the Receipt of a Contralateral Prophylactic Mastectomy Among Women Who Received a Diagnosis of Invasive Unilateral Early-Stage Breast Cancer in the United States, 2004-2012. JAMA Surg. Published online March 29, 2017. doi:10.1001/jamasurg.2017.0115
  7. Lagendijk M et al.: Breast conserving therapy and mastectomy revisited: Breast cancer-specific survival and the influence of prognostic factors in 129,692 patients. IJC First published: 18 September 2017 doi: 10.1002/ijc.31034
     
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