Erektionsstörung – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der erektilen Funktion und der sexuellen Zufriedenheit
• Behandlung reversibler Ursachen und modifizierbarer Risikofaktoren sowie Auswahl einer wirksamen, sicheren und vom Patienten akzeptierten Therapie

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Die Behandlung der erektilen Dysfunktion (Erektionsstörung) (ED) erfolgt individualisiert unter Berücksichtigung von Ursache, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), kardiovaskulärem Risiko (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen), Wirksamkeit, Invasivität, Nebenwirkungen und Patientenpräferenz. Das frühere starre Stufenschema wird durch ein patientenzentriertes Therapiekonzept ersetzt. Lebensstiländerungen und die Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren sollen vor oder gleichzeitig mit der spezifischen ED-Therapie eingeleitet werden [LL1].

• Vor Beginn einer medikamentösen Therapie
  • Überprüfung und Behandlung relevanter Risikofaktoren bzw. Grunderkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), Adipositas (Fettleibigkeit), Bewegungsmangel und Nikotinkonsum [LL1]
  • Überprüfung der bestehenden Medikation auf mögliche ED-auslösende oder -verstärkende Arzneimittel
  • Beurteilung des kardiovaskulären Risikos; eine ED ist insbesondere bei Männern ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung) als möglicher Marker eines erhöhten kardiovaskulären Risikos zu berücksichtigen [LL1, LL2]
  • Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko soll zunächst eine kardiologische Stabilisierung erfolgen, bevor sexuelle Aktivität und eine ED-Therapie empfohlen werden [LL2].

Beachte zur erweiterten Diagnostik: Der intrakavernöse Injektionstest (Schwellkörperinjektionstest, SKIT) liefert nur begrenzte Informationen über den vaskulären Status (Zustand der Blutgefäße). Eine rigide Erektion (vollständige Versteifung des Penis) innerhalb von 10 Minuten mit einer Dauer von etwa 30 Minuten gilt als positives Testergebnis. Der Test allein ist jedoch diagnostisch nicht konklusiv; bei klinischem Verdacht auf eine vaskulogene ED (gefäßbedingte Erektionsstörung) sollte eine dynamische Doppler-/Duplexsonographie des Penis erfolgen [LL1]. Eine Zuordnung der Ätiologie (Ursache) anhand unterschiedlicher Alprostadil-Dosen im Sinne „niedrige Dosis = psychogen/neurogen/hormonell“, „mittlere Dosis = vaskulär“ bzw. „hohe Dosis ohne Erektion = venookklusive Dysfunktion (Störung des venösen Blutverschlusses im Penis)“ ist nicht ausreichend validiert und wird nicht empfohlen [LL1].

Pharmakologische Erstlinientherapie

• Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Inhibitoren)
  • Avanafil, Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil sind die medikamentöse Therapie der ersten Wahl [LL1].
  • Zwischen den zugelassenen PDE5-Inhibitoren bestehen keine gesicherten klinisch relevanten Unterschiede hinsichtlich der grundsätzlichen Wirksamkeit; die Auswahl richtet sich insbesondere nach gewünschtem Wirkungseintritt und Wirkungsfenster, Einnahmemodus, Komorbiditäten, Begleitmedikation und Patientenpräferenz [LL1].
  • Für die Wirksamkeit ist sexuelle Stimulation erforderlich [B1-B4].
  • Eine fettreiche Mahlzeit kann insbesondere bei Sildenafil, Vardenafil und Avanafil den Wirkungseintritt verzögern; Tadalafil ist weitgehend nahrungsunabhängig [LL1].
  • Tadalafil kann neben der bedarfsweisen Einnahme auch einmal täglich angewendet werden; Tadalafil 5 mg einmal täglich ist insbesondere bei häufigerer sexueller Aktivität sowie bei gleichzeitig bestehenden Symptomen des unteren Harntrakts (Beschwerden der unteren Harnwege) (LUTS) eine Therapieoption [LL1, B3].
• Intrakavernöses Alprostadil
  • Kann bei gut informierten Patienten als alternative Erstlinientherapie oder bei unzureichender Wirkung bzw. Unverträglichkeit oraler PDE5-Inhibitoren eingesetzt werden [LL1].
  • Die Dosistitration und Schulung müssen initial unter ärztlicher Aufsicht erfolgen [FI1].
• Intraurethrales bzw. topisches Alprostadil
  • Alternative bei Patienten, die keine orale vasoaktive Therapie wünschen bzw. dafür ungeeignet sind, intrakavernöse Injektionen ablehnen oder ein weniger invasives Verfahren bevorzugen [LL1].
  • Die Wirksamkeit ist geringer als bei der intrakavernösen Injektionstherapie [LL1].

Vorgehen bei unzureichender Wirkung eines PDE5-Inhibitors

• Anwendungsfehler ausschließen
  • ausreichende Dosierung
  • korrekter zeitlicher Abstand zur sexuellen Aktivität
  • Berücksichtigung möglicher Nahrungsinteraktionen
  • ausreichende sexuelle Stimulation
  • mehrere korrekt durchgeführte Einnahmeversuche
• Therapieoptimierung
  • Ein Wechsel auf einen anderen PDE5-Inhibitor kann individuell versucht werden; ein gesicherter Vorteil eines bestimmten Präparats bei primärem Nichtansprechen ist jedoch nicht belegt [LL1].
  • Bei therapierefraktärer (behandlungsresistenter) bzw. komplexer ED können in spezialisierten Zentren Kombinationstherapien erwogen werden. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigte gegenüber einer Monotherapie einen insgesamt geringen zusätzlichen Nutzen bei erheblicher Heterogenität der untersuchten Verfahren [1].
  • Die Kombination einer täglichen Tadalafil-Therapie mit einem zusätzlich bedarfsweise angewendeten kurzwirksamen PDE5-Inhibitor ist nicht regulär zugelassen und stellt einen Off-Label-Use dar; sie kommt allenfalls in ausgewählten therapierefraktären Fällen nach fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung infrage [LL1].

Männlicher Hypogonadismus (Unterfunktion der Hoden)

• Testosterontherapie nur bei gesichertem Hypogonadismus
  • Die Diagnose setzt klinische Symptome eines Androgenmangels (Mangels an männlichen Geschlechtshormonen) und wiederholt erniedrigte Testosteronwerte voraus [LL1].
  • Das Gesamt-Testosteron soll nüchtern zwischen 07:00 und 10:00 Uhr bestimmt werden. Bei einem Wert < 12 nmol/l (3,5 ng/ml) ist mindestens eine zweite Messung an einem anderen Tag vor Einleitung einer Testosterontherapie erforderlich [LL1].
  • Bei Veränderungen des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) sollte zusätzlich das freie Testosteron berechnet werden [LL1].
  • Bei hypogonadalen Männern kann eine Testosterontherapie die sexuelle und erektile Funktion verbessern; die Effekte sind bei ausgeprägterem Testosteronmangel, insbesondere bei Gesamt-Testosteron < 8 nmol/l, wahrscheinlicher [LL1].
  • Bei eugonadalen Männern (Männern mit normaler Hodenfunktion) besteht keine Indikation zur Testosterontherapie allein wegen einer erektilen Dysfunktion.
  • Bei hypogonadalen Männern mit unzureichendem Ansprechen auf PDE5-Inhibitoren kann die Behandlung des Testosteronmangels das Ansprechen auf PDE5-Inhibitoren verbessern [LL1].
  • Ein Cochrane Review zeigte bei Männern mit sexueller Dysfunktion (Störung der Sexualfunktion) insgesamt kurzfristig wahrscheinlich nur einen geringen bis keinen Effekt einer Testosteronersatztherapie auf die erektile Funktion. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung und rechtfertigt keine Testosterontherapie bei eugonadaler ED [2].
  • Bei aktuellem Kinderwunsch soll exogenes Testosteron wegen der Suppression der Spermatogenese (Hemmung der Spermienbildung) nicht eingesetzt werden [LL1].

Zur Durchführung und Überwachung einer Testosterontherapie siehe unter „Männlicher Hypogonadismus/Pharmakotherapie“.

Bei Versagen oder Unverträglichkeit medikamentöser Therapieverfahren

• Weitere Therapieoptionen
  • Vakuumerektionshilfe bei Wunsch nach einer nichtmedikamentösen, nichtinvasiven Therapie [LL1]
  • Implantation einer hydraulischen oder semirigiden Penisprothese bei Versagen anderer Therapieverfahren oder entsprechendem Patientenwunsch [LL1]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Inhibitoren)

• Wirkweise: Hemmung der Phosphodiesterase Typ 5 vermindert den Abbau von cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP) im Corpus cavernosum (Penisschwellkörper). Bei sexueller Stimulation wird dadurch die Stickstoffmonoxid-vermittelte Relaxation der glatten Muskulatur (Entspannung der glatten Muskulatur) verstärkt, der arterielle Bluteinstrom gesteigert und die Erektion unterstützt.
• Indikationen: Erektile Dysfunktion; Tadalafil 5 mg einmal täglich zusätzlich bei benigner Prostatahyperplasie bzw. gleichzeitig bestehender ED und benigner Prostatahyperplasie [B3].
• Kontraindikationen:
  • gleichzeitige Anwendung organischer Nitrate oder Stickstoffmonoxid-Donatoren; hierzu gehören auch missbräuchlich verwendete Alkylnitrite („Poppers“) [LL2, B1-B4]
  • gleichzeitige Anwendung von Nicorandil [LL1]
  • gleichzeitige Anwendung von Riociguat [LL2, B1-B4]
  • Patienten, bei denen sexuelle Aktivität aufgrund ihres kardiovaskulären Status nicht empfohlen wird [LL2, B1-B4]
  • weitere wirkstoffspezifische Kontraindikationen, insbesondere bestimmte schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, ausgeprägte Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, entsprechend der jeweiligen Fachinformation [B1-B4]
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, nasale Kongestion (verstopfte Nase), Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Schwindel; bei Tadalafil zusätzlich häufiger Myalgien (Muskelschmerzen) und Rückenschmerzen, bei Sildenafil insbesondere vorübergehende visuelle Farbveränderungen. Selten können prolongierte Erektion/Priapismus (Dauererektion) sowie schwere okuläre (das Auge betreffende) oder otologische Ereignisse (das Ohr betreffende Ereignisse) auftreten.

Beachte: PDE5-Inhibitoren und Nitrate dürfen nicht gleichzeitig angewendet werden. Nach Sildenafil, Vardenafil oder Avanafil sollen Nitrate frühestens nach mindestens 24 Stunden, nach Tadalafil frühestens nach mindestens 48 Stunden angewendet werden [LL2]. Bei akutem Koronarsyndrom (akuter Durchblutungsstörung des Herzens) ist eine vorausgegangene PDE5-Inhibitor-Einnahme deshalb aktiv zu erfragen.

Alprostadil - intrakavernöse Anwendung (Schwellkörper-Autoinjektionstherapie, SKAT)

• Wirkweise: Prostaglandin E1; Relaxation der trabekulären glatten Muskulatur und Vasodilatation der Schwellkörpergefäße mit Zunahme des arteriellen Bluteinstroms.
• Indikationen: Erektile Dysfunktion neurogener (nervenbedingter), vaskulärer (gefäßbedingter), psychogener (seelisch bedingter) oder gemischter Ursache; alternative Erstlinientherapie bei entsprechendem Patientenwunsch bzw. Therapie nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von PDE5-Inhibitoren [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Prädisposition für Priapismus, relevante anatomische Penisdeformationen (Verformungen des Penis) bzw. Schwellkörperfibrose (narbige Verhärtung des Schwellkörpers), Penisprothese sowie Situationen, in denen sexuelle Aktivität medizinisch nicht empfohlen wird; weitere Kontraindikationen entsprechend Fachinformation [FI1].
• Nebenwirkungen: Penisschmerzen, Hämatom (Bluterguss) bzw. Blutung an der Injektionsstelle, prolongierte Erektion/Priapismus, Schwellkörperfibrose bzw. fibrotische Knötchen (narbige Knötchen); selten systemische Kreislaufeffekte [FI1].

Alprostadil - intraurethrale Anwendung

• Wirkweise: Prostaglandin E1; lokale Vasodilatation und Steigerung des arteriellen Blutflusses im Corpus cavernosum.
• Indikationen: Primär organisch bedingte erektile Dysfunktion; weniger invasive Alternative zur intrakavernösen Injektion bei Patienten, die keine orale Therapie wünschen oder dafür ungeeignet sind [LL1, FI2].
• Kontraindikationen: Anatomische Veränderungen bzw. Erkrankungen der Harnröhre oder des Penis, Prädisposition für Priapismus und weitere in der Fachinformation aufgeführte Kontraindikationen [FI2].
• Nebenwirkungen: Schmerzen bzw. Brennen in Penis oder Harnröhre, urethrale Blutung (Blutung aus der Harnröhre), Schwindel und Hypotonie; prolongierte Erektion/Priapismus selten [FI2].

Weitere Hinweise

• Kombinationstherapie bei therapierefraktärer ED: Kombinationen verschiedener etablierter Verfahren können bei ausgewählten Patienten einen zusätzlichen Nutzen haben; die vorhandene Evidenz ist jedoch heterogen und rechtfertigt keine einheitliche Standardkombination [1, LL1].
• Onabotulinumtoxin A: In einer randomisierten Studie bei therapierefraktärer vaskulogener ED verbesserten intrakavernöse Injektionen von 50 bzw. 100 Einheiten Onabotulinumtoxin A die erektile Funktion; etwa 40 % der Patienten konnten wieder Geschlechtsverkehr ausüben [4]. Die aktuelle EAU-Leitlinie bewertet die Daten jedoch weiterhin als begrenzt und spricht keine Empfehlung für den routinemäßigen Einsatz aus [LL1]. Die intrakavernöse Anwendung von Onabotulinumtoxin A zur Behandlung der ED ist ein Off-Label-Use und sollte außerhalb klinischer Studien allenfalls in hochspezialisierten Zentren erfolgen.
• Papaverin, Phentolamin, Bimix und Trimix: Intrakavernöse Kombinationen können bei therapierefraktärer ED wirksam sein, sind jedoch teilweise nicht für diese Indikation zugelassen. Ein Einsatz kommt nur nach spezialärztlicher Beurteilung und unter Beachtung des jeweiligen Zulassungsstatus infrage; nicht zugelassene Anwendungen stellen einen Off-Label-Use dar [LL1].
• Yohimbin, Doxazosin und Trazodon: Diese Wirkstoffe werden in der aktuellen EAU-Leitlinie nicht als etablierte Standardpharmakotherapie der erektilen Dysfunktion geführt und werden deshalb in dieser Fassung nicht als reguläre ED-Therapie empfohlen [LL1].
• PDE5-Inhibitoren nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt): In einer schwedischen Beobachtungsstudie mit 43.145 Männern nach erstem Myokardinfarkt war eine Behandlung mit PDE5-Inhibitoren mit einer niedrigeren Mortalität und einer niedrigeren Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz (Herzschwäche) assoziiert [3]. Aufgrund des nicht randomisierten Studiendesigns kann daraus keine kausale kardioprotektive Wirkung (herzschützende Wirkung) abgeleitet und keine zusätzliche Indikation für PDE5-Inhibitoren begründet werden [3, LL2].
• PDE5-Inhibitoren nach radikaler Prostatektomie (operativer Entfernung der Prostata): Eine ältere retrospektive Studie berichtete über eine Assoziation zwischen postoperativer PDE5-Inhibitor-Einnahme und einem erhöhten Risiko für ein biochemisches Rezidiv (laborchemisch festgestelltes Wiederauftreten) [6]. Dieses Signal wurde durch spätere Untersuchungen nicht bestätigt. In einer 2024 publizierten Kohorte mit 4.630 Patienten war weder die Einnahme noch die Dauer der PDE5-Inhibitor-Therapie mit einem erhöhten biochemischen Rezidivrisiko assoziiert [5]. Eine PDE5-Inhibitor-Therapie nach radikaler Prostatektomie muss deshalb nicht aus onkologischen Gründen vermieden werden.
• Penile Rehabilitation (Wiederherstellung der Erektionsfunktion) nach radikaler Prostatektomie: Eine regelmäßige PDE5-Inhibitor-Therapie erhöht nach derzeitiger Evidenz nicht gesichert die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Wiederherstellung der erektilen Funktion gegenüber einer bedarfsweisen Anwendung. PDE5-Inhibitoren können jedoch zur symptomatischen Unterstützung der erektilen Funktion eingesetzt werden [LL1].
• Regenerative Verfahren: Für intrakavernöses plättchenreiches Plasma (PRP) ist die Evidenz derzeit nicht ausreichend, um eine reguläre klinische Empfehlung auszusprechen. Solche Verfahren sollten vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien angewendet werden [LL1].

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die männliche Vitalität sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Magnesium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Jod, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Aminosäuren (verzweigtkettige; abgekürzt BCAA für engl. Branched-Chain Amino Acids: Isoleucin, Leucin, Valin)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Kürbiskernöl, Soja-Isoflavone (Daidzein, Genistein, Glycitein))
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Weitere Mikronährstoffe siehe unter „Prävention und Therapie mit Mikronährstoffen“.

Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels, z. B.:

• EUCELL Vital – Nahrungsergänzungsmittel für die männliche Vitalität (ab dem 45. Lebensjahr)
• EUCELL Protein Plus (ehemals EUCELL Sport Protein 90) – Proteinkonzentrat für den Muskelaufbau plus 8 Vitaminen, 3 Mineralstoffen und 3 Spurenelementen

Beachte: Die aufgeführten Mikronährstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Abkürzungen

• BCAA: Branched-Chain Amino Acids
• cGMP: cyclisches Guanosinmonophosphat
• CoQ10: Coenzym Q10
• DHA: Docosahexaensäure
• EAU: European Association of Urology
• ED: erektile Dysfunktion
• EMA: European Medicines Agency
• EPA: Eicosapentaensäure
• EPAR: European Public Assessment Report
• LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms
• PDE5: Phosphodiesterase Typ 5
• PRP: Platelet-Rich Plasma
• SHBG: Sexualhormon-bindendes Globulin
• SKAT: Schwellkörper-Autoinjektionstherapie
• SKIT: Schwellkörperinjektionstest

Literatur

1. Mykoniatis I, Pyrgidis N, Sokolakis I et al.: Assessment of Combination Therapies vs Monotherapy for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2036337. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.36337 [1]
2. Lee H, Hwang EC, Oh CK et al.: Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD013071. doi:10.1002/14651858.CD013071.pub2 [2]
3. Andersson DP, Trolle Lagerros Y, Grotta A et al.: Association between treatment for erectile dysfunction and death or cardiovascular outcomes after myocardial infarction. Heart. 2017;103(16):1264-1270. doi:10.1136/heartjnl-2016-310746 [3]
4. El-Shaer W, Ghanem H, Diab T et al.: Intra-cavernous injection of BOTOX® (50 and 100 Units) for treatment of vasculogenic erectile dysfunction: Randomized controlled trial. Andrology. 2021;9(4):1166-1175. doi:10.1111/andr.13010 [4]
5. Flores JM, Vertosick E, Jenkins LC et al.: Do Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors Increase the Risk of Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy? J Urol. 2024;211(3):400-406. doi:10.1097/JU.0000000000003823 [5]
6. Michl U, Molfenter F, Graefen M et al.: Use of phosphodiesterase type 5 inhibitors may adversely impact biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2015;193(2):479-483. doi:10.1016/j.juro.2014.08.111 [6]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. European Association of Urology (EAU): EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. 2026. Leitlinienseite; Langfassung [LL1]
2. Kloner RA, Burnett AL, Miner M et al.: Princeton IV consensus guidelines: PDE5 inhibitors and cardiac health. J Sex Med. 2024;21(2):90-116. doi:10.1093/jsxmed/qdad163 [LL2]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency (EMA): Spedra (Avanafil) - EPAR und Produktinformation; Produktinformation zuletzt aktualisiert August 2026. EMA [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Viagra (Sildenafil) - EPAR und Produktinformation; Produktinformation zuletzt aktualisiert September 2025. EMA [B2]
3. European Medicines Agency (EMA): Cialis (Tadalafil) - EPAR und Produktinformation. EMA [B3]
4. European Medicines Agency (EMA): Levitra (Vardenafil) - EPAR und Produktinformation; Produktinformation zuletzt aktualisiert Januar 2025. EMA [B4]

Fachinformationen

1. PFIZER PHARMA GmbH: CAVERJECT® 10 µg/20 µg, Fachinformation, Stand November 2023. Fachinformation [FI1]
2. Viatris Healthcare GmbH: MUSE® 500/1000 µg, Fachinformation, Stand Januar 2026. Fachinformation [FI2]