Medikamentöse Therapie
Erektionsstörung

Therapieziel

  • Verbesserung der Symptomatik

Therapieempfehlungen

Vorab zur Einschätzung der Ursache einer ED: Schwellkörperinjektionstest (SKIT; fakulatativ), d. h. intrakavernöse ("in den Schwellkörper hinein") Gabe von Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE1), im Rahmen der Erstdiagnostik: beginnend mit einer niedrigen Dosierung von 5 μg. Dadurch können folgende Aussagen getroffen werden:

  • volle Erektion bei niedriger Dosis: psychogene, neurogen oder hormonell bedingte ED wahrscheinlich
  • volle Erektion bei mittlerer Dosis: vaskuläre (gefäßbedingte) Ursache wahrscheinlich
  • keine Erektion bei hoher Dosis: venookklusive Dysfunktion (Unfähigkeit (Insuffizienz) der Venen, bei erigiertem Penis geschlossen zu bleiben)

Ggf. kann zusätzlich in der Tumeszenzphase (nach Erreichen des maximalen Schwellkörpervolumens) des SKIT eine Doppler- beziehungsweise farbkodierte Duplexsonographie erfolgen (s. u. Medizingerätediagnostik).

Stufe 1

  • Phosphodiesterase-5-Hemmern (Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil); auf deren korrekte Anwendung sollte hinweisen werden:
    • das Medikament sollte auf leeren Magen eingenommen werden,
    • die Wartezeit des Patienten (wegen Wirkungsbeginn) sollte eingehalten werden.
    Weitere Therapiemöglichkeit: Alprostadil lokal und intraurethral ("in die Harnröhre (Urethra) hinein")

Bei männlichem Hypogonadismus (symptomatische Hypogonadismus/Keimdrüsenunterfunktion) ist eine Testosterontherapie indiziert (siehe dazu unter Andropause). Der männliche Hypogonadismus ist wie folgt definiert ist:

  • Gesamt-Testosteron-Serumspiegel < 12 nmol/l beziehungsweise 3,5 ng/ml PLUS
  • durch Androgenmangel eingeschränkten Organfunktionen und Lebensqualität

Stufe 2

  • Intrakavernöse Injektion (= Schwellkörper-Autoinjektionstherapie, SKAT) oder intraurethrale Applikation von Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE1)
  • Alprostadil lokal und intraurethral

Stufe 3

  • Implantation eines semirigiden oder hydraulischen Schwellkörperimplantates

Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

  • Männer, die nach einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) wegen erektiler Dysfunktion einen PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) einnahmen hatten ein relativ um 33 % niedrigeres Mortlitätsrisiko (Sterberisiko) als Männer ohne ED-Medikation; das Risiko, wegen Herzinsuffizienz (Herzschwäche) in eine Klinik eingewiesen zu werden war sogar relativ um 40 % niedriger. Dabei ließ sich eine Dosis/Wirkungbeziehung nachweisen: Je höher die Zahl der Einnahmen von PDE-5-Hemmern, desto niedriger war das damit assoziierte Mortalitätsrisiko [2}.
  • Bei hypogonadalen Männern mit Erektionsstörungen kann eine Behandlung mit Testosteron die erektile Funktion verbessern. In einer Studie mit 478 Männern mit einer mittel- bis hochgradigen erektilen Dysfunktion (ED) mit einem IIEF-EF Score < 22 Punkte (International Index of Erectile Function) erfolgte eine Testosterontherapie (Testosteron-Injektion anfänglich im 6-Wochen-Intervall erfolgt, später alle 3 Monate). Kontrollgruppe waren Patienten, die keine Testosteron-Injektionen erhielten. 20 bis 25 % der Patienten aus der Interventionsgruppe und in der Kontrollgruppe nahmen zusätzlich PDE5-Inhibitoren.
    Ergebnis : 
    • Testosteron-Gruppe: IIEF-EF stieg von 15,2 ± 3,7 auf 25,7 ± 2,2 nach 10 Jahren (p < 0,0001) um 11,5 Punkte (nicht adjustierte Werte)
    • Kontrollgruppe: IIEF-EF verschlechterte sich von 18,2 ± 2,6 auf 9,6 ± 1,8 nach 10 Jahren (p < 0,0001) um 9,8 Punkte (nicht adjustierte Werte)
    • adjustiert nach nach Alter, Gewicht, Bauchumfang, Blutdruck, Glucose und Lipiden führte zu einer Differenz zwischen den Gruppen mit 19,7 (p < 0,0001)
    Für Männer mit nachgewiesenem Hypogonadismus plädieren auch die europäischen Leitlinien für eine Testosterontherapie (zur Therapie  s. u. Andropause) [3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Inhibitoren)

Wirkstoffe Besonderheiten
Avanafil
(Spedra)

Bei leichter bis moderater Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance ≥ 30 ml/min) sind keine Dosisanpassungen erforderlich; bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) ist Avanafil kontraindiziert 

Bei schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Stadium C) ist Avanafil kontraindiziert; bei leichter bis moderater Leberfunktionsstörung (Child- Pugh-Stadium A oder B) sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis eingeleitet werden

KI Myokardinfarkt, Apoplex, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz
Keine Kombi mit Nitraten 

Sildenafil
(Viagra)
Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
KI Myokardinfarkt, Apoplex, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz
Keine Kombi mit Nitraten
Tadalafil 
(Cialis)
Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
KI Myokardinfarkt, Apoplex, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz
Keine Kombi mit Nitraten
Vardenafil 
(Levitra)
Dosisanpassung bei Leber-/ schwerer Niereninsuffizienz
KI Myokardinfarkt, Apoplex, instabile Angina pectoris, 
Herzinsuffizienz, schwere Leberinsuffizienz 
Keine Kombi mit Nitraten
  • Wirkweise Phosphodiesterase-5-Hemmer: Vasodilatation → Bluteinstrom Corpus cavernosum (Schwellkörper) ↑ → Erektion verbessert
  • Kontraindikationen (Gegenanzeigen): 
    • Einnahme von Nitraten
    • Myokardinfarkt in den letzten sechs Wochen
    • Instabile Angina pectoris
    • Retinopathia pigmentosa
    • NAION (nicht arteritische anteriore ischämische Optikusneuropathie)
    • schwere Leberzirrhose, Stadium Child C.
  • Nebenwirkungen: Cephalgie (Kopfschmerzen), Vertigo (Schwindel), Müdigkeit, Sehstörungen, Tachykardie, Flush, gastrointestinal (Dyspepsie, Übelkeit, Erbrechen), Myalgie (Muskelschmerzen)
  • Nach Prostatektomie (Prostataentfernung) wird durch die Therapie mit einem PDE-5-Hemmer möglicherweise das Risiko für ein biochemisches Rezidiv erhöht (4.752 Patienten; 84,7 % versus 89,2 %) [1]

Dosierung, Wirkungseintritt, Wirkungsdauer, Nahrungsabhängigkeit und Nebenwirkungen zugelassener PDE5-Inhibitoren.

  Avanafil (Spedra®) Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)
Dosierung 50/100/200 mg 25/50/100 mg 5/10/20 mg
Tbl.: 5/10/20 mg
ST: 10 mg
Wirkungseintritt 10-30-45 Min. 30-60 Min. 30-120 Min. 30 Min.
Empfohlener Einnahmezeitpunkt vor sexueller Aktivität 15-30 Min. > 60 Min. > 30 min 25-60 min.
Wirkungsdauer 6 h 8-10-12 h 24-36 h 8-10-14 h
Nahrungsabhängigkeit Ja (Fett) Ja Nein
Tbl.: ja (Fett)
ST: durch Flüssigkeiten
Nebenwirkungen Häufig: Kopfschmerzen (7 %), Gesichtsrötung (Flush, 4,6 %), Nasenverstopfung (5 %)

Gelegentlich: Schwindel, Somnolenz, Nebenhöhlenschmerzen, verschwommenes Sehen, Palpitationen, Hitzewallungen Belastungsdyspnoe, Dyspepsie, Übelkeit, Erbrechen
Kopfschmerz (18 %), 
Gesichtsrötung (Flush, 14,1 %), Dyspepsie (6,2 %), 
Rhinitis (5 %), 
verändertes Farbensehen (Blausehen, 2-14 %)

Leichter bis mittlerer 
Kopfschmerz (15 %),
Gesichtsrötung (Flush, 4 %), Dyspepsie (10-11 %), 
Myalgie (4 %)

Kopfschmerzen (8 %), 
Gesichtsrötung (Flush, 11,1 %), Dyspepsie (3,7-5 %), 
Rhinitis (< 6 %)
Absolute Kontraindikationen Siehe Subthema Avanafil Stenokardien 
Einnahme von NO-Donatoren 
Retinitis pigmentosa
   
Zeitpunkt des Spitzenplasmaspiegels 30-45 min. 60 min. (30-120 min.) 120 min.
Tbl.: 30-120 min.
ST: 45-90 min.
Halbwertszeit 6-17 h 4 h (3-5 h) 17,5 h 4-6 h


Weitere Substanzen – nur von Spezialisten einzusetzen

Alphablocker

Wirkstoffe Besonderheiten
Yohimbin Indikationen: ED durch SSRI* 
KI bei Herzerkrankungen
Doxazosin Indikationen: ED und BPH**
Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz
Keine Empfehlung bei schwerer Leberinsuffizienz
  • Wirkweise: Alphablocker
  • Nebenwirkungen: Blutdruckanstieg, Palpitationen, Vertigo (Schwindel), Nervosität, Kopfschmerzen, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen)

*Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
**Benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung)


Antidepressiva

Wirkstoffe  Besonderheiten 
Trazodon Ggf. Dosisanpassung bei 
Nieren-/ Leberinsuffizienz
  • Wirkweise: Serotonin-Reuptake-Hemmer + α-Blockade
  • Indikationen: ED mit Depression, psychogene ED
  • Nebenwirkungen: Sedierung, orthostatische Dysregulation, Unruhe

Literatur

  1. Michl U et al. Use of PDE5-inhibitors may adversely impact biochemical recurrence following radical prostatectomy. J Urol 2014, online 5. September; doi: 10.1016/j.juro.2014.08.111
  2. Anderson DP et al.: Association Between Erectile Dysfunction and Death or Cardiovascular Outcomes After Myocardial Infarction. BMJ, 10. März, 2017, Heart online first
  3. Dohle GR et al.: Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology

Leitlinien

  1. Dohle GR et al.: Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology

     
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