Medikamentöse Therapie
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Therapieziele

  • Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum inkl. Passivrauchen) [einziger kausaler Therapieansatz!]
  • Symptomlinderung
  • Verbesserung der Belastbarkeit
  • Verhinderung von Krankheitsprogression (Fortschreiten der Krankheit) und Exazerbationen (deutliche Verschlimmerung der Symptome)

Therapieempfehlungen

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) wird je nach Schweregrad nach folgenden Stufenschema vorgegangen:


Inhalative Bronchodilatatoren (Arzneimittel, welche die Bronchien erweitern)
bei Bedarf
Inhalative Bronchodilatatoren
als Dauertherapie
Inhalative Glucocorticoide
(Synonym: inhalative Steroide, ICS)
Sauerstofftherapie
bis zu 16-24 h/d
Grad 1
(leicht)
+
-
-
-
Grad 2
(mittelschwer)
+
+
-
-
Grad 3
(schwer)
+
+
+
-
Grad 4
(sehr schwer)
+
+
+
+

Mit keinem der dargestellten Medikamente kann das Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden.

Beachte:
 FLAME-Studie: LAMA/LABA-Kombination (Indacaterol und Glycopyrronium) schützt bei schwerer COPD besser vor Exazerbationen als die Kombination ICS/LABA (Indacaterol und Glycopyrronium) [11].

Behandlung der stabilen COPD gemäß der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)“ (2019) [modifiziert nach Leitlinie: 3].

Initiale pharmakologische Behandlung

  Gruppe  Wirkstoffe
0 oder 1 moderate Exazerbation (ohne Hospitalisierung A

Bronchodilator

  • Wirkung bewerten, ggf. Therapie fortsetzen, stoppen oder alternative Klasse eines Bronchilators
B
  • Langwirkender Bronchodilator (langwirksames Beta-2-Mimetikum (LABA, long-acting beta-2-agonists) oder lang-wirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA, Long Acting Muscarinic Antagonist); falls perisistierende Symptome:
    • LAMA + LABA
≥ 2 moderate Exazerbationen oder ≥ 1 mit Hospitalisierung C
  • LAMA oder
    • falls weitere Exazerbation (en): LAMA + LABA
    • LABA + inhalatives Corticosteroid (Synonym: inhalative Steroide, ICS)
  • mMRC (mMRC 0-1 CAT < 10) 0-1 CAT < 10
D
  • LAMA oder – LAMA + LABA* oder – ICS + LABA**
  • *In Betracht ziehen, wenn hochsymptomatisch (z. B. CAT > 20)
  • **In Betracht ziehen, wenn Eos ≥ 300
  • mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Legende:

  • LABA: long-acting beta-2-agonists) oder lang-wirksamen Muskarin-Antagonisten
  • LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist
  • ICS (Inhaled Corticosteroids)inhalative Steroide

Dyspnoe (Atemnot)

*Deeskalation von ICS oder Wechsel in Betracht ziehen bei: Pneumonie, nicht zutreffende ursprüngliche Indikation oder fehlendem Ansprechen auf ICS

Exazerbation (Verschlimmerung, zeitweise Steigerung, Wiederaufleben einer Krankheit)

Eos = Eosinophile Granulozyten (absolute Zahl/µl)
*In Betracht ziehen, wenn Eos ≥ 300 oder ≥ 100 UND ≥ 2 moderate Exazerbationen/1 Hospitalisierung
** Deeskalation von ICS oder Wechsel in Betracht ziehen bei: Pneumonie, nicht zutreffende ursprüngliche Indikation oder fehlendem Ansprechen auf ICS

Weitere Hinweise

  • Maximale Bronchodilatation (Erweiterung der Bronchien) ist nur mittels Kombination von LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonist)) und LABA (long-acting beta-2-agonists) möglich.
    FLAME-Studie: LAMA/LABA-Kombination schützt bei schwerer COPD besser vor Exazerbationen als die Kombination ICS/LABA [11].
  • Patienten die unter einem Beta-2-Mimetikum über Palpitationen (Herzstolpern) klagen, sind mit einem Anticholinergikum besser bedient.
  • Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS):
    • Die Dosis-Wirkungskurve der Steroide ist sehr flach, d.h. eine Hochdosistherapie ist im Regelfall nicht erforderlich!
    • In einer Studie konnte gezeigt werden das LABA plus LAMA bei Patienten mit einer schweren chronisch obstruktive Lungenerkrankung, die Therapie mit inhalativen Steroiden beendet werden konnte, ohne dass es zu einer Zunahme der Exazerbationen kam. Es kam jedoch auch zu einem stärkeren Abfall des FEV1 (43 mL), als bei weiterer Steroidtherapie. In beiden Gruppen ergab sich kein Unterschied für die Dyspnoe (Atemnot) [3].
    • Weitere Fakten zu ICS [10]:
      • bei COPD deutlich schwächer wirksam als bei Asthma bronchiale
      • ICS senkt die COPD-Exazerbationsrate (Verschlechterung des Krankheitsbildes); die Effektivität ist mit steigendem Anteil Eosinophiler im Blut erhöht
      • gemäß erster Tabelle werden ICS nachrangig Bronchodilatatoren eingesetzt
      • ICS-Effekt auf die Reduktion des jährlichen FEV1-Verlust ist klinisch nicht bedeutungsvoll
      • ICS können bei stabilen COPD Patienten schrittweise reduziert werden
  • Beachte: Inhalative Corticosteroide (ICS) erhöhen bei COPD-Patienten das Risiko für eine Infektion mit nichttuberkulösen Mykobakterien [13].
  • COPD-Patienten mit Gold-Stadium 3 und 4 profitieren von den bronchokonstriktiven Effekten der Betablocker (Betablockade), d. h. dass bei Einnahme von Betablockern die Exazerbationen zurückgingen [6].
  • Inhalative Glucocorticoide (Synonym: inhalative Steroide, ICS) erhöhen Risiko auf schwere Pneumonie (Lungenentzündung): Fluticason erhöhte die Zahl der schweren Pneumonien (die einen Krankenhaus­aufenthalt erforderlich machten) um 78 % (Odds Ratio1,78, 95-Prozent-Konfidenzintervall: 1,50-2,12) [8].
  • Die Fixkombination zweier Bronchodilatatoren (LAMA + LABA) wird Kombination der ersten Wahl für alle COPD-Patienten werden; auch bzgl des primären Endpunkts "jährliche Exazerbationsrate" war diese Fixkombination dem bisherigen Therapiestandard überlegen [9].
  • Siehe am Ende dieses Artikels auch Informationen zu den typischen Komorbiditäten der COPD.

Sauerstoffgabe bei schweren Exazerbationen der COPD

  • Sauerstoffgabe zur adäquaten Oxygenierung und Entlastung der Atemmuskulatur.
    Beachte: Die nicht invasive Sauerstoffgabe (noninvasive ventilation, NIV) war verglichen mit der invasiven Sauerstoffgabe (invasive mechanical ventilation, IMV) mit einer geringeren Mortalität (Sterberate), geringerem Risiko für nosokomiale Pneumonien (Lungenentzündungen als Krankenhausinfektion) und kürzeren Klinikaufenthalt assoziiert [5].

Kardiovaskuläre Erkrankungen und COPD

Hypertonie (Bluthochdruck), Koronare Herzkrankheit (KHK, Herzkranzgefäßerkrankung), Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und Vorhofflimmern (VHF) sind die häufigsten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) der COPD. Dieses kann bei COPD-Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz den Einsatz gegensätzlicher Therapieprinzipien erforderlich machen. Die GOLD-Leitlinie empfiehlt In diesen Fällen so zu behandeln als hätten diese keine COPD. Dabei sollten allerdings kardioselektive ("herzwirksame") Wirkstoffe wie Bisoprolol den Vorzug gegeben werden [4]. Siehe dazu auch nachfolgend unter dem Titel “Postmyokard-Therapie bei CPO bei COPD“.

Postmyokardinfarkt-Therapie bei COPD

Die Zurückhaltung mit Betablockern bei COPD-Patienten mit akutem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) sollte aufgegeben werden: Das Mortalitätsrisiko der Patienten mit neu begonnener Betablockade ist laut einer Studie während der knapp dreijährigen Nachbeobachtungszeit um 50 % geringer als das der Patienten ohne Betablocker [2].

Literatur

  1. Leppi JD et al.: Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2013; 309: 2223-31
  2. Quint JK et al.: Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD. BMJ 2013;347:f6650; doi: 10.1136/bmj.f6650
  3. Magnussen H et al.: Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371:1285-1294, October 2, 2014, doi: 10.1056/NEJMoa1407154
  4. Ni Y, Shi G, Wan H. Use of cardioselective beta-blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, blinded trials. J Int Med Res. 2012;40:2051-2065
  5. Lindenauer K et al.: Outcomes associated with invasive and noninvasive ventilation among patients hospitalized with exacerbations of chronic obstructive pumonary disease. JAMA Intern Medd 2014;174: 192-93
  6. Bhatt SP et al.: β-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207251
  7. Aclidiniumbromid – Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V 12.01.2016; IQWiG
  8. Kew KM et al.: Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. doi: 10.1002/14651858.CD010115.pub2
  9. Wedzicha JA et al.: Indacaterol – Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. May 15, 2016, doi: 10.1056/NEJMoa1516385
  10. Gillissen A, Haidl P, Kohlhäufl M, Kroegel K, Voshaar T, Gessner C: The pharmacological treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 311-6. doi: 10.3238/arztebl.2016.0311
  11. American Thoracic Society International Conference, San Francisco 13-18. Mai 2016; J.A. Wedzicha, et al.: Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016, doi: 10.1056/NEJMoa1516385
  12. Vogelmeier CF et al.: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 1;195(5):557-582. doi: 10.1164/rccm.201701-0218PP.
  13. Brode SK et al.: The risk of mycobacterial infections associated with inhaled corticosteroid use. European Respiratory Journal 2017 50: 1700037; doi: 10.1183/13993003.00037-2017

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Diagnostik, Prävention und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). (AWMF-Registernummer: 020 - 006), Januar 2018 Langfassung
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): 2019 GOLD Report. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. www.goldcopd.org

     
Die auf unserer Homepage für Sie bereitgestellten Gesundheits- und Medizininformationen ersetzen nicht die professionelle Beratung oder Behandlung durch einen approbierten Arzt.
DocMedicus Suche

 
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
   -
ArztOnline.jpg
 
DocMedicus                          
Gesundheitsportal

Unsere Partner DocMedicus Verlag