Symptome – Beschwerden
Koronare Herzkrankheit

Folgende Symptome und Beschwerden können auf eine Koronare Herzkrankheit (KHK) hinweisen:

Angina pectoris (AP; Brustenge, Herzenge)

  • Plötzlich auftretende retrosternale ("hinter dem Brustbein lokalisierte") Schmerzen* (von kurzer Dauer; s. u.), links > rechts; meist ausstrahlend in die linke Schulter-Arm-Region oder Hals-Unterkieferregion sowie in den Oberbauch, Rücken; der Schmerz kann dumpf, drückend, krampfartig oder bohrend sein
    Achtung! In einigen Fällen sind die Schmerzen in anderen Regionen lokalisiert und strahlen in den Thorax (Brustkorb) aus; manchmal ist der Thorax überhaupt nicht betroffen.
    Des Weiteren sind folgende Charakteristika erfüllt:
    • Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung (Auslösemechanismen*: s. u.)
    • Rückgang in Ruhe und/oder innerhalb von wenigen Minuten nach Nitratsapplikation*
  • Enge- bzw. Vernichtungsgefühl
  • Atemnot, Erstickungsanfall
  • Schweißausbruch
  • Angst bis hin zu Todesangst

* Beachte: Werden nur zwei dieser drei Charakteristika erfüllt, spricht man von einer „atypischen Angina pectoris“. Trifft nur einer oder keiner dieser drei Punkte zu, so spricht man von nicht-anginöser thorakaler Symptomatik.

Die Dauer einer AP beträgt Minuten im Zusammenhang mit dem Auslösemechanismus und dauert im Regelfall nicht länger als 20 Minuten.
Auslösemechanismen können sein: körperlich und emotionale Belastung, opulentes Mahl, Kälte etc.

Man unterscheidet eine stabile Angina pectoris von einer instabilen Angina pectoris (UA; engl. unstable angina). Von der Letzteren spricht man, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben.
Bei der stabilen Angina pectoris bessert sich der Thoraxschmerz nach Glycerolnitrat (GTN; Nitrogycerin) innerhalb von 1-2 Minuten. Die instabile Angina pectoris oder der Myokardinfarkt (Herzinfarkt) dagegen ist im Regelfall nitrorefraktär, d. h. ist nicht beeinflussbar durch Glycerolnitrat.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Unter dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS; acute coronary syndrome) werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit (KHK) zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören:

  • instabile Angina pectoris/Brustenge bzw. Herzschmerz (UA; engl. unstable angina) – man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben
  • akute Myokardinfarkt (Herzinfarkt):
    • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI; engl.: non ST-segment-elevation myocardial infarction)
    • ST-Hebungsinfarkt (STEMI; engl.: ST-segment-elevation myocardial infarction)
  • plötzliche Herztod

Schwierig ist die Abgrenzung zwischen instabiler Angina pectoris/NSTEMI und STEMI, da deren Übergänge fließend sind.
Für den ST-Streckenhebungsinfarkt ist eine länger anhaltende (> 20 min) und nitrorefraktäre Schmerzsymptomatik (kein Ansprechen auf Nitroglycerin) charakteristisch!

Prodromalsymptome (Vorläufersymptome) für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) (im Median waren die Studienteilnehmer 49 Jahre) [9]

  • 85 % der Frauen und 72 % der Männer, berichteten über Prodromalsymptome im Sinne von unspezifischen Beschwerden:
    • ungewöhnliche Müdigkeit (60 % der Frauen, 42 % der Männer)
    • Schlafstörungen
    • Beklemmungen
    • Armschwäche bzw. -schmerzen
  • Thoraxschmerz (Brustschmerzen; = Leitsymptom des ACS) traten in beiden Geschlechtern nur bei 24 % der Patienten vor dem ACS auf.

Leitsymptom des ACS

  • Thoraxschmerz: akut einsetzendes retrosternales Druck- oder Schweregefühl ("Stein auf der Brust"); der Schmerz strahlt in den linken Arm den Hals bzw. die Kiefer oder in den Unterbauch aus. 
    Beachte: Eine Schmerzausstrahlung in den rechten Arm oder beider Arme ist möglich aber selten.
    Dauer des Thoraxschmerz: intermittierend über mehrere Minuten bzw. persistierend

Mögliche Begleitsymptome

  • Dyspnoe (Atemnot)
  • Nausea (Übelkeit)/Erbrechen
  • Palpitationen (Herzstolpern)
  • Synkope – kurzzeitige Bewusstlosigkeit, die durch eine Minderdurchblutung des Gehirns bedingt ist und meist mit einem Verlust des Muskeltonus einhergeht

Beachte: 

  • In einer Studie zeigte sich, dass der sogenannte typische Thoraxschmerz für die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms hinsichtlich seiner diskriminatorischen Fähigkeiten nur eine Fläche von 0,54 unter der Kurve aufwies: erfahrene Ärzte lagen bei 65,8 % und Anfänger bei 55,4 %. Nach Abschluss der Behandlung wurden nur bei 15-20 % der Patienten mit Thoraxschmerz die Diagnose eines akuten Koronarsyndrom gestellt [2].
  • Eine gute Belastbarkeit ohne Angina pectoris schließt niemals ein akutes Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI und instabile Angina pectoris) aus [3].

Der "Marburger Herz-Score" unterstützt bei der differentialdiagnostischen Abklärung des Thoraxschmerz' in einer hausärztlichen Praxis (s. u.) [6].

Mögliche Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)

Linksherzinsuffizienz

  • Dyspnoe (Atemnot)
  • Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Müdigkeit
  • Orthopnoe höchste Atemnot, nur durch aufrechte Haltung kompensierbar
  • Zyanose violett-bläuliche Verfärbung von Mundschleimhaut, Zunge, Lippen und Bindehaut infolge einer verminderten Sauerstoffsättigung (SpO2des Blutes
  • Stauungsbronchitis mit Reizhusten
  • Evtl. rostbrauner Auswurf
  • Nächtliches Asthma cardiale
  • Lungenödem Flüssigkeit in der Lunge
  • Beinödeme – Flüssigkeitsansammlungen in den Beinen
  • Tachykardie Herzrhythmusstörung mit Anstieg der Herzfrequenz auf mehr als 100/min

Herzrhythmusstörungen

  • Palpitationen (Herzklopfen)
  • Tachykardie (Herzrasen)
  • Vermehrte Extrasystolen – Herzstolpern mit "Extraschlägen"
  • Vorhofflimmern (VHF)
  • Vorhofflattern

Weitere Hinweise zur KHK

  • Das Gefährliche an der KHK ist, dass auch ohne Symptome bereits eine hochgradige Atherosklerose und Koronarstenose (Verengung der Herzkranzgefäße) vorliegen kann. Erst eine Einschränkung des Gefäßlumens um mindestens 60 % führt zu einer nachweisbaren Verminderung der Blutströmung.
  • Ca. 50 % aller Patienten mit Verdacht auf eine stenosierende KHK zeigen bei einer Koronarangiographie (radiologisches Verfahren, das mit Hilfe von Kontrastmitteln das Lumen (Innenraum) der Koronararterien (Herzkranzgefäße) sichtbar macht) keine relevanten Stenosen (Verengungen) [4, 5].
  • Es gibt auch eine stabile Angina pectoris (AP), die nicht durch Stenosen (Verengungen) der Koronargefäße (Herzkranzgefäße) zu erklären ist. In solchen Fällen liegt meistens eine mikrovaskuläre, ggf. auch vasospastische Ursache vor:
    • Eine mikrovaskuläre Angina pectoris (koronare mikrovaskuläre Dysfunktion, MVD) zeigt im Regelfall eine typische retrosternal lokalisierte und belastungsabhängig auftretende Angina pectoris in Verbindung mit Ischämiezeichen in einem Belastungstest. Eine obstruktive KHK ist dabei angiographisch nicht weiß nachweisbar.
    • Eine vasospastische Angina pectoris zeigt typisch lokalisierte pektanginöse Beschwerden, die überwiegend in Ruhe und nicht unter Belastung – häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden – auftreten.
  • Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (MVD): Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot; Ursache wahrscheinlich chronische Inflammation (Entzündung); Risikofaktoren: Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie (zu hoher Cholesterinspiegel im Blut); Diagnostik: CT-Koronarangiographie und PET-Messung der myokardialen Flussreserve [MVD: fehlende Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) und/oder verstärkte Vasokonstriktion (Zusammenziehen der Blutgefäße)/Spasmusneigung]
  • Mithilfe des Acetylcholin-Testes (ACh-Test) jedoch können inzwischen funktionelle Störungen der Koronargefäße (koronare mikrovaskuläre Dysfunktion) festgestellt werden. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ohne höhergradige Koronarobstruktionen wurde ein Acetylcholin(ACh)-Test durchgeführt, um epikardiale und mikrovaskuläre Spasmen zu entdecken. Dabei zeigte sich, das 70 % der Frauen, aber nur 43 % der Männer einen pathologischen ACh-Test aufwiesen. Fazit: Koronare mikrovaskuläre Dysfunktionen sind bei Frauen häufiger [8].
  • Eine Follow-Up-Studie über 33 Jahre mit 12.745 Personen zeigte, dass Xanthelasmen (gelbliche Plaques, die durch Ablagerung von Cholesterin im Gewebe des Ober- und Unterlids entstehen) ein wichtiger Hautmarker für Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung), unabhängig von den Lipidwerten, sind. Personen mit diesem Hautmarker haben einen zusätzlichen Risikofaktor für Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und ischämische Herzkrankheit (Koronare Herzkrankheit, KHK) [1].

Marburger Herz-Score [7]

Merkmal Punktezahl 
Geschlecht und Alter
(Männer ≥ 55 Jahre; Frauen ≥ 65 Jahre)
1
Bekannte vaskuläre Erkrankung (Gefäßerkrankungen) 1
Beschwerden belastungsabhängig 1
Schmerzen sind durch Palpation (Abtasten) nicht reproduzierbar 1
Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache 1

 

Punkte  Wahrscheinlichkeit KHK  
 0-1  < 1 %  sehr gering
 2  5 %  gering
 3  25 %  mittel
 4-5  65 %  hoch

Literatur

  1. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, Jensen GB,  Nordestgaard BG, Tybjærg-Hansen A: Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ 2011;343:d5497 doi: 10.1136/bmj.d5497
  2. Carlton EW  et al.: Chest pain typicality in suspected acute coronary syndromes and the impact of clinical experience. Am J Med. 2015;128:1109-16
  3. Singer AJ et al.: The association between self-reported exercise intensity and acute coronary syndrom in emergency department chest apin patients. J Emerg Med. 2013 Jan;44(1):17-22. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.02.088. Epub 2012 Oct 25.
  4. Patel MR, Peterson ED, Dai D et al.: Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med 2010 Mar 11;362(10):886-95. doi: 10.1056/NEJMoa0907272.
  5. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ et al.: Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012 Mar;33(6):734-44. doi: 10.1093/eurheartj/ehr331. Epub 2011 Sep 11.
  6. S3-Leitlinie: Brustschmerz. (AWMF-Registernummer: 053-023), Januar 2011 Kurzfassung Langfassung
  7. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, Karatolios K, Vaucher P, Gencer B, et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010 Sep 7;182(12):1295-300. doi: 10.1503/cmaj.100212. Epub 2010 Jul 5.
  8. Aziz AA et al.: Sex-Related Differences in Vasomotor Function in Patients With Angina and Unobstructed Coronary Arteries. Journal of the American College of Cardiology Volume 70, Issue 19, 7 November 2017, Pages 2349-2358 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.016
  9. Khan NA et al.: Sex differences in prodromal symptoms in acute coronary syndrome in patients aged 55 years or younger. Heart 2016, online 13. Dezember; doi: 10.1136/heartjnl-2016-309945

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Brustschmerz. (AWMF-Registernummer: 053-023), Januar 2011 Kurzfassung Langfassung
     
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