Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Medikamentöse Therapie
Koronare Herzkrankheit

Therapieziele

  • Vermeidung von Angina pectoris-Beschwerden
  • Erhaltung der Belastungsfähigkeit
  • Reduktion der kardiovaskulären Morbidität (z. B. Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Myokardinfarkt/Herzinfarkt)
  • Verminderung von KHK assoziierten psychischen Erkrankungen (Angststörungen, Depression)
  • Reduktion der Mortalität (Sterberate)

Therapieempfehlungen

Beachte: Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85 %) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung begonnen werden [1].

Empfehlungen aus der NVL "Chronische KHK" [1] (soweit nicht weiter vermerkt, wurden nur Empfehlungen mit dem Empfehlungsgrad A aufgenommen):

  • Alle Patienten mit KHK sollen unabhängig vom Ausgangswert der Blutlipide (Blutfette) zur Reduktion der Morbidität (Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe) und Mortalität (Sterberate) mit einem Statin (HMG-CoA-Reduktasehemmer) behandelt werden (Mittel der ersten Wahl). (Zielwert: LDL-C < 70 mg/dL (1.8 mmol/L); s. u. Hypercholesterinämie/medikamentöse Therapie)
  • Alle Patienten mit stabiler KHK sollen 75-100 (-150) mg Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag erhalten; bei ASS-Allergie, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen sollte ASS durch 75 mg Clopidogrel täglich ersetzt werden
  • Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) sollen lebenslang mit einem Betablocker behandelt werden (Reduktion der Mortalität gesichert für Bisoprolol, Carvediol, Metoprolol-Succinat)
  • Bei Patienten mit KHK und Hypertonie (Bluthochdruck) sollten Antihypertensiva (Diuretika/entwässernde Arzneimittel, Betarezeptorenblocker (Betablocker), ACE-Hemmer, langwirksame Calciumantagonisten, Angiotensin1-Blocker (Synonyme: Sartane, AT1-Rezeptorblocker)) eingesetzt werden, deren Wirksamkeit zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse belegt ist
    • Betablocker (Mittel der ersten Wahl)
    • ACE-Hemmer bei Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion; bei nicht vertragen: AT1-Rezeptorblocker
  • Bei Patienten mit KHK und gleichzeitigem Vorliegen einer linksventrikuläre Dysfunktion (erniedrigte Auswurffraktion), einer Hypertonie oder einer chronischen Nierenerkrankung werden ACE-Hemmer und Sartane (bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit) empfohlen.
    Achtung! Eine Therapie mit ACE-Hemmern  und Sartan ohne Vorliegen der genannten Komorbiditäten (Begleitkrankheiten) führt nicht zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt/Herzinfarkt, Apoplex/Schlaganfall) [4].
  • Patienten mit KHK und Diabetes mellitus gehören zu einer Hochrisikogruppe, die ein besonders strenges Risikomanagement erfordert (s. u. Diabetes mellitus/Medikamentöse Therapie).
  • Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris:
    • Betablocker (Mittel der ersten Wahl); bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung: Ivabradin (If-Ionenkanalblocker) alternativ Ranolazin (Piperazinderivat)
    • Langwirksame Calciumkanalblocker (nachrangig zu Betablockern)
    • Schnell wirkendes Nitrat zur Kupierung ("Unterdrückung") von Anfällen (Patienten mit stabiler Angina pectoris)
  • Nach aortokoronarer Bypassoperation und Notwendigkeit zur Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) soll postoperativ die alleinige Antikoagulation fortgeführt werden.
  • Bei akutem Koronarsyndrom und aortokoronarer Bypassoperation soll bei Notwendigkeit zur Antikoagulation postoperativ die orale Antikoagulation (OAK) ohne Thrombozytenaggretationshemmung fortgeführt werden.
  • Eine Hormontherapie soll zur Primär- und Sekundärprävention der KHK nicht angewendet werden.
  • Chelattherapie und Phytotherapie sollen zur Behandlung der KHK nicht angewendet werden.
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Lipidsenker: HMG-CoA-Reduktasehemmer (3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoenzymA-Reduktasehemmer; Statine)

  • Mittel der ersten Wahl bei der KHK durch Verbesserung der Prognose [NVL, da für Statine die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Personen mit KHK belegt wurde]
    → Zielwerte: LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), HDL > 40 mg/dl (> 1,9 mmol/l), Triglyceride < 200 mg/dl (< 2,3 mmol/l)
  • Sofortige Gabe beim Myokardinfarkt (Herzinfarkt) soll die Prognose durch Plaquestabilisierung verbessern

Thrombozytenaggregationshemmer (TAH):  Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel

  • Acetylsalicylsäure ist das Mittel der ersten Wahl zur Thrombozytenaggregationshemmung [Alle Patienten mit stabiler KHK sollen 100 mg ASS erhalten; Ausnahme: stabile KHK + Vorhofflimmern (VHF) → Beschränkung auf orale Antikoagulation und Verzicht auf Thrombozytenaggregationshemmung]
  • Clopidogrel wird eingesetzt, wenn ASS nicht vertragen wird oder Kontraindikationen gegen ASS vorliegen
  • Nach elektiver koronarer Stentimplantation (Einlage von Gefäßstützen (Stent) in Herzkranzgefäße; Bare Metal Stents, BMS) erfolgt eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS und Clopidogrel. Die Dauer der dualen Plättchenhemmung richtet sich nach dem Blutungsrisiko des Patienten.
    Nach einer koronaren Stentimplantation und Indikation für eine orale Antikoagulation wird eine duale Therapie aus oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. Bei hohem ischämischem Risiko kann zusätzlich Acetylsalicylsäure (ASS) in einer Triple-Therapie erwogen werden. Ansonsten sollte eine Tripel-Therapie vermieden werden oder nur kurzfristig erfolgen.
    Beachte: Mehr schwere Blutungen unter Triple-Therapie
  • Bei akutem Koronarsyndrom und aortokoronarer Bypassoperation soll bei Notwendigkeit zur Antikoagulation postoperativ die orale Antikoagulation ohne Thrombzytenaggretationshemmung fortgeführt werden [NVL].
    Stentimplantation bei akutem Koronarsyndrom: Die Kombination der potenteren ADP-abhängigen Plättchenhemmer Prasugrel und Ticagrelor mit ASS sollte gegenüber der Kombination ASS plus Clopidogrel bevorzugt werden.

Betablocker – bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder Zustand nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt); stabiler Angina pectoris

  • Patienten nach Myokardinfarkt sollen mit einem Betablocker behandelt werden [NVL, wg. Senkung der Mortalität (Sterberate), belegt für Acebutuol, Metoprolol-Succinat, Propranolol, Timolol]
  • Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz sollen lebenslang mit einem Betablocker behandelt werden (Reduktion der Sterblichkeit gesichert für Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol-Succinat).
  • Beta-Rezeptorenblocker sollen zur Verminderung von Angina-pectoris-Symptomen ("Brustenge") und/oder dadurch zur Verbesserung der Belastungstoleranz angewendet werden. Sie sind wegen der gleichzeitigen Prognoseverbesserung Medikamente der ersten Wahl [NVL].
  • Betablocker und stabile KHK: Eine internationale Kohortenstudie konnte zeigen, dass bei Patienten mit stabiler KHK und weiter zurückliegenden Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder ohne Myokardinfarkt Betablocker ebenso wie Calciumantagonisten den Status einer symptomatischen Therapie haben; eine Reduktion der Mortalität (Sterberate) war in beiden Fällen nicht nachzuweisen [14].
  • Bei stabiler KHK und Unverträglichkeit/Kontraindikationen (Gegenanzeigen) für Betablocker → langwirksame Calciumkanalblocker, Nitrate und Nitratanaloga, Ivabradin (s.u. Hinweis) oder Ranolazin
  • Bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung → langwirksame Calciumkanalblocker, Nitrate und Nitratanaloga, Ivabradin oder Ranolazin in Kombination

ACE-Hemmer – bei arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus

  • Alle Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität (Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe) und Mortalität (Sterberate) mit einem ACE-Hemmer behandelt werden.
  • Alle Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion, die einen ACE-Hemmer nicht vertragen, sollen AT1-Rezeptorantagonisten (= Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten) erhalten.

Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten (AT-II-RB; ARB; Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; AT1-Rezeptorantagonisten, AT1-Antagonisten; Angiotensin-Rezeptorblocker, „Sartane“)

  • Mittel der ersten Wahl, wenn KI gegen ACE-Hemmer
    [NVL: Alle Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion, die einen ACE-Hemmer nicht vertragen, sollen AT1-Rezeptorantagonisten (= Angiotension-II-Rezeptor-Antagonisten) erhalten]
  • Dihydropyridin-Calciumkanalblocker sind als Monotherapie im Zeitraum bis zu 4 Wochen nach Myokardinfarkt und bei instabiler Angina pectoris kontraindiziert.
  • Cave! ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sollten nicht kombiniert werden, da hier vermehrt Nierenfunktionsstörungen auftraten [6, 7]

Calciumkanalblocker – bei stabiler Angina pectoris

  • Nicht-Dihydropyridine sind indiziert bei Gegenanzeigen gegen Betablocker
  • Nur symptomatische Therapie, da nicht Prognose-verbessernd; antiischämisch, bei Betablocker-Unverträglichkeit
  • Nicht bei instabiler Angina pectoris, nicht bis 4 Wochen nach Myokardinfarkt

Nitrate – bei Angina pectoris

  • Nur symptomatische Therapie der KHK, da nicht Prognose-verbessernd
  • Patienten mit stabiler Angina-pectoris sollen über ein schnell wirksames Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen [NVL].

Sinusknoten-Inhibitor (bei stabiler Angina pectoris mit Sinusrhythmus und KI gegen Betablocker)

  • SIGNIFY-Studie:  Ivabradin kann die Progression (Fortschreiten) der koronaren Herzkrankheit bei Patienten ohne Herzinsuffizienz nicht aufhalten. Bei Patienten mit Angina pectoris schadet die Therapie [5]

Weitere Hinweise

  • Statin-Therapie:
    • Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II-IV sollten nicht mit Statinen behandelt werden [10].
    • Eine LDL-Senkung auf Werte unter 70 mg/dl führte bei Patienten mit chronischer ischämischer Herzkrankheit in der Sekundärprävention nicht zu einer weiteren Abnahme  kardialer Ereignisse (populationsgestützte Beobachtungsstudie einer israelischen Gesundheitsorganisation mit mehr als 31.600 KHK-Patienten im Alter zwischen 30 und 84 Jahren) [11].
    • Achtung! Therapiekontrolle ist erforderlich: Ca. 20 % sind Non-Responder, d. h. der LDL-Wert kann nicht mehr als 15 % gesenkt werden:
      In einer Studie mit Studien von einer Dauer von eineinhalb bis 2 Jahren sank der LDL-Wert bei den Respondern von durchschnittlich 131 auf 73 mg/dl, dagegen stieg er bei Hyporesponder sogar leicht an von 96 auf 101 mg/dl. Dieses machte sich auch beim Plaquevolumen bemerkbar: während der Anteil am Gefäßvolumen bei den Respondern weitgehend konstant blieb, hatte er bei den Hyporespondern deutlich zugenommen (+ 1,19 Prozentpunkte). Ebenso kam es bei den Hyporespondern signifikant seltener zu einer Plaque-Regression (Reduktion des Plaquevolumenanteils um ≥ 5 %), 26 % versus 38 %, dafür kam es deutlich häufiger zu einer Progression (30 % versus 14 %).
      Non- bzw. Hyporesponder waren etwas jünger als Responder, häufiger männlich und etwas adipöser. Sie hatten seltener eine Hypertonie und bekam seltener Betablocker. Die mittleren Statinen-Dosierung waren bei Hyporesponder deutlich geringer, was zum Teil den ausbleibenden Therapieerfolg erklären kann [8].
    • Bei Patienten, die nach hochdosierter Statintherapie noch erhöhte Entzündungsparameter (hochsensitiver CRP > 2 mg/l) aufwiesen, führte eine Therapie mit einem Interleukin-1beta-Antikörper Canakinumab (Dosis von 150 mg alle drei Monate) zu einer signifikanten relativen Risikoreduktion für den kombinierten Endpunkt kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall [12].

Ranolazin (bei stabiler Angina pectoris)

Ranolazin (bei stabiler Angina pectoris) – Ein antiischämischer Wirkmechanismus des Ranozalins scheint die Verbesserung der koronaren Flussreserve (CFR) zu sein [9].

Bei Typ-2-Diabetikern und stabiler Angina pectoris entfaltet Ranolazin seine antianginöse Wirkung bes. stark; gleichzeitig konnte der HbA1c um 0,72 Prozentpunkte gesenkt werden [13].

Koronare Herzkrankheit und Diabetestherapie

Hypoglykämien (Unterzuckerungen) können ketcholamininduzierte Arrthythmien (Herzrhythmusstörungen) auslösen, somit ist die Vermeidung von Hypoglykämie ein besonderes Anliegen bei der KHK. Intensive HbA1c-Absenkung erhöht insbesondere bei älteren Diabetikern und Patienten mit koronaren Vorereignis dieses Risiko! Vorsicht ist deshalb bei diesen Patienten beim Einsatz von Sulfonylharnstoffen und Gliniden geboten.
Ein geeignetes Medikament bei dieser Patientengruppe – insbesondere bei Übergewichtigen – ist Metformin. Eine hypoglykämiefreie Absenkung bieten auch Dipepdiyl-Peptidase(DPP)-4-Hemmer und Glucagon-like peptide (GLP)-1-Analoga.

Koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz (Herzschwäche)

  • KHK-Patienten mit einer begleitenden Herzinsuffizienz sollen Betablocker, ACE-Hemmer und bei ACE-Hemmer-Intoleranz AT1-Rezeptorantagonisten erhalten.
  • Beachte: Statine (Cholesterinsyntheseenzymhemmer) führen zu einem Abfall des Coenzym Q10-Plasmaspiegels um 25-50 %. Bei Mangel an Coenzym Q10 ist die Energiebereitstellung für den Herzmuskel trotz optimaler Substratspiegel massiv gestört.
  • Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA II-IV sollten nicht mit Statinen behandelt werden [8].
  • Klinische Studien haben wiederholt einen deutlichen Zusammenhang zwischen verminderten Coenzym Q10-Spiegeln und Herzinsuffizienz ergeben! (s. u. "Herzinsuffizienz/Therapie mit Mikronährstoffen" in Bezug auf Coenzym Q10 Substitution und Herzinsuffizienz)

Koronare Herzkrankheit und Hyperhomocysteinämie

Eine Folsäuresupplementierung kann zu einer erheblichen Verbesserung der endothelialen Dysfunktion (Funktionsstörung des Endothels/innere Schicht der Gefäße) führen, wie sich durch die flussvermittelte Dilatation (Erweiterung) der Arteria brachialis bei KHK-Patienten herausgestellt hat [2].

Koronare Herzkrankheit und Vorhofflimmern (VHF)

Bei Patienten mit stabiler KHK, d.h. in den vergangenen zwölf Monaten kein klinisches Ereignis wie beispielsweise ein akutes Koronarsyndrom oder Stent-Implantation, kann im Falle von Vorhofflimmern eine Beschränkung auf orale Antikoagulation (OAK; Hemmung der Blutgerinnung) als alleinige antithrombotische Therapie erfolgen [3].
Nach akutem Koronarsyndrom oder nach perkutaner Koronarintervention (PCI; siehe dazu unter dem gleichnamigen Begriff) mit Stent-Implantation ist die duale Plättchenhemmung („doppelte Plättchenhemmung“ durch Ausnutzung zweier Wirkprinzipien zur Thrombozytenaggregationshemmung, meistens ASS (irreversibler COX-Hemmer) und Clopidogrel (irreversibler ADP-Rezeptor-Antagonist)) zur Verhinderung von Stentthrombosen indiziert.
Nach einer koronaren Stentimplantation und Indikation für eine orale Antikoagulation wird eine duale Therapie aus oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenaggregationshemmer empfohlen. Bei hohem ischämischem Risiko kann zusätzlich Acetylsalicylsäure (ASS) in einer Triple-Therapie erwogen werden. Ansonsten sollte eine Tripel-Therapie vermieden werden oder nur kurzfristig erfolgen.

Koronare Herzkrankheit und Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2 B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
  • Mineralstoffe (Magnesium, Kalium)
  • Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
  • Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
  • Sekundäre Pflanzenstoffe (z. B. Beta-Carotin, Resveratrol, Traubenkern-Polyphenole)
  • Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10, L-Carnitin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen. 

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), April 2019 Langfassung
  2. Yaxin Liu, et al. contributed equally to this work. The effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid on flow-mediated vasodilation in patients with coronary artery disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis Volume 235, Issue 1, Pages 31-35, July 2014
  3. Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al.: Antiplatelet therapy in stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients on oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation 2014, online 24. Januar
  4. Sorbets E, Labreuche J, Simon T, Delorme L, Danchin N, Amarenco P, Goto S, Meune C, Eagle KA, Bhatt DL, Steg PG: Renin-angiotensin system antagonists and clinical outcomes in stable coronary artery disease without heart failure. Eur Heart J. 2014 Jul;35(26):1760-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehu078.
  5. Ferrari R et al.: A step further with ivabradine: SIGNIfY (Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease). European Heart Journal Supplements, Volume 11, Issue suppl_D, August 2009, Pages D19–D27. doi.org/10.1093/eurheartj/sup014
  6. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317. Epub 2008 Mar 31.
  7. Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM: Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med. 2007 Oct 8;167(18):1930-6.
  8. Kataoka Y et al.: Atheroma Progression in Hyporesponders to Statin Therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;online 26. Februar; doi: 10.1161/ATVBAHA.114.304477
  9. Tagliamonte E et al.: Effects of Ranolazine on Noninvasive Coronary Flow Reserve in Patients with Myocardial Ischemia But without Obstructive Coronary Artery Disease. chocardiography Volume 32, Issue 3, pages 516-521, March 2015, DOI: 10.1111/echo.12674
  10. Stone NJ et al.: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. Erratum in: Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S46-8
  11. Leibowitz M et al.: Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Levels and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Stable Ischemic Heart Disease Taking Statin Treatment. JAMA Intern Med. Published online June 20, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2751
  12. Ridker P et al.: Relationship of C-reactive protein reduction to cardiovascular event reduction following treatment with canakinumab: a secondary analysis from the CANTOS randomized controlled trial. Lancet. 2017, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32814-3
  13. Eckel RH et al.: Effect of Ranolazine Monotherapy on Glycemic Control in Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015 Jul; 38(7): 1189-1196. https://doi.org/10.2337/dc14-2629
  14. Sorbets E. et al.: β-blockers, calcium antagonists, and mortality in stable coronary artery disease: an international cohort study. European Heart Journal 2018, ehy811, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy811

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), April 2019 Langfassung

     
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