Operative Therapie
Bauchaortenaneurysma (Abdominales Aortenaneurysma)

Zwei Behandlungsverfahren stehen für die Versorgung des nichtrupturierten abdominalen Aortenaneurysma (nrAAA) zur Verfügung:

  • Offene Operation (OAR)
  • Endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (EVAR)

Für Patienten mit akzeptablem periprozeduralen Risiko sollen EVAR und OAR in gleicher Weise empfohlen werden, anatomische Machbarkeit von EVAR vorausgesetzt. Evidenzgrad 1a/Empfehlungsgrad A. [S3-Leitlinie]

Indikationsstellung asymptomatische AAA Empfehlung. Zur Behandlung des asymptomatischen AAA [gemäß S3-Leitlinie]

  • soll die regelmäßige Überwachung die Erstlinienmanagementstrategie der Wahl für asymptomatische AAA von 4,0-5,4 cm sein. Evidenzgrad 1a/Empfehlungsgrad A.
  • sollen Patienten mit einem infrarenalen oder juxtarenalen AAA ≥ 5,5 cm einer elektiven AAA-Versorgung zugeführt werden. Evidenzgrad 1a/Empfehlungsgrad A.
  • Eine AAA-Versorgung kann bei Patienten mit infrarenalem oder juxtarenalem AAA 5,0-5,4 cm erwogen werden. Evidenzgrad 3b/Empfehlungsgrad 0.
  • Bei Frauen sollte die invasive Versorgung in Betracht gezogen werden, wenn der maximale Aortendurchmesser 5,0 cm erreicht hat. Evidenzgrad 3b/Empfehlungsgrad B.
  • Bei einer AAA-Größenzunahme von > 10 mm/Jahr soll unabhängig vom AAA-Durchmesser eine Indikation zur konventionellen OP oder EVAR gesehen werden. Evidenzgrad 1a/Empfehlungsgrad A.

1. Ordnung 

  • Interventionelles Verfahren (s. u. EVAR) mit Einführung einer Stentprothese ("Gefäßstütze") oder konventionelle Operation mit Eröffnung des Abdomens und Einnähen einer Gefäßprothese:
    • Patienten, denen aufgrund ihres Alters und ihrer Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) eine offene Aneurysmareparatur (OAR) verweigert wurde, können mit der endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (Endovascular aneurysma repair, EVAR), einem minimalinvasiven Verfahren, behandelt werden.
    • Bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil treten die beiden Methoden, EVAR und offene Operation, in Konkurrenz.
    • Nach einer endovaskulären Behandlung wird, um Komplikationen (Endoleckagen oder Stentmigration) zu erkennen, eine regelmäßige Kontrolle der Stentprothese empfohlen. Die Offenheitsraten der Stentprothesen betragen 93-98 %.

Beachte [S3-Leitlinie]: 

  • Die präprozedurale Initiierung einer Statin-Therapie sollte bei Patienten mit einem Gefäßeingriff erwogen werden, idealerweise wenigstens 2 Wochen vor dem Eingriff. Evidenzgrad 2a/Empfehlungsgrad B. 
  • Bei kardiovaskulärer Komorbidität sollte Patienten mit AAA die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen werden. Evidenzgrad 2a/Empfehlungsgrad B.

Behandlung des rupturierten abdominalen Aneurysma (rAAA) [S3-Leitlinie]

Das rAAA ist definiert durch den eindeutigen Nachweis von Blut oder Kontrastmittel außerhalb der Aortenwand, entdeckt z. B. durch ein präprozedurales CT, intraoperative Angiographie oder während des Eingriffs.

Patienten mit gesicherter Ruptur eines AAA sollen sofort invasiv versorgt werden. Evidenzgrad 2b/Empfehlungsgrad A.

Weitere Hinweise

  • Eine spätere Operation verschlechtert die ÜberlebenschanceIn England (Männer: 63,8 mm; Frauen: 61,7 Millimeter mm) wird ein abdominalen Aortenaneurysmas deutlich später operiert als in den USA (Männer: 58,2 mm; Frauen: 56,3 Millimeter mm) mit der Folge einer dreimal so hohen Mortalität (Sterberate) wie in den USA: Odds Ratio 3,60 (3,55-3,64) [4].
  • Eine endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (EVAR; Endovascular aneurysma repair) mittels Stentgraftsystemen ("Gefäßstütze") geht bekanntermaßen mit einer deutlich niedrigeren perioperativen Mortalität (Sterblichkeit im zeitlichen Umfeld des chirurgischen Eingriffs) einher als eine offene Operation. Dieser Überlebensvorteil blieb rund drei Jahre bestehen, danach glichen sich die Uberlebensraten in beiden Gruppen an, wie Langzeitergebnisse (Beobachtungsdauer: max. 8 Jahre) einer großen Studie belegen konnte [1].
  • Abdominelle Aortenaneurysmas (AAA): Vergleich endovaskuläre Aneurysmaausschaltung (Endovascular aneurysma repair, EVAR) versus Aneurysmareparatur (OAR) [2]:
    • 30-Tages-Mortalität: EVAR ca. 1,5 % versus OAR ca. 4,7 %
    • Nach 3 Jahren: bei beiden Verfahren ca. 19,9 % Mortalitätsrate; Re-Interventionen: EVAR 6,6 % versus OAR 1,5 %
  • Bauch­aorten-Aneu­rysmen (BAA): Die offene Operation (OAR) war in einer Langzeit-Studie langfristig einer EVAR überlegen. Dieses wird darauf zurückgeführt, dass Gefäßprothesen langfristig häufiger zu Komplikationen neigen. Nach sechs Monaten waren keine Mortalitätsvorteile (Sterblichkeitsvorteile) der EVAR mehr nachweisbar. Im weiteren Verlauf stieg in diesem Kollektiv die Mortalität (Sterblichkeit) weiter an und erreichte im etwa achten Jahr das Signifikanzniveau. Nach im Mittel 12,7 Jahren ist die Gesamtmortalität nach EVAR um 25 % höher (adjustierte Hazard Ratio 1,25; 1,00-1,56). Die Aneurysma-bedingte Mortalität war sogar fast 6-fach höher (adjustierte Hazard Ratio 5,82; 1,64-20,65) [3].
  • Im Gegensatz dazu steht eine US-Langzeitstudie, bei der die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung gleich gute Ergebnisse erzielte wie eine offene Operation. In den ersten 4 Jahren der Nachsorge war die Mortalität (Sterberate) nach der offenen Operation höher; zwischen dem vierten und achten Jahr kam es bei den stentversorgten Patienten (Versorgung mittels einer Gefäßbrücke) zu einer höheren Mortalität; danach kehrte der Trend um, inzwischen liegt die Mortalitätsrate in der Gruppe mit Gefäßstent etwas niedriger [3].

Literatur

  1. Schermerhorn ML et al.: Long-Term Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm in the Medicare Population. N Engl J Med. 2015;373(4):328-38
  2. Chang DC et al.: Survival After Endovascular vs Open Aortic Aneurysm Repairs. JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1160-6. doi: 10.1001/jamasurg.2015.2644.
  3. Patel R et al.: Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK endovascular aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): a randomised controlled trial. N Engl J Med 2010; 362:1863-1871 May 20, 2010 doi: 10.1056/NEJMoa0909305
  4. Karthikesalingam A et al.: Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States. N Engl J Med 2016; 375:2051-2059 November 24, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1600931
  5. Lederle FA et al.: Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm N Engl J Med 2019; 380:2126-2135 doi: 10.1056/NEJMoa1715955

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Bauchaortenaneurysmas. (AWMF-Registernummer: 004 - 014), Juli 2018 Langfassung
     
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