Toxoplasmose - Toxoplasmose in der Schwangerschaft

Toxoplasmose (Infektion mit Toxoplasmen) in der Gravidität (Schwangerschaft) ist die labor- und klinisch relevante Konstellation einer mütterlichen Toxoplasma-gondii-Infektion während der Schwangerschaft mit dem Risiko einer diaplazentaren Transmission (Übertragung über den Mutterkuchen) und einer konnatalen Toxoplasmose (bei Geburt bestehenden Toxoplasmose). Für die Labordiagnostik steht nicht der isolierte Nachweis eines einzelnen Antikörpers im Vordergrund, sondern die zeitliche Einordnung einer möglichen Primärinfektion (Erstinfektion) durch stufenweise serologische Diagnostik, gegebenenfalls ergänzt durch Spezialserologie und pränatale Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus Fruchtwasser. In Deutschland ist ein generelles Toxoplasmose-Screening derzeit nicht Bestandteil der Mutterschafts-Richtlinie der gesetzlichen Regelversorgung; zugleich empfehlen aktuelle fachgesellschaftliche Stellungnahmen, nicht immune Schwangere über Risiko, Prävention und die Möglichkeit einer Testung aufzuklären.

Synonyme

Toxoplasmose
Toxoplasma-gondii-Infektion
Toxoplasma-Infektion
maternale Toxoplasmose in der Schwangerschaft
konnatale/kongenitale Toxoplasmose

Das Verfahren

Benötigtes Material
- Serum
- gegebenenfalls zweite Serumprobe zur Verlaufskontrolle
- bei spezieller pränataler Diagnostik: Fruchtwasser für Toxoplasma-gondii-PCR
Vorbereitung des Patienten
- keine spezielle Vorbereitung erforderlich
- entscheidend ist die exakte Angabe des Gestationsalters, früherer Toxoplasmose-Befunde, möglicher Expositionen (Kontaktmöglichkeiten) und eines eventuellen Therapiebeginns
Störfaktoren
- IgM kann über Monate bis im Einzelfall Jahre persistieren; ein positiver IgM-Befund beweist daher keine frische Infektion
- methodenabhängige Unterschiede zwischen Assays (Testverfahren)
- sehr frühe Infektionsphasen können serologisch noch unauffällig sein
- einzelne Konstellationen erfordern Zusatztests in einem Speziallabor, insbesondere bei neu positivem IgG nach der 18. Schwangerschaftswoche, bei positivem IgM oder bei unklarer Avidität (Bindungsstärke)
- eine negative Fruchtwasser-PCR schließt eine fetale (das ungeborene Kind betreffende) Infektion nicht sicher aus
Methode
- Basisdiagnostik: Toxoplasma-IgG und Toxoplasma-IgM
- Zusatzdiagnostik bei unklaren Befunden: IgG-Avidität, Immunoblot, gegebenenfalls IgA und Serumverlauf
- pränatale Diagnostik bei entsprechender Indikation: PCR aus Fruchtwasser
- ein direkter mikroskopischer Erregernachweis im maternalen (mütterlichen) Blut hat in der modernen Routinediagnostik keine etablierte Rolle

Normbereiche (je nach Labor)

Subgruppe/Parameter	Referenzbereich
Toxoplasma-IgG	negativ/nicht reaktiv oder positiv/reaktiv, assayabhängig
Toxoplasma-IgM	negativ/nicht reaktiv oder positiv/reaktiv, assayabhängig
IgG-Avidität	niedrig, intermediär oder hoch, assayabhängig
Toxoplasma-DNA im Fruchtwasser	nicht nachweisbar oder nachweisbar

Normbereiche und Cut-offs sind methoden- und laborabhängig.

Für die klinische Praxis sind die qualitative Einordnung, die zeitliche Dynamik und die Kombination der Marker entscheidend.
Eine hohe IgG-Avidität in der Frühschwangerschaft spricht in der Regel gegen eine kürzlich in der laufenden Schwangerschaft erworbene Infektion.
Niedrige oder intermediäre Avidität beweisen eine frische Infektion nicht sicher und müssen im Kontext von Gestationsalter, IgM-Befund und Verlauf interpretiert werden.

Indikationen

Abklärung bei unbekanntem Immunstatus zu Beginn der Schwangerschaft
Abklärung nach relevanter Exposition, zum Beispiel rohem/ungenügend gegartem Fleisch, Kontakt zu kontaminierter Erde, ungewaschenem Gemüse oder möglicher Oozystenexposition
Abklärung bei seronegativen Schwangeren im Rahmen eines gewünschten Screenings oder einer risikoadaptierten Verlaufskontrolle
Abklärung bei mononukleoseähnlicher Symptomatik (Beschwerden wie bei Pfeifferschem Drüsenfieber), insbesondere zervikaler/okzipitaler Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung am Hals/Hinterkopf)
Abklärung bei auffälliger fetaler Sonographie (Ultraschalluntersuchung des ungeborenen Kindes), zum Beispiel intrakraniellen Kalzifikationen (Verkalkungen im Schädel), Mikrozephalus (zu kleiner Kopf), Hydrozephalus (Wasserkopf)/Ventrikulomegalie (Erweiterung der Hirnkammern), Aszites (Bauchwassersucht), Hepatosplenomegalie (Vergrößerung von Leber und Milz) oder fetaler Wachstumsrestriktion (Wachstumsverzögerung des ungeborenen Kindes)
Abklärung bei Schwangeren mit schwerer Immunsuppression (starker Schwächung des Immunsystems)
Abklärung einer möglichen fetalen Infektion mittels Fruchtwasser-PCR, wenn das Ergebnis therapeutische Konsequenzen hat

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

Toxoplasma-IgG
Toxoplasma-IgM

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese (Krankengeschichte), der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

IgG-Avidität
Immunoblot
gegebenenfalls Toxoplasma-IgA
Serumverlauf mit Vergleichsproben
Toxoplasma-gondii-DNA-Nachweis aus Fruchtwasser

Interpretation

Seronegativität (IgG negativ, IgM negativ)
- kein serologischer Hinweis auf durchgemachte Infektion
- keine Immunität, daher Suszeptibilität (Empfänglichkeit) für eine Primärinfektion in der laufenden Schwangerschaft
IgG positiv, IgM negativ
- in der Regel Hinweis auf zurückliegende Infektion vor der Schwangerschaft
- bei typischer Konstellation meist fetologisch (das ungeborene Kind betreffend) beruhigend
IgM positiv
- immer abklärungsbedürftig
- weder isoliert noch in Kombination mit IgG ohne Zusatzdiagnostik beweisend für eine frische Schwangerschaftsinfektion
Serokonversion oder signifikanter IgG-Anstieg im Verlauf
- spricht für eine kürzlich erworbene Infektion
Hohe IgG-Avidität in der Frühschwangerschaft
- spricht in der Regel gegen eine frische Infektion in der laufenden Schwangerschaft
Niedrige/intermediäre IgG-Avidität
- verdächtig, aber nicht beweisend; Verlauf und Spezialserologie erforderlich
PCR aus Fruchtwasser positiv
- spricht für fetale Infektion
PCR aus Fruchtwasser negativ
- reduziert die Wahrscheinlichkeit, schließt eine fetale Infektion aber nicht sicher aus

Weiterführende Diagnostik

Wiederholung der Serologie im Verlauf bei initial seronegativen oder unklaren Befunden
Spezialserologie in einem erfahrenen Referenz-/Speziallabor
- IgG-Avidität
- Immunoblot
- gegebenenfalls Toxoplasma-IgA
- Vergleich mit Vorproben, sofern verfügbar
Fruchtwasser-PCR bei begründetem Verdacht auf fetale Infektion und therapeutischer Relevanz
serieller differenzierter fetaler Ultraschall
nach gesicherter oder hochgradig vermuteter maternofetaler Infektion: interdisziplinäre Mitbetreuung durch Pränatalmedizin (Medizin für die Betreuung ungeborener Kinder), Mikrobiologie/Infektiologie (Lehre von Krankheitserregern/Infektionsmedizin) und Neonatologie (Medizin für Neugeborene)

Klinische Hinweise

Klinische Relevanz der Primärinfektion:
- Gefährlich für den Feten (ungeborenes Kind) ist vor allem die erstmalige mütterliche Infektion in der Schwangerschaft.
- Bei immunkompetenten (abwehrgesunden) Schwangeren verläuft die Infektion meist asymptomatisch (ohne Beschwerden); weniger als 10 % entwickeln eine mononukleoseähnliche Symptomatik.
- Gerade deshalb ist die Labordiagnostik klinisch zentral.
Transmission und Schweregrad:
- Das Risiko der maternofetalen (zwischen Mutter und ungeborenem Kind erfolgenden) Transmission steigt mit dem Gestationsalter, während die Wahrscheinlichkeit schwerer fetaler Schäden mit zunehmender Schwangerschaftsdauer abnimmt.
- Frühe Infektionen sind seltener übertragen, aber prognostisch (für den weiteren Verlauf) potenziell schwerwiegender.
Screening-Situation in Deutschland:
- Die Mutterschafts-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses enthält derzeit kein generelles Toxoplasmose-Screening als Regelleistung.
- Aktuelle fachgesellschaftliche Stellungnahmen empfehlen jedoch, nicht immune Schwangere über Infektionsrisiken und die Möglichkeit eines Screenings zu informieren.
- Bei gewünschtem Screening sollen Toxoplasma-IgG und Toxoplasma-IgM möglichst früh bestimmt und bei seronegativen Schwangeren in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden.
Präanalytisch und organisatorisch entscheidend:
- Jeder positive IgM-Befund in der Schwangerschaft sollte durch ein Speziallabor weiter abgeklärt werden.
- Der größte diagnostische Fehler in der Praxis ist die Überinterpretation eines isolierten IgM-Positivbefunds als akute Infektion.
- IgM kann im Einzelfall über sehr lange Zeit persistieren.
Rolle der IgG-Avidität:
- Die Aviditätsbestimmung dient der zeitlichen Einordnung einer Infektion.
  Hinweis: Die Aviditätsbestimmung ist ein serologisches Verfahren zur Messung der Bindungsstärke (Avidität) von IgG-Antikörpern an Antigene.
- Eine hohe Avidität früh in der Schwangerschaft spricht deutlich gegen eine frische Infektion in der laufenden Schwangerschaft.
- Eine niedrige oder intermediäre Avidität ist nur verdächtig und bedarf der Einordnung durch Spezialserologie und Verlaufskontrollen.
Fruchtwasser-PCR richtig zeitlich abstimmen:
- Die PCR aus Fruchtwasser ist die zentrale pränatale Methode zum Nachweis einer fetalen Infektion, aber nur sinnvoll bei korrektem Timing.
- Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) ab 18 + 0 Schwangerschaftswochen und frühestens 4 Wochen nach vermuteter mütterlicher Primärinfektion verbessert die Aussagekraft.
- Eine zu frühe Durchführung verschlechtert die diagnostische Wertigkeit erheblich.
Grenzen der Fruchtwasser-PCR:
- Auch eine negative PCR schließt eine fetale Infektion nicht sicher aus.
- Klinisch bleibt deshalb die Kombination aus maternaler Serologie, fetaler Sonographie, zeitlichem Verlauf und gegebenenfalls wiederholter pränatalmedizinischer Beurteilung maßgeblich.
Sonographische Red Flags:
- Besonders relevant sind intrakraniale Kalzifikationen, Mikrozephalus, Hydrozephalus/progrediente Ventrikulomegalie, periventrikuläre Läsionen (Veränderungen um die Hirnkammern), Aszites, Hepatosplenomegalie und fetale Wachstumsrestriktion.
- Eine fetale Retinochoroiditis (Entzündung von Netzhaut und Aderhaut) ist sonographisch nicht zuverlässig erfassbar.
- Fehlen sonographische Auffälligkeiten, ist die Prognose häufig günstiger, aber nicht automatisch unauffällig.
Therapieprinzipien:
- Vor 18 Schwangerschaftswochen ohne gesicherte oder hochgradig vermutete fetale Infektion wird meist Spiramycin eingesetzt.
- Ab 18 Schwangerschaftswochen oder bei dokumentierter/hochgradig vermuteter fetaler Infektion wird üblicherweise eine Kombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure verwendet.
- Pyrimethamin soll im 1. Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) vermieden werden.
Verlaufskontrollen:
- Nach gesicherter akuter Infektion sind engmaschige pränatalmedizinische Kontrollen erforderlich.
- Empfohlen werden in der Regel regelmäßige differenzierte Ultraschallkontrollen, bei bestätigter fetaler Beteiligung gegebenenfalls enger.
Prävention ist klinisch hochwirksam:
- Für seronegative Schwangere ist strukturierte Präventionsberatung essenziell.
- Dazu gehören der Verzicht auf rohes oder ungenügend gegartes Fleisch, sorgfältiges Waschen von Obst und Gemüse, konsequente Handhygiene nach Gartenarbeit oder Kontakt mit Erde, tägliche Reinigung der Katzentoilette, möglichst durch andere Personen, sowie keine Fütterung von Katzen mit rohem Fleisch.
- Oozysten werden erst nach Reifung in der Umwelt infektiös; deshalb reduziert die tägliche Reinigung der Katzentoilette das Risiko.
Praktischer Merksatz für die Befundkommunikation:
- Ein Toxoplasmose-Befund in der Schwangerschaft sollte nie allein anhand von IgG und IgM ohne Kontext als „akut“ oder „nicht akut“ kommuniziert werden.
- Klinisch sinnvoll ist eine abgestufte Aussage wie: Immunität wahrscheinlich, Primärinfektion nicht ausgeschlossen, frische Infektion wahrscheinlich oder fetale Infektion nachgewiesen/nicht nachgewiesen.

Literatur