Toxoplasmose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Behandlung der klinisch manifesten Infektion (Infektion mit erkennbaren Krankheitszeichen) und Begrenzung von Organ- und Gewebeschäden
• Verhinderung beziehungsweise Reduktion der maternofetalen Transmission (Übertragung von der Mutter auf das ungeborene Kind) und der fetalen Erkrankung (Erkrankung des ungeborenen Kindes)
• Vermeidung von Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung) bei immunsupprimierten Personen (Menschen mit geschwächtem Abwehrsystem)
• Erhalt des Sehvermögens bei okulärer Toxoplasmose (Toxoplasmose des Auges)

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die verfügbaren Arzneimittel wirken gegen Tachyzoiten (sich rasch vermehrende Parasitenformen), beseitigen jedoch keine Gewebezysten (ruhende Parasitenformen im Gewebe). Eine latente Infektion (verborgene Infektion ohne Krankheitszeichen) wird deshalb nicht eradiziert.
• Immunkompetente Personen (Menschen mit funktionsfähigem Immunsystem): Eine asymptomatische (ohne erkennbare Krankheitszeichen) oder leichte lymphadenopathische Primärinfektion (Erstinfektion mit Lymphknotenschwellung) ist in der Regel selbstlimitierend und bedarf keiner antiparasitären Therapie. Bei schwerer, persistierender oder viszeraler Erkrankung, beispielsweise Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes), Myokarditis (Herzmuskelentzündung) oder Hepatitis (Leberentzündung), ist eine Kombinationstherapie für meist 2 bis 4 Wochen indiziert. Bei Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Gehirnentzündung) wird nach den Grundsätzen der ZNS-Toxoplasmose (Toxoplasmose des zentralen Nervensystems) behandelt, in der Regel mindestens 6 Wochen. Die Dauer richtet sich nach Manifestation und klinischem Verlauf.
• Okuläre Toxoplasmose: Die Indikation richtet sich nach Aktivität, Entzündungsgrad, Visus (Sehschärfe), Größe, Lage und Persistenz der Läsion (Gewebeschädigung). Aktive visusgefährdende, makula- oder papillennahe Läsionen sowie schwere Entzündungen werden in der Regel für 4 bis 6 Wochen antiparasitär behandelt. Abgeheilte Läsionen werden nicht behandelt. Systemische Glukokortikoide kommen nur bei ausgeprägter Entzündung und ausschließlich unter wirksamer antiparasitärer Therapie infrage; eine Glukokortikoidmonotherapie ist kontraindiziert.
• Akute Infektion in der Schwangerschaft: Therapie unverzüglich nach Bestätigung beziehungsweise hochgradigem Verdacht in einem spezialisierten Zentrum beginnen. Bis SSW 14 + 6 wird Spiramycin eingesetzt. Ab SSW 15 + 0 folgt für mindestens 4 Wochen Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure. Bei bestätigter oder stark vermuteter fetaler Infektion wird diese Kombination bis zur Geburt fortgeführt. Während der Kombinationstherapie wird Folsäure abgesetzt und durch Folinsäure ersetzt.
• Konnatale Toxoplasmose (angeborene Toxoplasmose): Infizierte Neugeborene erhalten Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure unter pädiatrisch-infektiologischer Leitung. Die deutsche Empfehlung sieht je nach klinischem Befund in der Regel 3 bis 12 Monate vor; international wird häufig 12 Monate behandelt. Eine postnatal (nach der Geburt) erworbene, asymptomatische oder leichte Infektion bei immunkompetenten Kindern bedarf in der Regel keiner Therapie.
• Immunsupprimierte Personen: Eine manifeste, insbesondere zerebrale Toxoplasmose (Toxoplasmose des Gehirns) erfordert eine mindestens 6-wöchige Akuttherapie; bei ausgedehnter Erkrankung oder unvollständigem Ansprechen länger. Bei HIV folgt eine Erhaltungstherapie bis zur ausreichenden Immunrekonstitution (Wiederherstellung der Abwehrfunktion) unter antiretroviraler Therapie.
• Primärprophylaxe bei HIV: Toxoplasma-IgG-positive Personen mit einer CD4-Zellzahl < 100/µl erhalten bevorzugt Cotrimoxazol. Eine Beendigung ist bei supprimierter HIV-RNA und einer CD4-Zellzahl > 200/µl über mehr als 3 Monate möglich. Bei einer CD4-Zellzahl von 100 bis 200/µl und anhaltend nicht nachweisbarer HIV-RNA über mindestens 3 bis 6 Monate kann das Absetzen erwogen werden.
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Therapieschema bei zerebraler Toxoplasmose und HIV

• Wirkweise: Pyrimethamin hemmt die parasitäre Dihydrofolatreduktase; Sulfadiazin und Sulfamethoxazol hemmen die Dihydropteroatsynthase; Trimethoprim hemmt ebenfalls die Dihydrofolatreduktase; Clindamycin hemmt die Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit; Atovaquon hemmt den mitochondrialen Elektronentransport.
• Indikationen: Zerebrale oder disseminierte Toxoplasmose (im Körper ausgebreitete Toxoplasmose) bei HIV oder anderer schwerer Immunsuppression; je nach Regime auch schwere viszerale oder okuläre Toxoplasmose.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit (allergische Reaktion); Pyrimethamin in der Frühschwangerschaft grundsätzlich vermeiden; Sulfonamide und Cotrimoxazol bei schweren Blutbildveränderungen sowie schwerer Leber- oder nicht kontrollierbarer schwerer Niereninsuffizienz vermeiden; Clindamycin bei vorausgegangener schwerer antibiotikaassoziierter Kolitis (durch Antibiotika verursachter Dickdarmentzündung) nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Pyrimethamin: Knochenmarkdepression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark), Übelkeit, Erbrechen, Exanthem (Hautausschlag); Sulfonamide und Cotrimoxazol: Exanthem, schwere kutane Arzneimittelreaktionen, Zytopenien (Mangel an Blutzellen), Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut), Hyponatriämie (erniedrigter Natriumspiegel im Blut), Hepato- und Nephrotoxizität (Leber- und Nierenschädigung), Kristallurie (Kristalle im Urin); Clindamycin: Diarrhoe (Durchfall), Clostridioides-difficile-Kolitis, Hepatotoxizität; Atovaquon: gastrointestinale Beschwerden, Exanthem, Kopfschmerzen und Transaminasenanstieg.

Erhaltungstherapie nach zerebraler Toxoplasmose bei HIV

• Wirkweise: Suppression verbliebener proliferierender Parasiten; eine Eradikation von Gewebezysten wird nicht erreicht.
• Indikationen: Sekundärprophylaxe nach erfolgreicher Akuttherapie einer Toxoplasma-Enzephalitis.
• Kontraindikationen: Siehe die wirkstoffspezifischen Angaben zur Akuttherapie; Nieren- und Leberfunktion sowie Begleitmedikation berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Entsprechen den jeweiligen Wirkstoffen der Akuttherapie; bei längerer Anwendung sind hämatologische, renale und hepatische Toxizitäten besonders zu beachten.

Die Erhaltungstherapie kann beendet werden, wenn die Akuttherapie erfolgreich abgeschlossen wurde, klinische Beschwerdefreiheit besteht und die CD4-Zellzahl unter antiretroviraler Therapie für mehr als 6 Monate > 200/µl liegt. Bei Abfall der CD4-Zellzahl < 200/µl wird sie erneut begonnen.

Primärprophylaxe der Toxoplasma-Enzephalitis bei HIV

• Wirkweise: Hemmung des Folatstoffwechsels durch Cotrimoxazol beziehungsweise Dapson und Pyrimethamin; Hemmung des mitochondrialen Elektronentransports durch Atovaquon.
• Indikationen: Toxoplasma-IgG-positive Personen mit HIV und CD4-Zellzahl < 100/µl.
• Kontraindikationen: Dapson bei schwerem G6PD-Mangel (Mangel des Enzyms Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase) oder relevanter Anämie (Blutarmut) vermeiden; für Cotrimoxazol und Atovaquon gelten die jeweiligen Fachinformationen.
• Nebenwirkungen: Dapson: Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), Methämoglobinämie (erhöhter Anteil funktionsuntüchtigen Blutfarbstoffs), Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) und Überempfindlichkeitsreaktionen; Cotrimoxazol und Atovaquon: siehe oben.

Therapie der akuten Toxoplasma-gondii-Infektion in der Schwangerschaft

• Wirkweise: Spiramycin akkumuliert in der Plazenta und reduziert die maternofetale Transmission; Pyrimethamin und Sulfadiazin wirken synergistisch als Folsäureantagonisten; Folinsäure reduziert die hämatologische Toxizität von Pyrimethamin.
• Indikationen: Bestätigte oder hochgradig vermutete akute maternale Toxoplasma-gondii-Infektion (Infektion der Mutter); Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure insbesondere ab SSW 15 + 0 und bei bestätigter oder stark vermuteter fetaler Infektion.
• Kontraindikationen: Pyrimethamin grundsätzlich nicht im ersten Trimenon (ersten Schwangerschaftsdrittel); wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; schwere hämatologische, renale oder hepatische Erkrankungen erfordern eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und gegebenenfalls ein Alternativregime.
• Nebenwirkungen: Spiramycin: gastrointestinale Beschwerden, Überempfindlichkeitsreaktionen, Transaminasenanstieg und selten QT-Verlängerung; Pyrimethamin, Sulfadiazin, Cotrimoxazol und Clindamycin: siehe oben.

Therapie der okulären Toxoplasmose bei Erwachsenen

• Wirkweise: Kombinierte Hemmung des parasitären Folatstoffwechsels beziehungsweise Hemmung der Proteinsynthese.
• Indikationen: Aktive, visusgefährdende oder schwere Retinochorioiditis (Entzündung von Netzhaut und Aderhaut) nach ophthalmologischer Gesamtbeurteilung.
• Kontraindikationen: Abgeheilte Läsionen stellen keine Therapieindikation dar; Glukokortikoide dürfen nicht ohne wirksame antiparasitäre Begleittherapie gegeben werden.
• Nebenwirkungen: Siehe die wirkstoffspezifischen Angaben oben; unter Pyrimethamin sind engmaschige Blutbildkontrollen und Folinsäure obligat.

Therapie der konnatalen Toxoplasmose

• Wirkweise: Pyrimethamin und Sulfadiazin blockieren sequenziell den Folatstoffwechsel von Toxoplasma gondii; Folinsäure schützt die Hämatopoese.
• Indikationen: Bestätigte oder mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegende konnatale Toxoplasmose, unabhängig von der Symptomatik bei Geburt.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; relevante Organfunktionsstörungen und Blutbildveränderungen erfordern eine individualisierte Dosis- und Therapieanpassung.
• Nebenwirkungen: Vor allem Neutropenie (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen) und andere Zytopenien, Exanthem, gastrointestinale Beschwerden sowie hepatische und renale Toxizität; regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen sind obligat.

Die Gesamtdauer wird pädiatrisch-infektiologisch festgelegt. In Deutschland werden abhängig vom klinischen Schweregrad meist 3 bis 12 Monate behandelt; zahlreiche internationale Protokolle sehen 12 Monate vor.

Beachte

• Unter Pyrimethamin sind Folinsäuregabe und Blutbildkontrollen obligat: bei immunkompetenten Personen und Schwangeren mindestens wöchentlich während der Therapie und bis 2 Wochen danach, bei Immunsuppression zweimal wöchentlich.
• Vor Therapiebeginn und im Verlauf sind Differenzialblutbild, Thrombozyten, Kreatinin beziehungsweise eGFR, Leberparameter und Elektrolyte zu kontrollieren. Unter Sulfonamiden ist auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten.
• Vor Dapson muss die G6PD-Aktivität bestimmt werden; bei G6PD-Mangel ist ein alternatives Regime zu wählen.
• Dapson allein und Pentamidin als Aerosol schützen nicht vor einer Toxoplasma-Enzephalitis.
• Bei Atovaquon verbessert die Einnahme mit fettreicher Nahrung oder einem Nahrungssupplement die Resorption.
• Bei raumfordernder zerebraler Toxoplasmose werden Glukokortikoide nur bei klinisch relevantem Masseneffekt oder Hirnödem (Schwellung des Gehirns durch Flüssigkeitseinlagerung) und so kurz wie möglich eingesetzt. Eine prophylaktische antikonvulsive Therapie ohne Krampfanfälle (unwillkürliche Anfälle durch gestörte elektrische Aktivität des Gehirns) ist nicht indiziert.
• Bei Schwangerschaft erfolgen nach bestätigter maternaler Infektion qualifizierte fetale Ultraschallkontrollen im Abstand von 4 Wochen. Die pränatale Diagnostik und Therapiefestlegung gehören in ein spezialisiertes Zentrum.
• Mehrere Regime und Einzelwirkstoffe sind je nach Präparat, Indikation und Verfügbarkeit Off‑Label‑Use oder nur über Einzelimport erhältlich. Verfügbarkeit und aktuelle Fachinformation müssen vor Verordnung geprüft werden.
• Alle Erwachsenendosierungen gelten, sofern nicht anders angegeben, für Personen mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Erforderliche Dosisanpassungen richten sich nach der jeweiligen Fachinformation.

Abkürzungsverzeichnis

• AGG – Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin
• CD4 – Cluster of Differentiation 4; Oberflächenmerkmal insbesondere von T-Helferzellen
• d – Tag
• eGFR – geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• g – Gramm
• G6PD – Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase
• HIV – Humanes Immundefizienz-Virus
• IE – Internationale Einheiten
• IgG – Immunglobulin G
• i.v. – intravenös
• kg – Kilogramm
• kgKG – Kilogramm Körpergewicht
• LL – Leitlinie
• mg – Milligramm
• Mio. – Millionen
• p.o. – per os; durch den Mund
• QT – Abschnitt zwischen Q- und T-Zacke im Elektrokardiogramm
• RKI – Robert Koch-Institut
• RNA – Ribonukleinsäure
• SSW – Schwangerschaftswoche
• ZNS – zentrales Nervensystem
• µl – Mikroliter

Literatur

1. Hotop A, Hlobil H, Groß U: Efficacy of Rapid Treatment Initiation Following Primary Toxoplasma gondii Infection During Pregnancy. Clinical Infectious Diseases 2012;54(11):1545 bis 1552. doi: 10.1093/cid/cis234
2. Schneider MO, Faschingbauer F, Kagan KO et al.: Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy – Recommendations of the Working Group on Obstetrics and Prenatal Medicine (AGG – Section on Maternal Disorders). Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2023;83(12):1431 bis 1445. doi: 10.1055/a-2111-7394
3. Prosty C, Hanula R, Levin Y et al.: Revisiting the Evidence Base for Modern-Day Practice of the Treatment of Toxoplasmic Encephalitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2023;76(3):e1302 bis e1319. doi: 10.1093/cid/ciac645
4. Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Congenital Toxoplasmosis in the United States. Pediatrics 2017;139(2):e20163860. doi: 10.1542/peds.2016-3860

Leitlinien

1. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV: Toxoplasma gondii Encephalitis. Aktualisiert September 2025, geprüft Juni 2026. [LL1]
2. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Toxoplasmose. Stand Oktober 2018. [LL2]
3. Centers for Disease Control and Prevention: Clinical Care of Toxoplasmosis. Aktualisiert Mai 2026. [LL3]

Fachinformationen

1. Daraprim Tablets, Summary of Product Characteristics. Stand Dezember 2025.
2. Co-Trimoxazole 80 mg/400 mg Tablets, Summary of Product Characteristics. Stand August 2025.