Zahnnervenentzündung (Pulpitis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche Schmerzlinderung und zeitnahe Beseitigung der Ursache; Erhaltung des Zahnes und, soweit möglich, vitalen Pulpagewebes (Zahnmarkgewebes) [LL1].
• Vermeidung einer Pulpanekrose (Absterben des Zahnmarks) und von Folgeinfektionen; bei bereits eingetretener odontogener (vom Zahn ausgehender) Infektion Begrenzung der Ausbreitung durch kausale Behandlung, gegebenenfalls ergänzt durch systemische Antibiotika [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Einordnung: Eine Pulpitis (Zahnmarkentzündung) ist eine Entzündung noch vitalen Pulpagewebes. Pulpanekrose, apikale Parodontitis (Entzündung des Gewebes an der Zahnwurzelspitze) und apikaler Abszess (Eiteransammlung an der Zahnwurzelspitze) sind gesondert zu diagnostizieren. Eine apikale Parodontitis kann auch bei noch vitaler, entzündeter Pulpa auftreten. Ein Infiltrat (entzündliche Gewebeverdichtung) oder Abszess ist nicht mit einer „irreversiblen (nicht mehr rückbildungsfähigen) Pulpitis“ gleichzusetzen [LL1, LL2].

Vorrang der kausalen zahnärztlichen Therapie

• Schmerzmittel dienen der Überbrückung bis zur Behandlung und der kurzfristigen begleitenden Analgesie (Schmerzlinderung); sie ersetzen die zahnärztliche Intervention nicht. Eine ausreichende Lokalanästhesie ist Bestandteil der Behandlung [LL3].
• Bei erhaltungsfähiger Pulpa erfolgt die ursachenbezogene Behandlung mit geeigneter Kariesentfernung und dichter Versorgung; bei entsprechender Indikation kommt eine Vitalpulpatherapie infrage. Auch bei spontanen Schmerzen und klinischer Diagnose einer irreversiblen Pulpitis kann an geeigneten bleibenden Zähnen eine vollständige Pulpotomie eine Alternative zur Wurzelkanalbehandlung sein. Auswahl und Durchführung setzen eine sorgfältige Befundbeurteilung und entsprechende Erfahrung voraus [LL1].
• Bei Pulpanekrose beziehungsweise fehlender Eignung für eine Vitalpulpatherapie ist eine Wurzelkanalbehandlung erforderlich; bei nicht erhaltungswürdigem Zahn erfolgt die Extraktion. Ein Abszess muss durch geeignete lokale Maßnahmen entlastet werden [LL1, LL2].

Analgesie

• Bei fehlenden Kontraindikationen (Gründen gegen die Anwendung) ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), beispielsweise Ibuprofen, Mittel der ersten Wahl. Bei unzureichender Wirkung kann Paracetamol ergänzt werden. Bei NSAR-Kontraindikationen kommt Paracetamol allein infrage [LL3].
• Es gelten die niedrigste wirksame Dosis und die kürzeste erforderliche Anwendungsdauer. Unzureichende Schmerzkontrolle erfordert eine erneute zahnärztliche Beurteilung [LL3, FI1].
• Opioide sind keine Routinebehandlung odontogener Schmerzen; eine ausnahmsweise Anwendung bedarf einer individuellen ärztlichen Entscheidung nach Prüfung der kausalen Behandlung und der nichtopioiden Analgesie [LL3].

Systemische Antibiotika: keine Behandlung der isolierten Pulpitis

• Bei immunkompetenten Erwachsenen (mit normaler Immunabwehr) sind bei symptomatischer irreversibler Pulpitis mit oder ohne symptomatische apikale Parodontitis keine systemischen Antibiotika angezeigt. Auch starke Schmerzen begründen für sich keine Antibiose (Antibiotikabehandlung) [LL2].
• Bei einem lokal begrenzten apikalen Abszess, der zeitnah ausreichend drainiert und kausal behandelt wird, besteht ohne Ausbreitung oder systemische Beteiligung keine routinemäßige Antibiotikaindikation [LL2, LL4].
• Antibiotika sind ergänzend erforderlich, wenn sich die Infektion ausbreitet oder Allgemeinsymptome auftreten, beispielsweise Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl oder eine progrediente diffuse Schwellung. Bei relevanter Immunsuppression (geschwächter Immunabwehr) ist die Indikation individuell zu beurteilen [LL2, LL4].
• Ist bei einem Abszess eine unmittelbare Drainage beziehungsweise definitive Behandlung nicht erreichbar, kann eine überbrückende Antibiose angezeigt sein; die dringliche zahnärztliche Behandlung bleibt erforderlich [LL2, LL4].

Für fortgeleitete odontogene Infektionen ist ergänzend die S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ zu berücksichtigen [LL5].

Auswahl und Verlaufskontrolle bei tatsächlich indizierter Antibiose

• Die Auswahl richtet sich nach Ausbreitung, Schweregrad, Vorerkrankungen, Allergieanamnese, vorausgegangener Antibiotikatherapie und regionalen Resistenzdaten. Für die kalkulierte Therapie odontogener Infektionen mit Ausbreitung nennen deutsche Fachautoren ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor, beispielsweise Amoxicillin/Clavulansäure, als erste Wahl. Internationale Empfehlungen sind hinsichtlich des bevorzugten Penicillins zurückhaltender und nennen auch Amoxicillin oder Phenoxymethylpenicillin [2, LL2, LL4].
• Eine angegebene Penicillinallergie ist anhand von Reaktionsart, zeitlichem Verlauf und Schweregrad zu überprüfen. Ein Instrument wie PEN-FAST kann die Risikostratifizierung unterstützen; es ersetzt weder die allergologische Diagnostik noch rechtfertigt es eine unüberwachte Provokation. Bei niedriger Allergiewahrscheinlichkeit können nach fachlicher Beurteilung geeignete Cephalosporine mit geringer Kreuzreaktivität, gegebenenfalls mit Metronidazol, infrage kommen [2].
• Clindamycin ist keine automatische Standardalternative bei angegebener Penicillinallergie. Das Risiko einer Clostridioides-difficile-Infektion und die Resistenzlage sind zu berücksichtigen; ein Einsatz bleibt einer begründeten individuellen Auswahl vorbehalten [2, LL2, LL4].
• Die britische SDCEP-Empfehlung nennt Metronidazol als Alternative bei Penicillinallergie. Wegen seines auf Anaerobier (Bakterien, die ohne Sauerstoff leben können) begrenzten Spektrums ist diese Empfehlung nicht pauschal auf jede fortgeleitete odontogene Mischinfektion zu übertragen; insbesondere schwere Infektionen erfordern eine fachärztlich abgestimmte Auswahl [LL4, FI5].
• Eine klinische Kontrolle erfolgt nach 48-72 Stunden, bei Verschlechterung sofort. Dabei sind Diagnose, Drainage beziehungsweise Herdsanierung, Einnahme und Ansprechen zu prüfen. Ein Therapieversagen soll nicht lediglich zu wiederholten Antibiotikaverordnungen führen [LL4].
• Die Dauer wird nach klinischem Verlauf festgelegt. SDCEP nennt meist 3-5 Tage, die ADA einen Rahmen von 3-7 Tagen mit Beendigung 24 Stunden nach Symptomfreiheit. Daraus ergibt sich keine pauschale Mindestdauer für alle Fälle; unnötige Verlängerungen sind zu vermeiden [LL2, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dosierungsangaben: Die folgenden systemischen Dosierungen gelten für Erwachsene ohne relevante Organfunktionsstörung. Kinder, Schwangere, Stillende, gebrechliche Patienten sowie Patienten mit niedrigem Körpergewicht, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen benötigen eine gesonderte Auswahl und gegebenenfalls Dosisanpassung [FI1-FI4].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Prostaglandinsynthese; analgetisch (schmerzlindernd), antiphlogistisch (entzündungshemmend) und antipyretisch (fiebersenkend) [FI1].
• Indikation: Kurzzeitige symptomatische Behandlung odontogener Schmerzen [LL3, FI1].
• Kontraindikationen: Unter anderem NSAR-Überempfindlichkeit, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale (den Magen-Darm-Trakt betreffende) Blutung oder Perforation (Durchbruch), wiederholte peptische Ulzera (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und letztes Schwangerschaftsdrittel. Antikoagulation und weitere Blutungsrisiken erfordern eine gesonderte Nutzen-Risiko-Abwägung [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen; außerdem Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) sowie allergische Reaktionen. Kardiovaskuläre Risiken sind vor allem bei höheren Dosen und längerer Anwendung zu berücksichtigen [FI1].

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch [FI2].
• Indikation: Kurzzeitige Schmerzbehandlung, insbesondere bei NSAR-Kontraindikationen oder als Kombinationspartner [LL3].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Überempfindlichkeit; bei Lebererkrankung, chronischem Alkoholmissbrauch, Mangelernährung, Dehydratation, niedrigem Körpergewicht oder Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) sind Auswahl, Dosierung und Einnahmeabstände individuell festzulegen [FI2].
• Nebenwirkungen: Selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Blutbildveränderungen; bei Überdosierung Gefahr schwerer Leberschäden. Eine vermutete Überdosierung erfordert unverzügliche medizinische Abklärung, auch bei zunächst fehlenden Beschwerden [FI2].

Hydraulische Calciumsilikatzemente zur Vitalpulpatherapie

• Wirkweise: Bioaktive Abdeckung des verbleibenden vitalen Pulpagewebes mit Unterstützung der Hartgewebsbildung [LL1].
• Indikation: Direkte Überkappung oder Pulpotomie an dafür geeigneten vitalen bleibenden Zähnen [LL1].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Fehlende Eignung für eine Vitalpulpatherapie, beispielsweise nekrotisches Gewebe im zu erhaltenden Pulpaanteil; produktspezifische Unverträglichkeiten beachten. Die Materialapplikation ersetzt weder die Entfernung erkrankten Gewebes noch die Befundbeurteilung [LL1].
• Nebenwirkungen und Risiken: Materialabhängig Zahnverfärbungen, insbesondere bei bestimmten MTA-Präparaten; außerdem möglicher Behandlungsmisserfolg mit fortbestehenden Beschwerden oder nachfolgender Pulpanekrose. Verlaufskontrollen sind erforderlich [LL1].

Die Verwendung eines Überkappungsmaterials zur Erhaltung vitaler Pulpa ist von einer medikamentösen Einlage in bereits aufbereitete Wurzelkanäle zu unterscheiden. Eine Calciumhydroxideinlage ist nicht zwischen allen Behandlungssitzungen erforderlich; bei adäquat behandelter asymptomatischer (ohne Beschwerden verlaufender) apikaler Parodontitis empfiehlt die ESE eine einzeitige Behandlung ohne routinemäßige Calciumhydroxideinlage [LL1].

Endodontische Spüllösungen

Die Anwendung erfolgt ausschließlich durch den Zahnarzt im Rahmen einer indizierten Wurzelkanalbehandlung. Sie ersetzt die mechanische Aufbereitung und den dichten Verschluss nicht [LL1].

• Wirkweise: NaOCl wirkt antimikrobiell und löst organisches Gewebe; EDTA unterstützt die Reinigung durch Chelatbildung [LL1, FI6].
• Indikation: Chemomechanische Reinigung des Wurzelkanalsystems [LL1].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Produktspezifische Gegenanzeigen und anatomische Risiken beachten; insbesondere bei offenem Apex ist das Vorgehen anzupassen [FI6].
• Nebenwirkungen: Bei Fehlanwendung beziehungsweise Extrusion können erhebliche chemische Gewebeschäden, Schmerzen und Schwellungen entstehen [FI6].

Chlorhexidin ist keine routinemäßige Ersatzspülung für NaOCl. NaOCl und Chlorhexidin dürfen wegen der Niederschlagsbildung nicht direkt gemischt werden [1, LL1].

Intrakanaläre Antibiotika und toxische Devitalisierungsmittel gehören nicht zur Routinebehandlung einer Pulpitis [LL1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Penicilline bei antibiotikapflichtiger odontogener Folgeinfektion

Die nachstehenden Antibiotika behandeln eine entsprechend indizierte Folgeinfektion; eine reine Pulpitis ist keine Indikation [LL2].

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; Clavulansäure hemmt bestimmte Betalaktamasen und erweitert dadurch das wirksame Spektrum von Amoxicillin [FI3, FI4].
• Indikation: Ergänzung zur Herdsanierung bei antibiotikapflichtiger odontogener Infektion, insbesondere mit Ausbreitung oder systemischer Beteiligung [2, LL2].
• Kontraindikationen: Penicillinüberempfindlichkeit beziehungsweise schwere allergische Sofortreaktion auf andere Betalaktame; für Amoxicillin/Clavulansäure zusätzlich eine dadurch verursachte frühere Gelbsucht oder Leberfunktionsstörung. Die 875/125-mg-Formulierung ist bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min nicht geeignet [FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: Durchfall, Übelkeit, Exantheme (Hautausschläge) und Überempfindlichkeitsreaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Reaktion); außerdem antibiotikaassoziierte Kolitis (Entzündung des Dickdarms). Bei Amoxicillin/Clavulansäure sind auch Leberfunktionsstörungen beziehungsweise cholestatische Hepatitis (Leberentzündung mit gestörtem Galleabfluss) zu beachten [FI3, FI4].

Beachte

• Notfallzeichen: Atemnot, Schluckstörung, Mundbodenschwellung, ausgeprägte Kieferklemme oder rasch fortschreitende Schwellung erfordern eine sofortige klinische Notfallbeurteilung. Eine orale Antibiotikaverordnung darf die Überweisung nicht verzögern [LL4].
• Nachkontrolle: Persistierende Beschwerden nach Intervention erfordern eine erneute Befundaufnahme. Nach Vitalpulpatherapie beziehungsweise Wurzelkanalbehandlung sind klinische und gegebenenfalls radiologische Verlaufskontrollen erforderlich [LL1].
• Spezielle Patientengruppen: Die dargestellten Erwachsenenschemata sind nicht unverändert auf Kinder, Schwangere, Stillende oder Patienten mit relevanter Immunsuppression beziehungsweise Organfunktionsstörung übertragbar [LL2, FI1-FI4].

Abkürzungsverzeichnis

• ADA: American Dental Association.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• EDTA: Ethylendiamintetraessigsäure.
• ESE: European Society of Endodontology.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• MTA: Mineral Trioxide Aggregate.
• NaOCl: Natriumhypochlorit.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• PEN-FAST: klinischer Punktwert zur Abschätzung einer Penicillinallergie.
• SDCEP: Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme.

Literatur

1. Basrani BR et al.: Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate. J Endod. 2007;33(8):966-969. doi: 10.1016/j.joen.2007.04.001.
2. Schmid A, Becker P: Antibiotika in der Zahnmedizin: rationale Indikation statt Routine. Wehrmedizin und Wehrpharmazie. 2026;02/26. Online veröffentlicht am 20.08.2026. Fachbeitrag.

Leitlinien

1. Duncan HF et al.: Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J. 2023;56(Suppl 3):238-295. doi: 10.1111/iej.13974 [LL1].
2. Lockhart PB et al.: Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling. J Am Dent Assoc. 2019;150(11):906-921.e12. doi: 10.1016/j.adaj.2019.08.020; ADA-Leitlinienportal [LL2].
3. Carrasco-Labra A et al.: Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults. J Am Dent Assoc. 2024;155(2):102-117.e9. doi: 10.1016/j.adaj.2023.10.009; ADA Living Guideline: Toothache [LL3].
4. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme: Drug Prescribing for Dentistry. Online-Ausgabe; Abschnitt Bacterial Infections aktualisiert Mai 2026. Offizielle Leitlinienübersicht; Offizielle Mitteilung zur Aktualisierung 2026. Die aktuelle Volltextwebsite ist laut Herausgeber für Nutzer im Vereinigten Königreich vorgesehen; außerhalb können Zugriffsbeschränkungen auftreten. Die verlinkten Übersichtsseiten ersetzen keinen frei zugänglichen Volltext der einzelnen Therapieempfehlungen [LL4].
5. S3-Leitlinie: Odontogene Infektionen. (AWMF-Registernummer: 007 - 006), Mai 2026, Version 4.1, veröffentlicht am 08.07.2026, gültig bis 30.05.2031. Langfassung [LL5].

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Stand Juni 2026, Version 11. Fachinformation [FI1].
2. ratiopharm GmbH: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Stand Dezember 2024, Version 8. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm GmbH: Amoxicillin-ratiopharm Filmtabletten. Stand Mai 2026, Version 11. Fachinformation [FI3].
4. ratiopharm GmbH: Amoxicillin-ratiopharm comp. 875/125 mg Filmtabletten. Stand April 2025, Version 12. Fachinformation [FI4].
5. ratiopharm GmbH: Metronidazol-ratiopharm 400 mg Tabletten. Stand Juli 2025, Version 7. Fachinformation [FI5].
6. lege artis Pharma GmbH + Co. KG: HISTOLITH NaOCl 1 %. Fachinformation [FI6].