Marasmus – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Akute Stabilisierung: Behandlung von Hypoglykämie (Unterzuckerung), Infektionen, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und Elektrolytstörungen (Störungen des Blutsalzhaushalts) sowie Vermeidung eines Refeeding-Syndroms (gefährliche Stoffwechselstörungen beim Wiederbeginn der Ernährung).
• Wiederherstellung eines ausreichenden Ernährungszustands: kontrollierter Ernährungsaufbau mit anschließender Rehabilitation (Wiederherstellung von Gesundheit und Leistungsfähigkeit) und Behandlung der Ursache des Marasmus (schwere Auszehrung durch Mangelernährung).
• Vermeidung von Komplikationen: insbesondere Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), neurologischen Schäden (Schäden am Nervensystem) und erneuter schwerer Mangelernährung.

Therapieempfehlungen

• Grundprinzip: Marasmus ist eine schwere Protein-Energie-Mangelernährung (Mangelversorgung mit Eiweiß und Energie) mit ausgeprägtem Verlust von Fett- und Muskelmasse, typischerweise ohne ernährungsbedingte Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe). Die Ernährungstherapie bleibt die entscheidende Behandlung. Arzneimittel dienen der Behandlung von Komplikationen, nachgewiesenen Mangelzuständen und zugrunde liegenden Erkrankungen; eine allgemeine appetitsteigernde Arzneimitteltherapie ist nicht angezeigt.
• Behandlung nach Phasen: In der Stabilisierungsphase stehen die Behandlung lebensbedrohlicher Komplikationen und eine verträgliche Anfangsernährung im Vordergrund. Nach klinischer Stabilisierung folgen Ernährungssteigerung und Rehabilitation. Eine schwere Hypoglykämie muss sofort behandelt werden; die Glucosegabe darf nicht durch ausstehende Untersuchungen oder eine noch nicht verfügbare Thiamingabe verzögert werden.
• Altersgruppen unterscheiden: Die WHO-Empfehlungen zur schweren akuten Mangelernährung betreffen insbesondere Kinder im Alter von 6-59 Monaten. Säuglinge unter 6 Monaten benötigen eine gesonderte pädiatrische (kinderärztliche) Beurteilung einschließlich Still- und Fütterungsdiagnostik. Antibiotikaregime und Dosierungen für Kleinkinder dürfen nicht unverändert auf Neugeborene, ältere Kinder oder Erwachsene übertragen werden [LL1, LL2].
• Versorgungsort: Kinder mit fehlendem Appetit, ausgeprägter Schwäche, Hypoglykämie, Hypothermie (Unterkühlung), schwerer Infektion, relevanter Dehydratation oder anderen Komplikationen benötigen eine stationäre Behandlung. Eine ambulante Behandlung kommt bei unkomplizierter schwerer akuter Mangelernährung mit erhaltenem Appetit und gesicherter engmaschiger Betreuung infrage [LL1].

Kinder: Antibiotikastrategie

• Schwere akute Mangelernährung: Infektionen können trotz fehlenden Fiebers oder geringer Entzündungszeichen vorliegen. Die WHO empfiehlt bei unkomplizierten ambulant behandelten Verläufen eine orale Antibiotikabehandlung, beispielsweise mit Amoxicillin. Bei komplizierten Verläufen ist eine initial parenterale (unter Umgehung des Verdauungstrakts verabreichte) empirische Behandlung erforderlich [LL1, LL3].
• Auswahl und Anpassung: Infektionsfokus (Ausgangspunkt der Infektion), lokale Resistenzlage, vorausgegangene Antibiotikabehandlung, Nierenfunktion und mikrobiologische Befunde berücksichtigen. Ein WHO-Ausgangsregime ist Ampicillin plus Gentamicin; bei Sepsis (lebensbedrohlicher Organfunktionsstörung durch eine Infektion) oder einem spezifischen Infektionsfokus muss das hierfür geeignete pädiatrische Regime gewählt werden. Nach 48 Stunden klinisch und anhand verfügbarer Befunde überprüfen [LL3].
• Evidenz einordnen: Randomisierte Studien zur routinemäßigen Antibiotikabehandlung unkomplizierter schwerer akuter Mangelernährung zeigten unterschiedliche Ergebnisse. Der Nutzen ist vom Versorgungskontext abhängig; daraus folgt keine Indikation zur Antibiotikabehandlung jeder Form von Untergewicht oder moderater Mangelernährung [1, 2, LL1].

Kinder: Stoffwechsel, Flüssigkeit und Eisengabe

• Hypoglykämie: Blutzucker sofort bestimmen. Bei schwerer akuter Mangelernährung gilt ein Wert unter 3,0 mmol/l als behandlungsbedürftig. Bei klinischem Verdacht und nicht sofort verfügbarer Messung unverzüglich behandeln. Anschließend häufige kleine Mahlzeiten, auch nachts, und erneute Blutzuckerkontrollen; gleichzeitig nach einer schweren Infektion suchen [LL3, LL4].
• Elektrolyte: Kalium- und Magnesiumdefizite sind häufig auch bei zunächst unauffälligen Serumwerten vorhanden. Die Zufuhr erfolgt vorzugsweise mit einer hierfür geeigneten therapeutischen Nahrung beziehungsweise Mineralstoffmischung. Bereits enthaltene Mengen bei der Verordnung berücksichtigen. Zusätzlich Phosphat überwachen; ein Abfall nach Ernährungsbeginn kann ein Refeeding-Syndrom anzeigen [LL3, LL6].
• Rehydratation (Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels): Flüssigkeitsdefizite vorsichtig unter wiederholter klinischer Kontrolle ausgleichen. Bei Dehydratation ohne Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) bevorzugt oral oder über eine Magensonde rehydrieren; Auswahl der Lösung nach pädiatrischem Mangelernährungsprotokoll. ReSoMal ist bei vermuteter Cholera (schwerer bakterieller Durchfallerkrankung) oder profuser wässriger Diarrhoe (starkem wässrigem Durchfall) nicht die geeignete Standardlösung. Schock erfordert eine gesonderte überwachte intravenöse Behandlung. Keine unkritische Übertragung üblicher rascher Flüssigkeitsboli auf schwer mangelernährte Kinder [LL1, LL3].
• Eisen: Keine routinemäßige Eisengabe während der initialen Stabilisierungsphase. Erst bei wiederhergestelltem Appetit, klinischer Stabilisierung und beginnender Gewichtszunahme beginnen. Bei ausreichend eisenhaltiger RUTF ist normalerweise keine zusätzliche Eisengabe erforderlich. Eine schwere symptomatische Anämie (Blutarmut mit Beschwerden) benötigt eine gesonderte stationäre Beurteilung; orales Eisen ist keine Akutbehandlung [LL3].

Erwachsene

• Ursachenbezogene Behandlung: beispielsweise einer Malabsorption (gestörten Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm), chronischen Infektion, malignen Erkrankung (bösartigen Erkrankung) oder Essstörung. Antibiotika werden bei vermuteter oder gesicherter bakterieller Infektion eingesetzt; eine routinemäßige Antibiotikabehandlung allein wegen Marasmus ist nicht vorgesehen.
• Refeeding-Prävention: Vor Ernährungsbeginn Kalium, Magnesium, Phosphat, Glucose und Nierenfunktion bestimmen. Bei erheblichem Risiko Thiamin vor der ersten planbaren Kohlenhydratgabe verabreichen und während des Ernährungsaufbaus fortführen. Auch glucosehaltige Infusionen liefern relevante Kohlenhydratmengen [LL5, LL6].
• Überwachung: Bei hohem Refeeding-Risiko Elektrolyte initial engmaschig kontrollieren, gegebenenfalls alle 12 Stunden während der ersten 3 Tage; zusätzlich Flüssigkeitsbilanz, Gewicht, Kreislauf und klinische Zeichen einer Überwässerung beurteilen. Bei schwerer Elektrolytverarmung die planbare Ernährungssteigerung bis zur ausreichenden Korrektur zurückstellen. Bei manifestem Refeeding-Syndrom Energiezufuhr anpassen und Komplikationen behandeln [LL6].
• Eisen und weitere Mikronährstoffe: gezielt nach Befund und klinischer Situation ersetzen. Bei ausgeprägtem Refeeding-Risiko eine nicht dringliche Eisensubstitution in der frühen Stabilisierungsphase zurückstellen. Für Erwachsene wird in der DGEM-Leitlinie bei Refeeding-Risiko von einer Eisensubstitution während der ersten 7 Tage abgeraten [LL7].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Angaben betreffen die ärztlich überwachte Komplikationsbehandlung. KG = Körpergewicht. Dosen und Applikationswege müssen an Alter, Organfunktion, Laborbefunde und das verwendete Präparat angepasst werden.

Antibiotika: Aminopenicilline bei Kindern

• Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikation: empirische Infektionsbehandlung bei kindlicher schwerer akuter Mangelernährung entsprechend Schweregrad und Versorgungskontext.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Penicilline beziehungsweise vorausgegangene schwere unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktion gegen andere Betalactam-Antibiotika. Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) Dosis beziehungsweise Dosierungsintervall anpassen.
• Nebenwirkungen: insbesondere Diarrhoe, Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag); selten Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) oder antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung).

Antibiotika: Aminoglykoside bei komplizierten kindlichen Verläufen

• Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese.
• Indikation: schwere vermutete oder gesicherte bakterielle Infektion bei komplizierter schwerer akuter Mangelernährung, insbesondere zur zusätzlichen Abdeckung gramnegativer Erreger.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Aminoglykoside; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Bei Nierenfunktionsstörung und neuromuskulären Erkrankungen (Erkrankungen von Nerven und Muskeln) besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (Nierenschädigung), Cochlea- und Vestibularschädigung (Schädigung des Hör- und Gleichgewichtsorgans), selten neuromuskuläre Blockade (Störung der Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel). Therapeutisches Drug-Monitoring erforderlich; eine niedrige Creatininkonzentration bei geringer Muskelmasse schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht aus.

Glucose zur Behandlung einer Hypoglykämie

• Wirkweise: rasche Bereitstellung von Glucose zur Behebung des akuten Energiemangels.
• Indikation: gemessene oder klinisch vermutete Hypoglykämie; anschließend Vermeidung erneuter Episoden durch ausreichende kontinuierliche beziehungsweise häufige Nahrungszufuhr.
• Kontraindikationen: bei lebensbedrohlicher Hypoglykämie keine relevante absolute Gegenanzeige gegen die notwendige Glucosegabe. Konzentration, Zugang und Infusionsgeschwindigkeit sorgfältig wählen.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (Überzuckerung), Venenreizung, Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung in das umliegende Gewebe) sowie Verstärkung refeedingbedingter Elektrolytverschiebungen. Glucagon kann bei entleerten Glykogenspeichern unzureichend wirken.

Elektrolyte: Kalium, Magnesium und Phosphat

• Wirkweise: Ausgleich von Defiziten zur Stabilisierung der neuromuskulären Funktion, des Energiestoffwechsels und der kardialen Erregungsleitung (elektrischen Signalweiterleitung im Herzen).
• Indikation: mangelernährungsbedingte Elektrolytdefizite sowie Prävention beziehungsweise Behandlung refeedingbedingter Störungen nach altersbezogenem Protokoll.
• Kontraindikationen: Erhöhung des jeweils zu ersetzenden Elektrolyten; bei schwerer Niereninsuffizienz oder Oligurie (stark verminderter Urinausscheidung) nur individuell unter besonders engmaschiger Kontrolle. Bei Phosphatgabe Calcium und mögliche Ausfällungen bei inkompatiblen Infusionsmischungen beachten.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur mit Herzrhythmusstörungen; Magnesium kann Diarrhoe, bei Überdosierung Hypotonie (zu niedrigen Blutdruck) und Atemdepression (Dämpfung der Atmung) verursachen. Phosphat kann eine Hypocalcämie (Calciummangel im Blut) auslösen. Intravenöse Ersatztherapien erfordern definierte Konzentrationen, Infusionsraten und Verlaufskontrollen.

Vitamine: Thiamin bei Refeeding-Risiko

• Wirkweise: Cofaktor des Kohlenhydratstoffwechsels; Vermeidung einer durch Kohlenhydratzufuhr verstärkten Thiaminverarmung.
• Indikation: Refeeding-Risiko, vermuteter oder nachgewiesener Thiaminmangel; gesonderte Behandlung bei neurologischen Mangelsymptomen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Präparat.
• Nebenwirkungen: selten Überempfindlichkeitsreaktionen, insbesondere bei parenteraler Anwendung.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Antianämika: Eisen nach Stabilisierung

• Wirkweise: Bereitstellung von Eisen für Hämoglobinsynthese und Auffüllung der Eisenspeicher.
• Indikation: phasengerechter Eisenersatz bei kindlicher schwerer akuter Mangelernährung beziehungsweise gesicherter Eisenmangel bei Erwachsenen.
• Kontraindikationen: Eisenüberladung und Anämie ohne entsprechende Eisenmangelindikation; keine routinemäßige frühe Gabe beim instabilen schwer mangelernährten Kind.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Bauchschmerzen, Obstipation (Verstopfung) oder Diarrhoe und dunkle Stuhlfärbung. Überdosierung kann insbesondere bei Kindern lebensbedrohlich sein.

Beachte

• Keine Doppelversorgung: Zusammensetzung von therapeutischer Nahrung, Infusionen und zusätzlichen Arzneimitteln gemeinsam bilanzieren. Eine vollständige therapeutische Nahrung kann den Bedarf an mehreren Mikronährstoffen bereits abdecken.
• Keine pauschalen Hochdosisgaben: Vitamin A, Folsäure, Zink und weitere Mikronährstoffe nach Versorgung durch die therapeutische Nahrung, klinischer Indikation und altersbezogenem Protokoll einsetzen. Eine zusätzliche hochdosierte Vitamin-A-Gabe ist bei ausreichender Versorgung ohne besondere Indikation nicht routinemäßig erforderlich [LL1].
• Keine symptomatische Behandlung ernährungsbedingter Ödeme mit Diuretika: Neu auftretende Ödeme während des Ernährungsaufbaus erfordern die Abklärung von Flüssigkeitsüberlastung, Refeeding-Syndrom sowie Herz-, Nieren- und Lebererkrankungen.
• Weitere Therapie: Ernährungsmedizinische Rehabilitation, Behandlung der Grunderkrankung und psychosoziale Unterstützung sind unverzichtbar. Siehe auch „Weitere Therapie“.

Red Flags (Warnzeichen) bei Marasmus

• Sofortige Notfallbehandlung: Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, schwere Hypoglykämie, Schockzeichen oder ausgeprägte Atemnot.
• Dringende stationäre Behandlung: Hypothermie, Trink- oder Nahrungsverweigerung beim Kind, Verdacht auf Sepsis, schwere Dehydratation, Oligurie oder relevante Elektrolytstörungen.
• Verdacht auf Refeeding-Syndrom: neu auftretende Ödeme, rasche Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerung, Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche, Ateminsuffizienz (unzureichende Atemfunktion) oder neurologische Auffälligkeiten nach Beginn beziehungsweise Steigerung der Ernährung.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALA: Alpha-Linolensäure.
• ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; amerikanische Fachgesellschaft für parenterale und enterale Ernährung.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• DGEM: Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin.
• FI: Fachinformation.
• i.m.: intramuskulär; in einen Muskel.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensusempfehlung.
• MSF: Médecins Sans Frontières; Ärzte ohne Grenzen.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britische Institution für evidenzbasierte Empfehlungen im Gesundheitswesen.
• p.o.: per os; über den Mund.
• RUTF: Ready-to-use therapeutic food; gebrauchsfertige therapeutische Nahrung zur Behandlung schwerer akuter Mangelernährung.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Trehan I, Goldbach HS, LaGrone LN et al.: Antibiotics as part of the management of severe acute malnutrition. N Engl J Med. 2013;368:425-435. doi:10.1056/NEJMoa1202851
2. Isanaka S, Langendorf C, Berthé F et al.: Routine Amoxicillin for Uncomplicated Severe Acute Malnutrition in Children. N Engl J Med. 2016;374:444-453. doi:10.1056/NEJMoa1507024

Leitlinien und Konsensusempfehlungen

1. World Health Organization: WHO guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children under 5 years. 2023. Leitlinie [LL1]
2. World Health Organization, United Nations Children’s Fund: Implementation guidance on the management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children aged under 5 years in inpatient and outpatient settings. 17. September 2026. Umsetzungshilfe zur WHO-Leitlinie [LL2]
3. World Health Organization: Pocket Book of Hospital Care for Children. Second edition. 2013. Kapitel 7: Severe acute malnutrition. Behandlungsprotokolle [LL3]
4. World Health Organization: Treatment of hypoglycaemia in children with severe acute malnutrition. Aktualisiert am 9. August 2023. WHO-Empfehlungen [LL4]
5. National Institute for Health and Care Excellence: Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline CG32. 2006, aktualisiert 2017. Empfehlungen [LL5]
6. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K et al.: ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35:178-195. doi:10.1002/ncp.10474 [LL6]
7. S3-Leitlinie: Heimenterale und heimparenterale Ernährung. AWMF-Registernummer: 073-021, 2024. Langfassung [LL7]
8. Médecins Sans Frontières: Clinical guidelines. Severe acute malnutrition. Behandlungsleitfaden [LL8]

Fachinformationen

1. Amoxicillin 500 mg/5 ml Powder for oral suspension. Summary of Product Characteristics. Produktinformation. Für die konkrete Verordnung ist die Fachinformation des in Deutschland verwendeten Präparats maßgeblich [FI1]
2. Gentamicin Paediatric 20 mg/2 ml Solution for Injection. Summary of Product Characteristics. Produktinformation. Für die konkrete Verordnung ist die Fachinformation des in Deutschland verwendeten Präparats maßgeblich [FI2]