Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung der individuell führenden Beschwerden, insbesondere Schmerz, Schlafstörung, orthostatische Intoleranz (Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen), Kopfschmerz, Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) sowie depressive Symptomatik oder Angststörung bei gesicherter Komorbidität (Begleiterkrankung) [1-4].
• Verbesserung von Lebensqualität, Symptomkontrolle und Alltagsfunktion ohne Überschreiten der individuellen Belastungsgrenzen und ohne Auslösung oder Verstärkung einer Post-Exertional Malaise (Belastungsverschlechterung; PEM) [1, 2, 4].
• Vermeidung medikamentenbedingter Verschlechterungen durch Medikamentenreview, niedrige Startdosis, langsame Aufdosierung, regelmäßige Reevaluation (Neubewertung) und konsequente Prüfung von Nebenwirkungen, Interaktionen (Wechselwirkungen) und Polypharmazie (gleichzeitige Einnahme mehrerer Arzneimittel) [1, 3].
• Behandlung relevanter Komorbiditäten und Differentialdiagnosen (Abgrenzung zu anderen Erkrankungen) nach den jeweils gültigen Leitlinien; ME/CFS selbst wird dadurch nicht kausal behandelt [1-7].

Therapieempfehlungen

• Eine kausale medikamentöse Therapie der Myalgischen Enzephalomyelitis/des Chronischen Fatigue-Syndroms (chronisches Erschöpfungssyndrom; ME/CFS) ist derzeit nicht etabliert [1-3].
• Es gibt aktuell kein in der Europäischen Union zugelassenes Arzneimittel mit gesicherter krankheitsmodifizierender Wirkung bei ME/CFS [1-3].
• Die Pharmakotherapie erfolgt ausschließlich symptomorientiert und soll vorrangig die individuell am stärksten beeinträchtigenden Symptome behandeln [1-4].
• Vor Beginn jeder Pharmakotherapie sollen behandelbare Ursachen chronischer Fatigue, relevante Komorbiditäten und medikamentenbedingte Verschlechterungen geprüft werden [1-3].
• Bei ME/CFS besteht häufig eine erhöhte Medikamentensensitivität; daher gilt das Prinzip niedriger Startdosis und langsamer Aufdosierung mit engmaschiger Nutzen-Risiko-Kontrolle [1, 3].
• Jede Pharmakotherapie soll mit Energiemanagement und Vermeidung einer Post-Exertional Malaise vereinbar sein [1, 2, 4].
• Antidepressiva, Sedativa, Antihistaminika, Betablocker, Vasokonstriktoren und zentral wirksame Analgetika können orthostatische Intoleranz, Sedierung (Dämpfung), kognitive Dysfunktion (Störung von Denken, Konzentration und Gedächtnis) oder Fatigue verstärken und müssen individuell geprüft werden [1, 3].
• Eine medikamentöse Aktivierung zur Steigerung der Leistungsfähigkeit, insbesondere mit Stimulanzien ohne klare Zusatzindikation (zusätzlicher Behandlungsgrund), ist keine Standardtherapie und kann durch Überaktivierung eine Post-Exertional Malaise begünstigen [1-4].
• Immunmodulatorische, antivirale, antikoagulatorische oder sonstige experimentelle Therapien sollen außerhalb klarer Zusatzdiagnosen oder kontrollierter Studien nicht routinemäßig eingesetzt werden [1, 2, 8-10].
• Bei Kindern und Jugendlichen soll eine Pharmakotherapie nur altersgerecht, unter besonderer Vorsicht und möglichst durch einen in ME/CFS erfahrenen Arzt erfolgen [1].
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Allgemeine Prinzipien der medikamentösen Behandlung

• Individuelle Zielsymptome festlegen: Vor Therapiebeginn sollen maximal ein bis zwei führende Symptome priorisiert werden, z. B. Schmerz, Schlafstörung, orthostatische Intoleranz oder Übelkeit [1, 3].
• Monotherapie bevorzugen: Mehrere neue Wirkstoffe sollen nicht gleichzeitig begonnen werden, da Wirksamkeit und Nebenwirkungen sonst nicht zugeordnet werden können [1, 3].
• Niedrige Initialdosis verwenden: Bei ME/CFS können Arzneimittel schlechter toleriert werden; die Startdosis soll daher häufig unterhalb der üblichen Erwachsenendosis liegen [1, 3].
• Langsam titrieren: Dosissteigerungen sollen nur bei guter Verträglichkeit und erkennbarem Nutzen erfolgen [1, 3].
• Therapie regelmäßig beenden, wenn kein Nutzen besteht: Bei fehlendem klinischem Effekt nach ausreichender Testphase soll die Substanz ausgeschlichen bzw. abgesetzt werden [1, 3].
• Orthostatische Parameter kontrollieren: Blutdruck und Herzfrequenz im Liegen und Stehen sollen insbesondere bei Betablockern, Ivabradin, Midodrin, Fludrocortison, sedierenden Antidepressiva und sedierenden Antihistaminika kontrolliert werden [1, 7].
• Arzneimittelinteraktionen prüfen: Besonders relevant sind sedierende Kombinationen, serotonerge Kombinationen, QT-Zeit-verlängernde Substanzen, blutdruckwirksame Medikamente und anticholinerge Gesamtlast [1, 3, 5-7].

Wirkstoffe bei Schmerz

Wirkweise

• Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch, aber nicht relevant antiphlogistisch.
• Nichtsteroidale Antirheumatika hemmen Cyclooxygenasen und reduzieren Prostaglandin-vermittelte Schmerzen und Entzündung.
• Gabapentin und Pregabalin modulieren spannungsabhängige Calciumkanäle und reduzieren neuronale Übererregbarkeit bei neuropathischem Schmerz [6].
• Duloxetin hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und verstärkt absteigende schmerzhemmende Bahnen [6].
• Trizyklische Antidepressiva wirken analgetisch über noradrenerge/serotonerge Mechanismen, zusätzlich sedierend und anticholinerg [6].
• Topisches Lidocain stabilisiert neuronale Natriumkanäle; Capsaicin führt über TRPV1-Aktivierung zu einer Desensibilisierung nozizeptiver Nervenfasern [6].

Indikation

• Analgetika sind bei ME/CFS nicht krankheitsmodifizierend, sondern nur bei konkretem Schmerzsyndrom indiziert [1, 2].
• Neuropathische Schmerzmittel sollen nur bei neuropathischer Schmerzcharakteristik, Small-Fiber-Neuropathie-Verdacht, Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize), Dysästhesien (Missempfindungen) oder komorbider Fibromyalgie-ähnlicher Schmerzsymptomatik erwogen werden [1, 6].
• Bei fokalem neuropathischem Schmerz sollen topische Optionen bevorzugt geprüft werden, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren [6].

Dosierung

• Bei ME/CFS soll die Startdosis häufig unterhalb der Standarddosis liegen [1, 3].
• Eine Aufdosierung soll nur erfolgen, wenn Nutzen und Verträglichkeit eindeutig sind [1, 3].
• Gabapentin und Pregabalin müssen bei eingeschränkter Nierenfunktion dosisangepasst werden [6].

Nebenwirkungen

• Häufige limitierende Nebenwirkungen sind Sedierung, Schwindel, kognitive Verlangsamung, Benommenheit, Übelkeit, Obstipation (Verstopfung), Mundtrockenheit, orthostatische Beschwerden und Sturzrisiko [1, 3, 6].
• Trizyklische Antidepressiva können Tachykardie, orthostatische Hypotonie, anticholinerge Belastung und QT-Zeit-Verlängerung verursachen [6].
• Nichtsteroidale Antirheumatika erhöhen das Risiko für gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Hypertonie und kardiovaskuläre Ereignisse.

Wirkstoffe bei Schlafstörungen

Wirkweise

• Melatonin stabilisiert circadiane Schlaf-Wach-Rhythmik [5].
• Doxepin und Trazodon wirken sedierend vor allem über histaminerge und serotonerge Mechanismen [5].
• Z-Substanzen wirken über den GABA-A-Rezeptor hypnotisch [5].
• Daridorexant antagonisiert Orexin-Rezeptoren und reduziert Wachheitsstabilisierung [5].

Indikation

• Eine Pharmakotherapie der Insomnie kommt in Betracht, wenn schlafbezogene Basismaßnahmen und kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie nicht ausreichend wirksam oder nicht verfügbar sind [5].
• Bei ME/CFS soll eine Schlafmedikation nicht zur Aktivitätssteigerung eingesetzt werden, sondern nur zur Behandlung einer klinisch relevanten Schlafstörung [1, 3-5].
• Sedierende Antihistaminika und Antipsychotika sollen zur Behandlung der Insomnie ohne spezifische Zusatzindikation nicht routinemäßig eingesetzt werden [5].

Dosierung

• Bei ME/CFS niedrig beginnen, insbesondere bei orthostatischer Intoleranz, kognitiver Dysfunktion, Sturzrisiko und Multimedikation [1, 3].
• Z-Substanzen und Benzodiazepine sollen nur kurzfristig und mit klarer Absetzstrategie eingesetzt werden [5].

Nebenwirkungen

• Relevante Nebenwirkungen sind Tagesmüdigkeit, kognitive Verschlechterung, Schwindel, Sturzrisiko, Abhängigkeit, Rebound-Insomnie, anticholinerge Effekte und orthostatische Hypotonie [1, 3, 5].
• Sedierende Substanzen können Fatigue und Brain Fog verstärken [1, 3].

Wirkstoffe bei orthostatischer Intoleranz und POTS

Wirkweise

• Betablocker reduzieren adrenerg vermittelte Tachykardie [7].
• Ivabradin hemmt den If-Kanal im Sinusknoten und senkt die Herzfrequenz [7].
• Midodrin wirkt als Alpha-1-Agonist vasokonstriktorisch [7].
• Fludrocortison erhöht Natrium- und Wasserretention und kann das intravasale Volumen steigern [7].
• Pyridostigmin hemmt die Acetylcholinesterase und kann die autonome Ganglienübertragung verbessern [7].

Indikation

• Diese Wirkstoffe sind nicht gegen ME/CFS selbst gerichtet, sondern gegen objektivierbare orthostatische Intoleranz, posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) oder orthostatische Hypotonie [1, 7].
• Eine medikamentöse Therapie der orthostatischen Intoleranz bei ME/CFS soll durch einen Arzt mit entsprechender Expertise verordnet oder überwacht werden [1].
• Vor medikamentöser Therapie sollen Blutdruck- und Herzfrequenzmessungen im Liegen und Stehen bzw. NASA-Lean-Test oder Kipptischuntersuchung erfolgen [1, 7].
• Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Flüssigkeit, Salz, Kompression und Belastungsanpassung bleiben Basis der Behandlung, soweit verträglich [1, 7].

Dosierung

• Therapiebeginn mit niedriger Dosis und Kontrolle von Ruhepuls, Stehpuls, Blutdruck im Liegen und Stehen sowie Symptomen [1, 7].
• Midodrin soll wegen Hypertonie im Liegen nicht unmittelbar vor dem Schlafen eingenommen werden [7].
• Unter Fludrocortison sind Kalium, Blutdruck, Gewicht und Ödeme zu kontrollieren [7].

Nebenwirkungen

• Betablocker können Fatigue, depressive Symptomatik, Schlafstörungen, Bradykardie, Hypotonie und Bronchospasmus verstärken [7].
• Ivabradin kann Bradykardie, visuelle Phänomene, Kopfschmerz und Vorhofflimmern auslösen [7].
• Midodrin kann Hypertonie im Liegen, Parästhesien, Piloerektion und Harnverhalt verursachen [7].
• Fludrocortison kann Hypokaliämie, Ödeme, Hypertonie und Kopfschmerz verursachen [7].

Wirkstoffe bei allergologischer oder Mastzellaktivierungs-ähnlicher Symptomatik

Wirkweise

• H1-Antihistaminika blockieren histaminvermittelte Haut-, Schleimhaut- und neurovegetative Symptome.
• H2-Blocker hemmen histaminvermittelte Magensäuresekretion und können gastrointestinale Histaminwirkungen reduzieren.
• Ketotifen und Cromoglicinsäure können mastzellstabilisierende Effekte haben.

Indikation

• Die Behandlung ist nur bei allergologischer, dermatologischer, gastrointestinaler oder Mastzellaktivierungs-kompatibler Zusatzsymptomatik sinnvoll, nicht als generelle ME/CFS-Therapie [1, 2].
• Typische Zielbeschwerden sind Flush, Urtikaria, Pruritus, Nahrungsmittelintoleranz-ähnliche Beschwerden, Rhinokonjunktivitis und episodische gastrointestinale Symptome.
• Bei Verdacht auf Mastzellaktivierungssyndrom soll die Diagnostik und Therapie nach allergologischer bzw. immunologischer Indikation erfolgen.

Dosierung

• Beginn mit einem nicht sedierenden H1-Antihistaminikum der zweiten Generation.
• Bei unzureichendem Effekt kann ein H2-Blocker ergänzt werden.
• Ketotifen sollte wegen Sedierung bevorzugt abends begonnen werden.

Nebenwirkungen

• Mögliche Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Gewichtszunahme, gastrointestinale Beschwerden und selten QT-Zeit-Veränderungen.
• H1-Antihistaminika der ersten Generation sollen wegen Sedierung, anticholinerger Effekte und kognitiver Verschlechterung nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden [1, 3].

Wirkstoffe bei Übelkeit und gastrointestinalen Beschwerden

Wirkweise

• Ondansetron antagonisiert 5-HT3-Rezeptoren.
• Metoclopramid wirkt antidopaminerg und prokinetisch.
• Domperidon wirkt peripher antidopaminerg und prokinetisch.
• Protonenpumpenhemmer hemmen die Magensäuresekretion.

Indikation

• Antiemetika sind bei ME/CFS nur bei klinisch relevanter Übelkeit, Erbrechen, Gastroparese-Verdacht oder komorbider gastrointestinaler Erkrankung indiziert [1, 3].
• Bei Gewichtsverlust, Dysphagie, gastrointestinaler Blutung, persistierendem Erbrechen oder Dehydratation ist eine weiterführende Abklärung erforderlich [1].

Dosierung

• Antiemetika sollen möglichst zeitlich begrenzt eingesetzt werden.
• Bei QT-Zeit-Risiko, Elektrolytstörungen oder Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Substanzen ist besondere Vorsicht erforderlich.

Nebenwirkungen

• Ondansetron kann Obstipation und QT-Zeit-Verlängerung verursachen.
• Metoclopramid kann extrapyramidale Störungen, Akathisie, Sedierung und Prolaktinerhöhung verursachen.
• Domperidon kann QT-Zeit-Verlängerung und kardiale Arrhythmien begünstigen.

Wirkstoffe bei depressiver Symptomatik und Angststörung

Wirkweise

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer erhöhen serotonerge Neurotransmission.
• Duloxetin hemmt Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme [6].
• Mirtazapin wirkt noradrenerg und spezifisch serotonerg sowie antihistaminerg sedierend.

Indikation

• Antidepressiva sind nur bei eigenständiger depressiver Episode, Angststörung, neuropathischem Schmerz oder schlafmedizinisch begründeter Indikation einzusetzen [1, 3, 5, 6].
• ME/CFS ist keine primär depressive, psychosomatische oder somatoforme Erkrankung; Antidepressiva behandeln daher nicht die Grunderkrankung [1, 2].

Dosierung

• Bei ME/CFS niedrig beginnen und langsam steigern [1, 3].
• Nach 4-6 Wochen auf ausreichender Dosis soll die Wirksamkeit beurteilt werden, sofern die Substanz toleriert wird.

Nebenwirkungen

• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können Übelkeit, Schlafstörung, sexuelle Dysfunktion, Hyponatriämie und initiale Unruhe verursachen.
• Duloxetin kann Blutdruckanstieg, Übelkeit, Schwitzen und Schlafstörung verursachen [6].
• Mirtazapin kann Sedierung, Gewichtszunahme und orthostatische Hypotonie verursachen [5].

Nicht empfohlene oder nur experimentelle Pharmakotherapie

Wirkweise

• Rituximab depletiert CD20-positive B-Zellen, zeigte in der maßgeblichen kontrollierten ME/CFS-Studie jedoch keinen klinischen Nutzen [8].
• Low-Dose-Naltrexon wird immunmodulatorisch, mikroglia- und opioidrezeptorvermittelt diskutiert; die klinische Evidenz bei ME/CFS ist bislang nicht ausreichend [9, 10].
• Antikoagulatorische Strategien zur „Microclot“-Hypothese sind für ME/CFS nicht ausreichend durch kontrollierte klinische Studien abgesichert und nicht leitliniengestützt [1, 2].

Indikation

• Diese Substanzen sollen nicht routinemäßig zur Behandlung von ME/CFS eingesetzt werden [1, 2, 8-10].
• Eine Anwendung kommt nur bei eigenständiger, gesicherter Zusatzdiagnose, klarer Fachindikation oder im Rahmen kontrollierter Studien in Betracht [1, 2].

Dosierung

• Für nicht empfohlene oder experimentelle Therapien wird keine Standarddosierung zur ME/CFS-Behandlung angegeben.
• Off-Label-Use erfordert dokumentierte Aufklärung, individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und klare Abbruchkriterien.

Nebenwirkungen

• Rituximab kann Infusionsreaktionen, schwere Infektionen, Hypogammaglobulinämie und selten progressive multifokale Leukenzephalopathie verursachen [8].
• Antikoagulantien erhöhen das Blutungsrisiko, insbesondere bei Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmern oder gerinnungsaktiven Nahrungsergänzungsmitteln.
• Stimulanzien können Tachykardie, Schlafstörung, Angst, Blutdruckanstieg und Überlastung mit nachfolgender Post-Exertional Malaise begünstigen [1-4].
• Low-Dose-Naltrexon kann Schlafstörungen, lebhafte Träume, Kopfschmerz, Übelkeit und Interaktionen mit Opioiden verursachen [9, 10].

Beachte

• ME/CFS darf pharmakologisch nicht mit einer unspezifischen „Aktivierung“ behandelt werden [1-4].
• Eine Verbesserung einzelner Symptome bedeutet nicht, dass die Belastungsgrenze automatisch erhöht werden darf [1, 2, 4].
• Jede Pharmakotherapie muss mit Pacing und Vermeidung von Post-Exertional Malaise kompatibel sein [1, 2, 4].
• Bei Verschlechterung nach Therapiebeginn ist primär an Nebenwirkungen, orthostatische Verschlechterung, Schlafverschlechterung, Interaktionen oder Überschreitung der Belastungsgrenze zu denken [1, 3, 4].
• Vor jeder Dauertherapie sollen Indikation, Therapieziel, Abbruchkriterium und Kontrollintervall dokumentiert werden [1, 3].
• Bei schwerem und sehr schwerem ME/CFS ist besondere Vorsicht erforderlich, da selbst geringe Nebenwirkungen, Sedierung, Übelkeit, orthostatische Effekte oder kognitive Verschlechterung zu erheblicher funktioneller Dekompensation führen können [1-3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel bei Müdigkeit und für den Energiestoffwechsel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Grüntee-Extrakt (Theanin))
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10, L-Tyrosin, Rosenwurzwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge eines chronischen Müdigkeitssyndroms s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. National Institute for Health and Care Excellence. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. NICE guideline NG206. 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng206
2. Hoffmann K, Hainzl A, Stingl M, Kurz K, Biesenbach B, Bammer C, Behrends U, Broxtermann W, Buchmayer F, Cavini AM, Fretz GS, Gole M, Grande B, Grande T, Habermann-Horstmeier L et al.: Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom. Wien Klin Wochenschr. 2024;136(Suppl 5):103-123. https://doi.org/10.1007/s00508-024-02372-y
3. Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring the Use of Medicines and Supplements. Updated May 10, 2024. https://www.cdc.gov/me-cfs/hcp/clinical-care/monitoring-the-use-of-medicines-and-supplements.html
4. Centers for Disease Control and Prevention. Strategies to Prevent Worsening of Symptoms. Updated May 10, 2024. https://www.cdc.gov/me-cfs/hcp/clinical-care/treating-the-most-disruptive-symptoms-first-and-preventing-worsening-of-symptoms.html
5. Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA, Bastien C, Berzina N, Bjorvatn B, Dikeos D, Dolenc-Groselj L, Ellis JG, Garcia-Borreguero D, Geoffroy PA, Gjerstad M et al.: The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
6. Schlereth T. Guideline “diagnosis and non interventional therapy of neuropathic pain” of the German Society of Neurology (deutsche Gesellschaft für Neurologie). Neurol Res Pract. 2020;2:16. https://doi.org/10.1186/s42466-020-00063-3
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