Übergewicht (Adipositas) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Adipositas (Fettleibigkeit) als chronische, rezidivierende (wiederkehrende) Erkrankung: Ziel der Therapie ist eine klinisch relevante und langfristig aufrechterhaltene Gewichtsreduktion mit Verminderung adipositasassoziierter Risiken und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) sowie Verbesserung von körperlicher Funktion und Lebensqualität; das Erreichen eines bestimmten „Normalgewichts“ ist kein obligates Therapieziel [1, 2, LL1, LL3].
• Individuelle Gewichtsziele: Das anzustrebende Ausmaß der Gewichtsabnahme richtet sich nach Ausgangsgewicht, Adipositasstadium (Ausprägungsgrad der Fettleibigkeit), Komorbiditäten, funktionellen Einschränkungen und individuellen Therapiezielen. Gemäß deutscher S3-Leitlinie sollte innerhalb von 6-12 Monaten bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 25-34,9 kg/m² eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 % und bei einem BMI ≥ 35 kg/m² von mindestens 10 % angestrebt werden [LL1].
• Verbesserung adipositasassoziierter Erkrankungen: Die Therapie soll insbesondere auf die Verbesserung bzw. Remission (Zurückbildung) von Prädiabetes (Vorstufe des Diabetes) und Diabetes mellitus Typ 2 (Zuckerkrankheit Typ 2), arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung (stoffwechselbedingter Fettlebererkrankung) (MASLD) bzw. metabolischer Dysfunktion-assoziierter Steatohepatitis (stoffwechselbedingter Fettleberentzündung) (MASH), obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (Atemaussetzern im Schlaf durch Verengung der Atemwege), Gonarthrose (Kniegelenkverschleiß) und adipositasassoziierter Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ausgerichtet werden [2, LL3].
• Reduktion kardiovaskulärer Morbidität (Herz-Kreislauf-Erkrankungshäufigkeit): Bei Erwachsenen im Alter ≥ 45 Jahre mit BMI ≥ 27 kg/m², vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung) und ohne Diabetes mellitus reduzierte Semaglutid 2,4 mg/Woche in SELECT schwere kardiovaskuläre Ereignisse (major adverse cardiovascular events) gegenüber Placebo [3].
• Langzeitstrategie: Stabilisierung des erreichten Gewichts und Vermeidung einer erneuten Gewichtszunahme. Nach Absetzen einer wirksamen Pharmakotherapie ist häufig mit einer erneuten Gewichtszunahme zu rechnen; dies ist insbesondere für Tirzepatid randomisiert belegt [4, LL1, LL3].
• Nutzen-Risiko-Abwägung: Aufgrund des chronischen Charakters der Adipositas sind Wirksamkeit, Verträglichkeit, Komorbiditäten, funktioneller Nutzen, Ernährungsstatus, Körperzusammensetzung und Patientenpräferenzen regelmäßig zu reevaluieren [1, 2, LL1, LL3].

Therapieempfehlungen

• Multimodaler Ansatz: Eine Pharmakotherapie soll mit Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie kombiniert werden [LL1-LL3].
• Indikation zur Pharmakotherapie:
  • BMI ≥ 30 kg/m² oder
  • BMI ≥ 27 kg/m² bei mindestens einer adipositasassoziierten Komorbidität bzw. einem adipositasassoziierten Risikofaktor [LL1-LL3, FI1-FI3, FI5].
  • Für Orlistat gilt gemäß Fachinformation und deutscher S3-Leitlinie BMI ≥ 30 kg/m² bzw. BMI ≥ 28 kg/m² bei begleitenden Risikofaktoren [LL1, FI4].
• Zeitpunkt der Pharmakotherapie: Gemäß deutscher S3-Leitlinie sollte im Regelfall zunächst eine multimodale Basistherapie mit moderater Energiebegrenzung erfolgen. Wird hiermit innerhalb von etwa 3-6 Monaten keine Gewichtsreduktion von ungefähr 5 % erreicht und besteht weiterhin eine dringende Indikation zur Gewichtsreduktion, kann eine Intensivierung einschließlich einer adjuvanten (unterstützenden) Pharmakotherapie erwogen werden [LL1]. Bei hohem adipositasassoziiertem Risiko kann eine frühzeitige medikamentöse Therapie im Rahmen eines individualisierten Gesamtkonzepts sinnvoll sein [LL3].
• Auswahl des Wirkstoffs: Die Auswahl richtet sich nach dem erforderlichen Ausmaß der Gewichtsreduktion, den adipositasassoziierten Erkrankungen, dem kardiovaskulären Risiko, Nebenwirkungs- und Interaktionsprofil, Kontraindikationen (Gegenanzeigen), Applikationsform, bisherigem Therapieansprechen, Verfügbarkeit sowie den individuellen Präferenzen [1, 2, LL3].
• Einordnung des EASO-Frameworks: Das European-Association-for-the-Study-of-Obesity-(EASO)-Framework ordnet Arzneimittel innerhalb definierter klinischer Endpunkte entsprechend der verfügbaren vergleichenden Evidenz. Diese Darstellung ist keine universelle Verschreibungssequenz und darf nicht als allgemeingültige Rangfolge über sämtliche klinischen Situationen interpretiert werden [1, 2].
• Ausmaß der Gewichtsreduktion: Tirzepatid und Semaglutid gehören zu den wirksamsten zugelassenen Pharmakotherapien der Adipositas. In SURMOUNT-5 betrug bei Erwachsenen mit Adipositas ohne Diabetes mellitus Typ 2 nach 72 Wochen die mittlere Gewichtsreduktion 20,2 % unter Tirzepatid 10-15 mg/Woche gegenüber 13,7 % unter Semaglutid 1,7-2,4 mg/Woche [5]. Eine weitere Steigerung der Gewichtsreduktion gegenüber Semaglutid 2,4 mg/Woche wurde für Semaglutid 7,2 mg/Woche in STEP UP gezeigt [6].
• Komorbiditätsorientierte Auswahl:
  • Bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung, BMI ≥ 27 kg/m² und fehlendem Diabetes mellitus besteht für Semaglutid 2,4 mg/Woche direkte kardiovaskuläre Outcome-Evidenz aus SELECT [3, LL3].
  • Bei Adipositas und mittelgradigem bis schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom besteht direkte randomisierte Evidenz für Tirzepatid [7, LL3].
  • Bei Adipositas und Gonarthrose besteht direkte randomisierte Evidenz für Semaglutid 2,4 mg/Woche hinsichtlich Gewichtsreduktion, Schmerzreduktion und körperlicher Funktion [8, LL3].
  • Bei adipositasassoziierter Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Auswurfleistung des Herzens) besteht randomisierte Evidenz für Semaglutid hinsichtlich Symptomen, körperlicher Belastbarkeit und klinischer Ereignisse [9, LL3].
  • Bei MASH mit Fibrosestadium (Stadium der Vernarbung) F2-F3 bestehen randomisierte histologische Wirksamkeitsdaten für Semaglutid 2,4 mg/Woche und Tirzepatid [10, 11, LL3]. Daraus ergibt sich derzeit keine eigenständige EU-Zulassung dieser Arzneimittel zur MASH-Therapie; maßgeblich bleiben die zugelassenen Indikationen [FI1, FI2].
• Therapiekontrolle: Gewichtsverlauf, Komorbiditäten, klinischer Nutzen, unerwünschte Wirkungen, Ernährungsstatus sowie bei entsprechendem Risiko Muskelmasse und Muskelfunktion sollen regelmäßig kontrolliert werden [LL1, LL3].
• Abbruchkriterien: Eine generelle Regel „Abbruch bei < 5 % Gewichtsreduktion nach 12-16 Wochen“ gilt nicht für alle Adipositasmedikamente. Maßgeblich sind die arzneimittelspezifischen Kriterien: Orlistat nach 12 Wochen, Liraglutid nach 12 Wochen unter 3,0 mg/Tag und Naltrexon/Bupropion nach 16 Wochen jeweils bei < 5 % Gewichtsreduktion. Für Semaglutid und Tirzepatid besteht bei Erwachsenen kein entsprechendes generelles 5-%-Abbruchkriterium [FI1-FI5].
• Langzeittherapie: Eine wirksame und verträgliche Pharmakotherapie sollte nicht allein deshalb beendet werden, weil ein bestimmtes Gewicht erreicht wurde. Bei Therapieabbruch ist insbesondere nach inkretinbasierter Pharmakotherapie mit erneuter Gewichtszunahme zu rechnen [4, LL3].
• Erhalt der fettfreien Körpermasse: Insbesondere bei ausgeprägter Gewichtsreduktion sowie bei älteren bzw. gebrechlichen Patienten sind eine bedarfsgerechte Proteinversorgung, regelmäßiges Krafttraining und bei klinischem Risiko die Kontrolle von Muskelmasse bzw. Muskelfunktion zu berücksichtigen [LL1, LL3].

Kontraindikationen bzw. besondere Situationen bei geplanter Gewichtsreduktion

• Schwangerschaft: Eine gezielte medikamentöse Gewichtsreduktion ist während der Schwangerschaft nicht indiziert [LL1, FI1-FI5].
• Semaglutid und Schwangerschaft: Semaglutid soll während der Schwangerschaft nicht angewendet und mindestens 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Während der Behandlung wird eine Kontrazeption (Empfängnisverhütung) empfohlen [FI1].
• Tirzepatid und Schwangerschaft: Tirzepatid soll während der Schwangerschaft nicht angewendet und mindestens 1 Monat vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Während der Behandlung wird eine Kontrazeption empfohlen [FI2].
• Orale Kontrazeptiva unter Tirzepatid: Nach einer Einzeldosis Tirzepatid wurden maximale Plasmakonzentration und Gesamtexposition der untersuchten Komponenten eines kombinierten oralen Kontrazeptivums vermindert. Nach aktueller europäischer Fachinformation wird dieser Effekt nicht als klinisch relevant beurteilt; eine Dosisanpassung oraler Kontrazeptiva ist nicht erforderlich [FI2].
• Stillzeit: Die Beurteilung ist wirkstoffspezifisch. Semaglutid und Orlistat sollen während der Stillzeit nicht angewendet werden [FI1, FI4]. Für Tirzepatid wurden nach einer Einzeldosis nicht messbare bis sehr geringe Konzentrationen in der Muttermilch gefunden; nach aktueller europäischer Fachinformation kann Tirzepatid unter individueller Nutzen-Risiko-Abwägung während der Stillzeit erwogen werden [FI2].
• Konsumierende bzw. schwere akute Erkrankungen: Eine aktive Gewichtsreduktion ist zurückzustellen bzw. besonders kritisch zu prüfen, wenn hierdurch Ernährungszustand, Muskelmasse oder Krankheitsverlauf ungünstig beeinflusst werden können [LL1].
• Höheres Lebensalter: Ein Lebensalter ≥ 70 Jahre stellt keine generelle Kontraindikation dar. Nutzen und Risiken sind insbesondere unter Berücksichtigung von Sarkopenie (alters- oder krankheitsbedingtem Muskelabbau), Frailty (Gebrechlichkeit), Osteoporose (Knochenschwund) und Mangelernährungsrisiko abzuwägen [LL1, LL3].
• Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) in der Anamnese: Eine Pankreatitis in der Anamnese stellt keine generelle klassenweite absolute Kontraindikation für Semaglutid oder Tirzepatid dar; beide Wirkstoffe sind jedoch mit Vorsicht anzuwenden. Bei Verdacht auf akute Pankreatitis ist die Behandlung abzusetzen; bei bestätigter Pankreatitis darf die jeweilige Therapie nicht wieder begonnen werden [FI1, FI2].
• Gastroparese (Magenlähmung) bzw. schwere gastrointestinale Motilitätsstörung (Bewegungsstörung des Magen-Darm-Traktes): Semaglutid ist bei Gastroparese mit Vorsicht anzuwenden und bei schwerer Gastroparese nicht empfohlen. Tirzepatid wurde bei schweren gastrointestinalen Erkrankungen einschließlich schwerer Gastroparese nicht ausreichend untersucht und soll mit Vorsicht eingesetzt werden [FI1, FI2].
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche): Für Semaglutid ist bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz keine Dosisanpassung erforderlich; bei schwerer Niereninsuffizienz mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m² einschließlich terminaler Niereninsuffizienz wird die Anwendung aufgrund begrenzter Erfahrungen nicht empfohlen [FI1]. Für Tirzepatid ist keine Dosisanpassung erforderlich; bei schwerer Niereninsuffizienz einschließlich terminaler Niereninsuffizienz sind die Erfahrungen jedoch begrenzt und besondere Vorsicht ist erforderlich [FI2].
• Leberinsuffizienz (Leberfunktionsschwäche): Für Semaglutid ist bei leichter bis mäßiger Leberinsuffizienz keine Dosisanpassung erforderlich; bei schwerer Leberinsuffizienz wird die Anwendung aufgrund begrenzter Erfahrungen nicht empfohlen [FI1]. Für Tirzepatid ist keine Dosisanpassung erforderlich; bei schwerer Leberinsuffizienz liegen nur begrenzte Erfahrungen vor [FI2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Orlistat

• Wirkweise: Hemmung gastrischer und pankreatischer Lipasen mit verminderter Hydrolyse und intestinaler Resorption von Nahrungsfetten [FI4].
• Indikation: BMI ≥ 30 kg/m² oder BMI ≥ 28 kg/m² bei begleitenden Risikofaktoren, jeweils in Verbindung mit einer leicht hypokalorischen Ernährung [LL1, FI4].
• Nebenwirkungen: insbesondere ölige Stühle, Steatorrhoe (Fettstuhl), Flatulenz (Blähungen) mit Stuhlabgang, gesteigerter Stuhldrang und Diarrhoe (Durchfall); Häufigkeit und Ausprägung hängen wesentlich von der Nahrungsfettzufuhr ab [FI4].
• Fettlösliche Vitamine: Eine verminderte Resorption der Vitamine A, D, E und K ist möglich. Falls ein Multivitaminpräparat erforderlich ist, sollte es zeitlich getrennt von Orlistat eingenommen werden [FI4].
• Kontraindikationen: chronisches Malabsorptionssyndrom (Störung der Nährstoffaufnahme im Darm), Cholestase (Gallenstau) und Stillzeit [FI4].
• Interaktionen: insbesondere mit Ciclosporin, oralen Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ, Levothyroxin und bestimmten Antiepileptika beachten [FI4].
• Studienlage zur Sicherheitsberichterstattung: Eine Analyse von Studienprotokollen, Clinical Study Reports und Publikationen aus sieben randomisierten Orlistat-Studien zeigte erhebliche Unterschiede bei der Erfassung und Darstellung unerwünschter Ereignisse; daraus lässt sich jedoch keine eigenständige neue Kontraindikation ableiten [16].

Liraglutid

• Wirkweise: GLP-1-Rezeptoragonist mit Steigerung des Sättigungsgefühls, Reduktion von Hunger und Energieaufnahme sowie Verzögerung der Magenentleerung [FI3].
• Wirksamkeit: Liraglutid 3,0 mg täglich führte zusätzlich zu Ernährungs- und Bewegungstherapie zu einer signifikant stärkeren Gewichtsreduktion als Placebo [12].
• Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe und Obstipation (Verstopfung); außerdem Cholelithiasis (Gallensteine) bzw. Cholezystitis (Gallenblasenentzündung), Herzfrequenzanstieg und selten akute Pankreatitis [FI3].
• Therapiekontrolle: Bei Erwachsenen ist nach 12 Wochen unter 3,0 mg/Tag eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 % erforderlich; andernfalls ist die Behandlung abzusetzen. Die Notwendigkeit einer Fortführung soll regelmäßig beurteilt werden [FI3].

Semaglutid

• Wirkweise: GLP-1-Rezeptoragonist mit Reduktion von Hunger, Energieaufnahme und Craving sowie Steigerung des Sättigungsgefühls [FI1].
• Semaglutid 2,4 mg subkutan: In STEP 1 betrug die mittlere Gewichtsveränderung nach 68 Wochen -14,9 % unter Semaglutid gegenüber -2,4 % unter Placebo [13].
• Semaglutid 7,2 mg subkutan: STEP UP zeigte bei Erwachsenen mit Adipositas eine stärkere Gewichtsreduktion unter 7,2 mg/Woche als unter 2,4 mg/Woche. Die 7,2-mg-Dosis ist inzwischen Bestandteil der europäischen Fachinformation für ausgewählte Erwachsene mit einem BMI ≥ 30 kg/m² bei Therapiebeginn [6, FI1].
• Semaglutid 25 mg oral: In OASIS 4 führte orales Semaglutid 25 mg/Tag bei Erwachsenen mit Übergewicht bzw. Adipositas ohne Diabetes mellitus zu einer klinisch relevanten Gewichtsreduktion. Die orale Wegovy-Formulierung ist seit 2026 in der Europäischen Union für das Gewichtsmanagement bei Erwachsenen zugelassen [14, FI1].
• Kardiovaskuläre Outcome-Evidenz: In SELECT reduzierte Semaglutid 2,4 mg/Woche bei Erwachsenen im Alter ≥ 45 Jahre mit BMI ≥ 27 kg/m², vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung und ohne Diabetes mellitus den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder nichttödlichem Schlaganfall von 8,0 % auf 6,5 %; Hazard Ratio 0,80 [3].
• Adipositasassoziierte Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion: Die gepoolte Analyse von STEP-HFpEF und STEP-HFpEF DM zeigte unter Semaglutid Verbesserungen der Herzinsuffizienzsymptomatik, körperlichen Belastbarkeit und des Körpergewichts [9].
• Adipositas und Gonarthrose: STEP 9 zeigte unter Semaglutid 2,4 mg/Woche eine signifikante Gewichtsreduktion sowie eine stärkere Reduktion der Knieschmerzen als unter Placebo [8].
• MASH: In ESSENCE führte Semaglutid 2,4 mg/Woche bei Patienten mit histologisch gesicherter MASH und Fibrosestadium F2-F3 häufiger zu einer MASH-Resolution ohne Verschlechterung der Fibrose (Gewebevernarbung) sowie zu einer Fibroseverbesserung ohne Verschlechterung der MASH als Placebo [10]. Dies stellt derzeit keine eigenständige EU-Zulassung zur MASH-Therapie dar [FI1].
• Jugendliche: Bei Jugendlichen mit Adipositas führte Semaglutid 2,4 mg/Woche zu einer ausgeprägten BMI-Reduktion [17]. Für Jugendliche gelten die spezifischen Zulassungskriterien und das pädiatrische (Kinder und Jugendliche betreffende) Abbruchkriterium der Fachinformation [FI1].
• Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation und abdominelle Beschwerden (Bauchbeschwerden); außerdem Cholelithiasis bzw. Cholezystitis, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und akute Pankreatitis [FI1].
• Nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (Durchblutungsstörung des vorderen Sehnervs) (NAION): Epidemiologische Daten weisen auf ein erhöhtes NAION-Risiko unter Semaglutid hin. Die aktuelle Fachinformation beschreibt ungefähr eine Verdopplung des relativen Risikos, entsprechend etwa einem zusätzlichen Fall pro 10.000 Personenjahre. Bei plötzlichem Visusverlust (Sehverlust) ist eine unverzügliche ophthalmologische (augenärztliche) Untersuchung erforderlich; bei bestätigter NAION ist Semaglutid abzusetzen [18, FI1].
• Gastroparese: Bei Gastroparese ist Semaglutid mit Vorsicht anzuwenden; bei schwerer Gastroparese wird die Anwendung nicht empfohlen [FI1].
• Pankreatitis: Bei Verdacht auf akute Pankreatitis Therapie absetzen; bei bestätigter Pankreatitis nicht erneut beginnen. Bei Pankreatitis in der Anamnese besondere Vorsicht [FI1].
• Diabetes mellitus Typ 2: Bei gleichzeitiger Anwendung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen kann eine Dosisreduktion dieser Arzneimittel zur Verminderung des Hypoglykämierisikos (Risikos einer Unterzuckerung) erforderlich sein [FI1].
• Kombination: Semaglutid soll nicht gleichzeitig mit anderen GLP-1-Rezeptoragonisten angewendet werden [FI1].
• Schwangerschaft und Stillzeit: Während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden; mindestens 2 Monate vor geplanter Schwangerschaft absetzen [FI1].
• PIONEER PLUS: Die Studie untersuchte orale Semaglutid-Dosen von 14 mg, 25 mg und 50 mg bei Erwachsenen mit unzureichend kontrolliertem Diabetes mellitus Typ 2. Sie belegt die Wirksamkeit höherer oraler Semaglutid-Dosen bei Diabetes mellitus Typ 2, ist jedoch nicht die Zulassungsstudie für das aktuelle orale Wegovy-Adipositasregime von 25 mg/Tag [19].

Tirzepatid

• Wirkweise: dualer Agonist am GIP- und GLP-1-Rezeptor mit ausgeprägter Reduktion von Appetit und Energieaufnahme sowie Verbesserung der Glucosehomöostase (Regulation des Blutzuckers) [FI2].
• SURMOUNT-1: Nach 72 Wochen betrug die mittlere Gewichtsreduktion etwa 15,0 % unter 5 mg, 19,5 % unter 10 mg und 20,9 % unter 15 mg Tirzepatid gegenüber 3,1 % unter Placebo [15].
• Direkter Vergleich mit Semaglutid: In SURMOUNT-5 betrug die mittlere Gewichtsreduktion nach 72 Wochen bei Erwachsenen mit Adipositas ohne Diabetes mellitus Typ 2 20,2 % unter Tirzepatid gegenüber 13,7 % unter Semaglutid [5].
• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom: In SURMOUNT-OSA reduzierte Tirzepatid bei Erwachsenen mit Adipositas und mittelgradigem bis schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom den Apnoe-Hypopnoe-Index und das Körpergewicht deutlich [7]. Die zugelassene EU-Indikation bleibt das Gewichtsmanagement [FI2].
• MASH: In SYNERGY-NASH führte Tirzepatid bei Patienten mit histologisch gesicherter MASH und Fibrosestadium F2-F3 zu höheren Raten einer MASH-Resolution ohne Fibroseverschlechterung; auch eine Fibroseverbesserung wurde häufiger erreicht [11]. Dies stellt derzeit keine eigenständige EU-Zulassung zur MASH-Therapie dar [FI2].
• Langzeittherapie: In SURMOUNT-4 führte der Wechsel von Tirzepatid auf Placebo zwischen Woche 36 und Woche 88 zu einer mittleren erneuten Gewichtszunahme von 14,0 %, während unter fortgesetztem Tirzepatid eine weitere Gewichtsabnahme von 5,5 % erfolgte [4].
• Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Diarrhoe, Erbrechen und Obstipation; gastrointestinale Nebenwirkungen treten besonders während der Dosiseskalation auf [5, 15, FI2].
• Pankreatitis: Bei Pankreatitis in der Anamnese besondere Vorsicht. Bei Verdacht auf akute Pankreatitis Therapie absetzen; bei bestätigter Pankreatitis nicht erneut beginnen [FI2].
• Schwere gastrointestinale Erkrankungen: Tirzepatid wurde bei schweren gastrointestinalen Erkrankungen einschließlich schwerer Gastroparese nicht ausreichend untersucht und ist in diesen Situationen mit besonderer Vorsicht anzuwenden [FI2].
• Nieren- und Leberinsuffizienz: Eine Dosisanpassung ist auch bei Niereninsuffizienz einschließlich terminaler (endgradiger) Niereninsuffizienz bzw. bei Leberinsuffizienz nicht erforderlich; bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz sind die klinischen Erfahrungen jedoch begrenzt [FI2].
• Schwangerschaft: während der Schwangerschaft nicht anwenden; mindestens 1 Monat vor geplanter Schwangerschaft absetzen [FI2].
• Stillzeit: Nach aktueller europäischer Fachinformation kann Tirzepatid während der Stillzeit nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden; nach einer Einzeldosis von 5 mg waren die Konzentrationen in der Muttermilch nicht messbar bis sehr gering [FI2].

GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid – perioperatives (den Zeitraum um eine Operation betreffendes) Management

• Aspirationsrisiko (Risiko des Einatmens von Mageninhalt): GLP-1-Rezeptoragonisten bzw. Tirzepatid können die Magenentleerung verzögern. Die aktuellen Fachinformationen weisen deshalb auf ein mögliches erhöhtes Risiko für verbliebenen Mageninhalt und pulmonale Aspiration (Einatmen von Mageninhalt in die Lunge) bei Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) oder tiefer Sedierung hin [FI1, FI2].
• Keine pauschale Therapiepause: Eine routinemäßige generelle präoperative Therapiepause wird nach der aktuellen multidisziplinären Empfehlung nicht gefordert. Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko kann die GLP-1-Rezeptoragonisten-Therapie im Regelfall fortgeführt werden [20].
• Erhöhtes Risiko: Risikofaktoren sind insbesondere Dosiseskalationsphase, höhere Dosen, relevante gastrointestinale Symptome und Erkrankungen mit verzögerter Magenentleerung. In diesen Situationen ist eine interdisziplinäre individualisierte Strategie erforderlich; mögliche Maßnahmen umfassen eine mindestens 24-stündige Flüssigkost, Anpassung des Anästhesieverfahrens, präoperative sonographische Beurteilung des Mageninhalts bzw. gegebenenfalls Verschiebung eines elektiven (geplanten) Eingriffs [20].

Naltrexon/Bupropion (Mysimba^®)

• Wirkweise: Kombination eines Opioidrezeptorantagonisten mit einem Noradrenalin-/Dopamin-Wiederaufnahmehemmer mit Wirkung auf hypothalamische Appetitregulation und mesolimbische Belohnungssysteme.
• Abbruchkriterium: Absetzen, wenn nach 16 Wochen weniger als 5 % des Ausgangskörpergewichts verloren wurden [FI5].
• Langzeittherapie: Nach einem Jahr ist die Behandlung ebenfalls abzusetzen, wenn eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 % des Ausgangsgewichts nicht aufrechterhalten werden konnte. Bei Weiterbehandlung ist mindestens jährlich eine erneute Nutzen-Risiko-Bewertung einschließlich des kardiovaskulären Risikos erforderlich [FI5, REG1].
• Kardiovaskuläre Sicherheit: Die kardiovaskuläre Langzeitsicherheit über 12 Monate hinaus ist weiterhin nicht abschließend geklärt. Die laufende INFORMUS-Studie untersucht die längerfristige kardiovaskuläre Sicherheit; Ergebnisse werden für 2028 erwartet [REG1].
• Wichtige Kontraindikationen: insbesondere unkontrollierte arterielle Hypertonie, Krampfanfälle bzw. Krampfanfallsanamnese, Tumoren des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark), akuter Alkohol- oder Benzodiazepinentzug, bipolare Störung (manisch-depressive Erkrankung), Bulimia nervosa (Ess-Brech-Sucht) oder Anorexia nervosa (Magersucht) sowie aktuelle Opioidanwendung bzw. Opioidabhängigkeit [FI5].
• Opioide: Aufgrund des Naltrexonanteils bestehen klinisch relevante Wechselwirkungen mit Opioiden. Bei geplanter oder akut erforderlicher Opioidanalgesie (Schmerzbehandlung mit Opioiden) sind die aktuellen Sicherheits- und Fachinformationen zu beachten [FI5].

Setmelanotid

• Wirkweise: Agonist am Melanocortin-4-Rezeptor mit Verminderung von Hyperphagie (übermäßiger Nahrungsaufnahme) und Förderung der Sättigung bei definierten Störungen des hypothalamischen Melanocortin-Signalwegs [FI6].
• Zugelassene spezielle Indikationen: Behandlung von Adipositas und Kontrolle des Hungergefühls bei erworbener hypothalamischer Adipositas ab dem Alter von 4 Jahren sowie bei genetisch bestätigtem Bardet-Biedl-Syndrom, biallelischer POMC- einschließlich PCSK1-Defizienz oder biallelischer LEPR-Defizienz ab dem Alter von 2 Jahren [FI6].
• Beachte: Setmelanotid ist keine Therapie der häufigen polygenen Adipositas (durch viele Erbanlagen mitbedingten Fettleibigkeit). Verordnung und Überwachung sollen durch in der Diagnostik und Behandlung seltener genetischer bzw. hypothalamischer Adipositasformen erfahrene Ärzte erfolgen [FI6].
• Nebenwirkungen: insbesondere Hyperpigmentierung (verstärkte Hautfärbung), Reaktionen an der Injektionsstelle, Übelkeit und Kopfschmerzen [FI6].

Sibutramin

• Nicht mehr zugelassen: Die europäischen Zulassungen sibutraminhaltiger Arzneimittel wurden 2010 aufgrund eines ungünstigen kardiovaskulären Nutzen-Risiko-Verhältnisses suspendiert. Sibutramin ist keine Therapieoption der Adipositas [REG2].

Weitere Hinweise

• Schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse: Eine pharmakoepidemiologische Untersuchung fand bei GLP-1-Rezeptoragonisten, die zur Gewichtsreduktion eingesetzt wurden, Signale für seltene schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse einschließlich Gastroparese und Ileus (Darmverschluss). Aufgrund des Beobachtungsdesigns erlaubt diese Untersuchung keine sichere Kausalitätsaussage [21]. Für die klinische Anwendung sind die aktuellen Fachinformationen maßgeblich [FI1-FI3].
• Semaglutid bei Alkoholkonsumstörung: Eine kleine randomisierte klinische Studie zeigte Hinweise auf eine Reduktion von Alkoholverlangen und Alkoholkonsum unter Semaglutid [22]. Semaglutid ist für die Behandlung einer Alkoholkonsumstörung (problematischer bzw. abhängiger Alkoholkonsum) nicht zugelassen; eine entsprechende Anwendung wäre ein Off-Label-Use.

Literatur

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19. Aroda VR et al.: Efficacy and safety of once-daily oral semaglutide 25 mg and 50 mg compared with 14 mg in adults with type 2 diabetes (PIONEER PLUS): a multicentre, randomised, phase 3b trial. Lancet. 2023;402(10403):693-704. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01127-3
20. Kindel TL et al.: Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc. 2025;39(1):180-183. doi: 10.1007/s00464-024-11263-2
21. Sodhi M et al.: Risk of Gastrointestinal Adverse Events Associated With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists for Weight Loss. JAMA. 2023;330(18):1795-1797. doi: 10.1001/jama.2023.19574
22. Hendershot CS et al.: Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2025;82(4):395-405. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.4789

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Prävention und Therapie der Adipositas. (AWMF-Registernummer 050-001) Oktober 2024. Langfassung [LL1]
2. Grunvald E et al.: AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology. 2022;163(5):1198-1225. doi: 10.1053/j.gastro.2022.08.045 [LL2]
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity: Pharmacologic Treatment of Obesity in Adults: Standards of Care in Overweight and Obesity. Diabetes Obes Cardiometab Care. 2026;1(1):5-36. doi: 10.2337/doci25-0008 [LL3]

Fachinformationen und regulatorische Referenzen

1. European Medicines Agency: Wegovy (Semaglutid), EPAR – Product Information. Aktualisiert 26. August 2026. [FI1]
2. European Medicines Agency: Mounjaro (Tirzepatid), EPAR – Product Information. Aktualisiert 28. August 2026. [FI2]
3. European Medicines Agency: Saxenda (Liraglutid), EPAR – Product Information. Aktualisiert 31. Juli 2025. [FI3]
4. European Medicines Agency: Xenical (Orlistat), EPAR – Product Information. Aktualisiert 10. Mai 2023. [FI4]
5. European Medicines Agency: Mysimba (Naltrexon/Bupropion), EPAR – Product Information. Aktualisiert 19. Februar 2026. [FI5]
6. European Medicines Agency: Imcivree (Setmelanotid), EPAR – Product Information. Aktualisiert 27. Mai 2026. [FI6]
7. European Medicines Agency: Mysimba – long-term cardiovascular risk and new recommendations on annual assessment. [REG1]
8. European Medicines Agency: Sibutramine – suspension of marketing authorisations. Europäische Kommissionsentscheidung vom 6. August 2010. [REG2]