Porphyrien – Medikamentöse Therapie

Die Behandlung richtet sich nach dem biochemisch gesicherten Porphyrie-Typ und der klinischen Manifestation. Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich, sofern nicht ausdrücklich anders angegeben, auf Erwachsene. Sie sind nicht pauschal auf Kinder oder auf Patienten mit Organinsuffizienz (unzureichende Funktion eines Organs) übertragbar.

Therapieziele

• Akute hepatische Porphyrien (von der Leber ausgehende Porphyrien) (AHP): rasche Beendigung neuroviszeraler (Nerven und innere Organe betreffender) Attacken, Verhinderung neurologischer (das Nervensystem betreffender) und respiratorischer (die Atmung betreffender) Komplikationen, Behandlung von Schmerzen und vegetativen Störungen (Störungen unwillkürlicher Körperfunktionen) sowie langfristige Reduktion erneuter Attacken.
• Porphyria cutanea tarda (späte Hautporphyrie) (PCT): Absenkung der hepatischen Porphyrinbelastung, Rückbildung der Hautfragilität (erhöhten Verletzlichkeit der Haut) und Blasenbildung sowie Beseitigung von Eisenüberladung und behandelbaren Auslösefaktoren.
• Erythropoetische Protoporphyrie (erbliche Stoffwechselstörung mit schmerzhafter Lichtempfindlichkeit) (EPP): Verringerung phototoxischer (durch Licht ausgelöster) Beschwerden und Verbesserung der Lichttoleranz und Lebensqualität; frühzeitiges Erkennen und Behandeln einer protoporphyrinbedingten Lebererkrankung. Die X-chromosomale Protoporphyrie (erbliche Protoporphyrie durch eine Veränderung des X-Chromosoms) (XLP) ist diagnostisch und hinsichtlich des Zulassungsstatus gesondert zu berücksichtigen.

Ein genetischer Defekt schließt eine wirksame, an der Krankheitsentstehung ansetzende Therapie nicht aus. Die verfügbaren Arzneimittel korrigieren den zugrunde liegenden Gendefekt jedoch nicht. PCT ist häufig erworben; EPP und XLP sind erbliche Erkrankungen [1, LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

1. Akute hepatische Porphyrien

Zu den AHP gehören die akute intermittierende Porphyrie (akute Leberporphyrie mit schubweisem Verlauf) (AIP), hereditäre Koproporphyrie (erbliche Form einer Leberporphyrie) (HCP), Porphyria variegata (Porphyrie mit möglichen Nerven- und Hautbeschwerden) (VP) und die sehr seltene Porphyrie durch ALA-Dehydratase-Mangel (Porphyrie infolge eines bestimmten Enzymmangels) (ADP). Ihre neuroviszeralen Attacken erfordern eine andere Behandlung als PCT oder EPP. Bei HCP und VP können zusätzlich kutane (die Haut betreffende) Symptome auftreten; diese rechtfertigen keine Übernahme der PCT-spezifischen Antimalariatherapie [LL1].

Akute Attacke

• Stationäre Behandlung und frühzeitige Kontaktaufnahme mit einem Porphyriezentrum: insbesondere bei starken Schmerzen, anhaltendem Erbrechen, Hyponatriämie (zu niedrigem Natriumgehalt im Blut), Muskelschwäche, Krampfanfällen, Bewusstseinsstörungen oder autonomer (das unwillkürliche Nervensystem betreffender) Instabilität. Fortschreitende Paresen (unvollständige Lähmungen) oder respiratorische Beteiligung erfordern intensivmedizinische Überwachung.
• Diagnostik vor spezifischer Therapie: möglichst eine Spontanurinprobe für quantitative ALA- und PBG-Bestimmung, jeweils auf Kreatinin bezogen, gewinnen. Bei ADP steht die ALA-Erhöhung im Vordergrund. Bei bekannter, gesicherter AHP und schwerem typischem Rezidiv darf das Warten auf Laborresultate eine erforderliche Häminbehandlung nicht verzögern [6, LL1].
• Auslöser beseitigen: potenziell porphyrinogene (Porphyrieattacken auslösende) Arzneimittel absetzen oder ersetzen; Infektionen behandeln; Fasten und katabole (körpereigene Reserven abbauende) Stoffwechsellagen vermeiden. Alkohol und weitere individuell relevante Auslöser berücksichtigen; Rauchen beenden [LL1, LL4].
• Humanes Hämin frühzeitig einsetzen: bei behandlungsbedürftiger schwerer Attacke ist intravenöses Hämin die spezifische Akuttherapie. Glucose ist hierfür kein gleichwertiger Ersatz. Die Normosang-Fachinformation nennt AIP, HCP und VP; eine Anwendung bei ADP erfolgt außerhalb dieser ausdrücklich aufgeführten Indikationen und gehört in spezialisierte Betreuung [LL1, FI1].
• Ernährung und Flüssigkeit individuell steuern: eine ausreichende Energie- und Kohlenhydratzufuhr sicherstellen, bevorzugt oral oder enteral. Bei leichter Attacke oder vorübergehend bis zur Häminverfügbarkeit kann intravenöse Glucose erwogen werden. Konzentration, Kohlenhydratmenge und Infusionsvolumen anhand von Ernährungszustand, Blutglucose, Natrium, Herz- und Nierenfunktion festlegen. Keine pauschale Verordnung großer Volumina elektrolytfreier Glucoselösungen; diese können eine Hyponatriämie verschlechtern.
• Begleitbehandlung: frühzeitige ausreichende Analgesie, bei schweren Schmerzen unmittelbar titrierte Opioide; Antiemese, Elektrolytkorrektur und Behandlung relevanter Hypertonie (Bluthochdruck) oder Tachykardie (zu schneller Herzschlag). Es besteht keine Verpflichtung, zunächst ein starres WHO-Stufenschema zu durchlaufen. Neurologische Symptome und Hyponatriämie erfordern ursachengerichtetes Vorgehen [6, LL1].

Rezidivprophylaxe

Bei wiederholten, biochemisch und klinisch gesicherten Attacken soll eine prophylaktische Therapie im Zentrum geprüft werden. Eine häufig verwendete Orientierung sind mindestens 4 Attacken pro Jahr; die Entscheidung berücksichtigt zusätzlich Schweregrad, chronische Beschwerden, Krankenhausaufenthalte und Lebensqualität [LL1].

Givosiran ist in der EU zur Behandlung der AHP bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen. Es dient der längerfristigen Krankheitskontrolle und ist keine Akutbehandlung einer bereits bestehenden Attacke. Die klinische Evidenz stammt überwiegend von Patienten mit AIP und rezidivierenden Attacken; die Erfahrung bei den übrigen AHP-Formen, insbesondere ADP, ist deutlich geringer [2, FI2].

Wiederholte prophylaktische Hämininfusionen werden in ausgewählten Situationen eingesetzt, sind jedoch von der Akutindikation abzugrenzen: Die Normosang-Fachinformation empfiehlt keine präventive Anwendung. Eine solche Behandlung ist eine individuell begründete Anwendung außerhalb der Zulassung und erfordert insbesondere Kontrollen auf Eisenüberladung sowie Beachtung von Venenschäden, Thrombosen (Bildung von Blutgerinnseln in Blutgefäßen) und Katheterkomplikationen. Bei klar zyklusabhängigen Attacken kann eine hormonelle Suppression in spezialärztlicher Abstimmung erwogen werden; Nutzen, initiales Attackenrisiko und Folgen eines längerfristigen Hypogonadismus (einer verminderten Funktion der Keimdrüsen) sind gegeneinander abzuwägen [LL1, FI1].

Bei trotz adäquater Therapie schwerer, rezidivierender AHP kann eine Lebertransplantation in Betracht kommen. Sie kann den hepatischen Stoffwechseldefekt funktionell beseitigen, ist jedoch aufgrund ihrer Risiken eine ausgewählte Ultima-Ratio-Maßnahme [LL1].

Arzneimittelsicherheit und Schwangerschaft

Vor jeder Neuverordnung bei AHP die aktuelle Einstufung in einer spezialisierten Datenbank für akute Porphyrien prüfen, beispielsweise der Drug Database for Acute Porphyrias. Eine porphyrieverträgliche Einstufung ersetzt nicht die Prüfung allgemeiner Kontraindikationen, Interaktionen oder der Schwangerschaftsverträglichkeit. Die AHP-spezifischen Einschränkungen sind nicht pauschal auf PCT oder EPP zu übertragen. Metamizol ist bei akuter intermittierender hepatischer Porphyrie kontraindiziert und soll bei AHP nicht als Ausweichanalgetikum eingesetzt werden [FI5].

Eine Schwangerschaft erfordert frühzeitige gemeinsame Betreuung durch Porphyriezentrum und Geburtshilfe. Eine schwere Attacke muss auch während der Schwangerschaft wirksam behandelt werden. Für Hämin bestehen klinische Anwendungserfahrungen; wegen begrenzter Daten ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig. Für Givosiran sind die Daten unzureichend; die Entscheidung über Fortführung oder Einleitung ist gesondert zu treffen [LL1, FI1, FI2].

2. Porphyria cutanea tarda

Aderlässe sind eine Standardtherapie, insbesondere bei relevanter Eisenüberladung. Niedrig dosiertes Hydroxychloroquin ist eine medikamentöse Alternative bei geeigneten Patienten. Beide Verfahren wirken über unterschiedliche Mechanismen; Hydroxychloroquin beseitigt eine Eisenüberladung nicht [3, 4].

• Bei Aderlasstherapie typischerweise etwa 450 ml Blut in Abständen von ungefähr 2 Wochen entnehmen; Volumen und Intervalle an Hämoglobin, Kreislaufzustand und Begleiterkrankungen anpassen. Ferritin engmaschig kontrollieren. Zielwert ist etwa 20 µg/l; bei Eisenmangelsymptomen beziehungsweise schlechter Verträglichkeit kann ein Zielwert von etwa 50 µg/l angemessen sein. Nach Erreichen des Zielwerts die Aderlässe beenden, auch wenn Porphyrine oder Hautveränderungen noch nicht vollständig normalisiert sind. Weitere Aderlässe können dann eine Anämie (Blutarmut) verursachen, ohne zusätzlichen Nutzen zu bringen [4].
• Alkohol meiden, Rauchen beenden und nicht erforderliche Eisengaben absetzen. Östrogenhaltige Arzneimittel als mögliche Auslöser überprüfen und Alternativen individuell besprechen.
• Hepatitis C, HIV, chronische Lebererkrankungen und gegebenenfalls hereditäre Hämochromatose (erbliche Eisenüberladung) abklären und behandeln. Bei HCV-assoziierter PCT können direkt antiviral wirksame Arzneimittel allein zur Remission führen; das Regime richtet sich nach der HCV-Therapie und Leberfunktion. Bei ausgeprägter Eisenüberladung oder ausbleibender PCT-Remission kann zusätzlich eine spezifische PCT-Behandlung erforderlich sein [4].
• Während der aktiven Erkrankung konsequenter Licht- und Hautschutz. Die Rückbildung der Hautveränderungen und die Normalisierung der Porphyrine können der Absenkung der Eisenspeicher zeitlich nachfolgen.

Cave: Hydroxychloroquin wird bei PCT deutlich niedriger dosiert als bei rheumatologischen Erkrankungen. Hohe Dosen können eine rasche Porphyrinmobilisierung mit ausgeprägter Hepatotoxizität (Leberschädlichkeit) auslösen. Chloroquin ist eine historisch verwendete Alternative; wegen unterschiedlicher Angaben für Wirkstoffbase und Salze wird hier keine austauschbare Dosierungsangabe gemacht. Auswahl und genaue Verordnung gehören in fachkundige Hände [3, 4].

3. Erythropoetische Protoporphyrie und X-chromosomale Protoporphyrie

EPP und XLP verursachen schmerzhafte phototoxische Reaktionen durch Protoporphyrinakkumulation. Grundlage sind individuell angepasster Lichtschutz, geeignete Kleidung und die Vermeidung schmerzauslösender Exposition. Herkömmliche UV-Sonnenschutzmittel schützen vor dem relevanten sichtbaren Licht nur begrenzt [LL2].

Afamelanotid ist in der EU seit dem 22. Dezember 2014 zur Prävention phototoxischer Reaktionen bei erwachsenen Patienten mit EPP zugelassen. Die Zulassung gilt damit auch in Deutschland. Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen oder bei XLP ist von der ausdrücklich genannten EU-Indikation nicht gedeckt. Eine klinische Ähnlichkeit zwischen EPP und XLP ist keine automatische Zulassungserweiterung [FI3].

Ein Implantat wird alle 2 Monate verabreicht. Die jährliche Anzahl richtet sich nach dem individuellen Lichtschutzbedarf; gegebenenfalls ist eine ganzjährige Behandlung möglich. Eine frühere Empfehlung von 3 Implantaten beziehungsweise höchstens 4 Implantaten pro Jahr entspricht nicht mehr der aktuellen EU-Produktinformation [FI3].

Afamelanotid verbessert die Lichttoleranz, beseitigt aber weder den Enzymdefekt noch die Protoporphyrinüberproduktion. Eine Verhinderung oder Behandlung der protoporphyrinbedingten Hepatopathie (Lebererkrankung) ist damit nicht belegt. Lichtschutz und leberbezogene Verlaufskontrollen bleiben erforderlich. Betacarotin, Cimetidin und andere historisch eingesetzte Medikamente sind mangels ausreichend belegten klinischen Nutzens keine routinemäßige Standardtherapie [5, LL2].

Bei klinisch stabiler EPP mindestens jährlich Leberwerte und erythrozytäre Protoporphyrine kontrollieren; bei Auffälligkeiten kürzere Intervalle und zusätzliche hepatologische Abklärung. Aufgrund der Lichtvermeidung den Vitamin-D-Status regelmäßig prüfen und einen nachgewiesenen Mangel gezielt behandeln [LL2, LL3].

Bei auffälligen Leberwerten, zunehmender Cholestase (gestörtem Galleabfluss) oder raschem Anstieg der Protoporphyrinbelastung muss frühzeitig ein spezialisiertes Zentrum eingebunden werden. Eine schwere protoporphyrinbedingte Leberkrise erfordert interdisziplinäre Behandlung. Erythrozytentransfusionen und Plasmaaustausch können in ausgewählten Situationen zur Senkung der Produktion beziehungsweise zirkulierenden Belastung und als Überbrückung dienen. Solche Verfahren und ergänzende Arzneimittel sind keine allgemeine ambulante EPP-Therapie. Eine Lebertransplantation ersetzt das geschädigte Organ, beseitigt die erythropoetische Protoporphyrinüberproduktion aber nicht; eine erneute Schädigung des Transplantats ist möglich. Eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation kann den erythropoetischen Defekt korrigieren, ist jedoch risikoreich und hochselektiv einzusetzen [LL3].

Eisenmangel und Anämie differenziert beurteilen: Eine Eisengabe kann bei EPP die Protoporphyrinbildung erhöhen; bei XLP ist die Stoffwechselsituation anders. Keine pauschale Eisensubstitution allein aufgrund eines erniedrigten Ferritins, sondern eine indikationsbezogene Entscheidung mit Verlaufskontrollen im Zentrum [LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Hämpräparate: Akuttherapie hepatischer Porphyrien

• Wirkweise: Wiederherstellung des regulatorischen hepatischen Hämpools und Hemmung der ALA-Synthase 1 durch negative Rückkopplung; dadurch Abnahme der Bildung neurotoxischer (für das Nervensystem schädlicher) Hämvorstufen.
• Indikation: akute Attacken bei AIP, HCP und VP entsprechend Fachinformation. ADP nur nach spezialisierter Einzelfallentscheidung außerhalb der ausdrücklich genannten Indikationen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Hämin oder Bestandteile. Begleiterkrankungen sowie Ethanol- und Propylenglycolgehalt berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Phlebitis (Entzündung einer Vene), Schmerzen und Schwellung am Infusionsort, Thrombosen und Extravasationsschäden (Gewebeschäden durch ausgetretene Infusionslösung); bei wiederholter Anwendung Eisenüberladung. Selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Venenzugang, Organfunktion und bei wiederholter Behandlung Ferritin kontrollieren [FI1].

Kohlenhydratzufuhr: ergänzende Behandlung bei AHP

• Wirkweise: Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage; Kohlenhydratzufuhr kann die hepatische ALAS1-Induktion abschwächen.
• Indikation: unterstützende Ernährung bei AHP, gegebenenfalls leichte Attacke oder kurzfristige Überbrückung bis zur spezifischen Therapie; keine alleinige Behandlung einer schweren oder neurologisch komplizierten Attacke.
• Kontraindikationen: insbesondere nicht beherrschte Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker) und präparatespezifische Gegenanzeigen; Flüssigkeitsüberlastung und relevante Elektrolytstörungen berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie, Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen, insbesondere Verschlechterung einer Hyponatriämie durch freie Wasserzufuhr; bei ungeeigneter Infusionsrate oder Konzentration venöse Reizung beziehungsweise Thrombophlebitis (Venenentzündung mit Blutgerinnsel) [FI10].

RNA-Interferenz-Therapie: längerfristige Behandlung der AHP

• Wirkweise: lebergerichtete siRNA mit Abbau der ALAS1-mRNA; Reduktion der hepatischen ALA- und PBG-Bildung.
• Indikation: AHP bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren; insbesondere bei klinisch relevanten wiederholten Attacken nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: schwere Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile. Bei schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung und in Schwangerschaft beziehungsweise Stillzeit besondere Prüfung der begrenzten Datenlage.
• Nebenwirkungen: Reaktionen an der Injektionsstelle, Übelkeit, Transaminasenanstieg, Verschlechterung der Nierenfunktion und Hyperhomocysteinämie; Pankreatitis einschließlich schwerer Fälle und anaphylaktische Reaktionen (schwere, plötzlich auftretende allergische Reaktionen) sind zu beachten. Leberwerte vor Beginn und monatlich während der ersten 6 Monate, anschließend klinisch angepasst kontrollieren. Nierenfunktion und Homocystein regelmäßig überprüfen; bei Homocysteinanstieg gegebenenfalls Vitaminstatus und gezielte Behandlung prüfen. Wechselwirkungen mit CYP1A2- und CYP2D6-Substraten berücksichtigen [FI2].

Niedrig dosierte 4-Aminochinoline: PCT

• Wirkweise: Mobilisierung hepatisch gespeicherter Porphyrine mit verstärkter Ausscheidung; keine Behandlung einer Eisenüberladung.
• Indikation: gesicherte PCT bei geeigneten Patienten als Alternative zur Aderlasstherapie, besonders ohne ausgeprägte Eisenüberladung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen 4-Aminochinoline und vorbestehende Retino- oder Makulopathie (Erkrankung der Netzhaut beziehungsweise des zentralen Netzhautbereichs). Die herangezogene Quensyl-Fachinformation nennt zusätzlich Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Erkrankungen des blutbildenden Systems und Stillzeit. Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Fortgeschrittene Leber- oder Nierenfunktionsstörung, erhebliche Eisenüberladung und relevante QT-Risiken erfordern besondere Bewertung; häufig ist eine andere Strategie vorzuziehen [FI4].
• Nebenwirkungen: insbesondere bei zu hoher Dosierung akute Porphyrinmobilisierung und Leberschädigung; ferner gastrointestinale (Magen und Darm betreffende) Beschwerden, Exantheme (Hautausschläge), Retinopathie sowie selten kardiale (das Herz betreffende) oder neuromuskuläre (Nerven und Muskeln betreffende) Toxizität. Vor Beginn Leber-, Nieren- und Augenstatus beurteilen, Begleitmedikation prüfen und Leberwerte sowie Porphyrine im Verlauf kontrollieren [3, 4, FI4].

Melanocortin-Rezeptor-Agonisten: Prävention phototoxischer Reaktionen bei EPP

• Wirkweise: Aktivierung des Melanocortin-1-Rezeptors und Steigerung der Eumelaninsynthese; Verbesserung des Schutzes vor phototoxischen Reaktionen.
• Indikation: Prävention phototoxischer Reaktionen bei Erwachsenen mit EPP.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile, schwere Lebererkrankung, Leberfunktionsstörung und Nierenfunktionsstörung entsprechend EU-Fachinformation. Während Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden; zuverlässige Kontrazeption während der Behandlung und bis 3 Monate nach dem letzten Implantat sicherstellen.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Reaktionen am Implantationsort sowie Pigmentveränderungen und Veränderungen melanozytärer Nävi (Pigmentmale aus pigmentbildenden Zellen); schwere Überempfindlichkeit möglich. Haut einschließlich Nävi vor und während der Behandlung regelmäßig, grundsätzlich halbjährlich, untersuchen. Weiterhin Lichtschutz praktizieren [FI3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die nachfolgenden Arzneimittel sind Beispiele zur symptomatischen Behandlung bei AHP. Sie ersetzen die spezifische Attackentherapie nicht. Anwendung und Dosis richten sich nach Beschwerden, Organfunktion, Begleitmedikation und aktueller Porphyriesicherheitsbewertung [6].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: überwiegend agonistische Wirkung an μ-Opioidrezeptoren.
• Indikation: starke Schmerzen während einer akuten neuroviszeralen Attacke.
• Kontraindikationen: insbesondere relevante unbehandelte Atemdepression (zu schwache oder aussetzende Atmung) und paralytischer Ileus (Darmlähmung); weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Respiratorische Muskelschwäche erfordert besonders sorgfältige Überwachung.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Reaktionsfähigkeit), Übelkeit, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase vollständig zu entleeren) und Hypotonie (zu niedriger Blutdruck); bei längerfristiger Anwendung Toleranz und Abhängigkeit. Vigilanz (Wachheit und Ansprechbarkeit), Atmung und Kreislauf kontrollieren [FI6].

Nichtopioidanalgetika

• Wirkweise: analgetische (schmerzlindernde) und antipyretische (fiebersenkende) Wirkung, überwiegend zentral vermittelt.
• Indikation: leichte Schmerzen oder ergänzende Analgesie; bei schwerer Attacke als alleinige Schmerztherapie häufig unzureichend.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und schwere hepatozelluläre Insuffizienz (unzureichende Funktion der Leberzellen) entsprechend Präparateinformation.
• Nebenwirkungen: insbesondere dosisabhängige Hepatotoxizität bei Überdosierung; selten schwere Haut- oder Überempfindlichkeitsreaktionen [FI7].

Antiemetika

• Wirkweise: selektive Blockade von 5-HT3-Rezeptoren.
• Indikation: belastende Übelkeit und Erbrechen im Rahmen der akuten Attacke.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit sowie gleichzeitige Anwendung von Apomorphin. Bei angeborenem Long-QT-Syndrom (Störung der elektrischen Erholung des Herzens) vermeiden.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Obstipation, QT-Verlängerung und selten Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen); bei entsprechender Begleitmedikation serotonerge Wechselwirkungen berücksichtigen [FI8].

Spasmolytika

• Wirkweise: periphere antimuskarinische Wirkung mit Relaxation glatter Muskulatur.
• Indikation: zusätzliche Behandlung einer tatsächlich vorliegenden gastrointestinalen Spastik nach klinischer Beurteilung.
• Kontraindikationen: insbesondere mechanische Stenosen (Verengungen), paralytischer oder obstruktiver Ileus (Darmverschluss durch eine Blockade), Megakolon (starke Erweiterung des Dickdarms) und Myasthenia gravis (Autoimmunerkrankung mit Muskelschwäche); weitere Gegenanzeigen entsprechend Darreichungsform und Präparat.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Tachykardie, Harnverhalt und Akkommodationsstörungen (Probleme beim Scharfstellen der Augen). Die bei AHP bereits mögliche autonome Dysfunktion berücksichtigen; aktuelle Arzneimitteldatenbank konsultieren [FI9].

Beachte

• Hämin, Givosiran, niedrig dosiertes Hydroxychloroquin und Afamelanotid sind keine untereinander austauschbaren „Porphyrie-Medikamente“.
• Bei AHP kann eine verzögerte spezifische Behandlung bleibende neurologische Schäden begünstigen. Eine ausreichende Kohlenhydratzufuhr darf den frühzeitigen Häminbeginn bei schwerer Attacke nicht verzögern.
• Hyponatriämie nicht durch unkritische Glucose- oder Flüssigkeitsgaben verschärfen. Korrekturgeschwindigkeit und Ursache individuell beurteilen.
• Neue oder atypische Bauchschmerzen auch bei bekannter AHP differenzialdiagnostisch abklären; unter Givosiran insbesondere Pankreatitis mitbedenken.
• Experimentelle Behandlungen wie Dersimelagon oder Bitopertin sind keine etablierte EU-Standardtherapie. Studienergebnisse und Orphan-Drug-Status ersetzen keine Arzneimittelzulassung.
• Langfristige Betreuung umfasst zusätzlich die porphyriespezifische Kontrolle von Leber, Niere, Blutdruck und gegebenenfalls das risikoadaptierte Leberkarzinom-Screening [LL1, LL2, LL3].

Abkürzungen

• ADP: Porphyrie durch ALA-Dehydratase-Mangel
• AHP: akute hepatische Porphyrien
• AIP: akute intermittierende Porphyrie
• ALA: 5-Aminolävulinsäure
• ALAS1: 5-Aminolävulinsäure-Synthase 1
• CYP1A2 und CYP2D6: Unterformen des Cytochrom-P450-Enzymsystems, das am Arzneimittelabbau beteiligt ist
• EPP: erythropoetische Protoporphyrie
• HCP: hereditäre Koproporphyrie
• HCV: Hepatitis-C-Virus
• HIV: Humanes Immundefizienz-Virus
• mRNA: Boten-Ribonukleinsäure
• NaCl: Natriumchlorid
• PBG: Porphobilinogen
• PCT: Porphyria cutanea tarda
• QT: Zeitabschnitt der Herzstromkurve für Erregung und Erholung der Herzkammern
• RNA: Ribonukleinsäure
• siRNA: kleine interferierende Ribonukleinsäure
• UV: ultraviolett
• VP: Porphyria variegata
• WHO: Weltgesundheitsorganisation
• XLP: X-chromosomale Protoporphyrie
• 5-HT3: Serotonin-Rezeptor vom Typ 3

Literatur

1. Dickey AK, Leaf RK, Balwani M: Update on the Porphyrias. Annual Review of Medicine. 2024;75:321-335. doi: 10.1146/annurev-med-042921-123602.
2. Balwani M et al.: Phase 3 Trial of RNAi Therapeutic Givosiran for Acute Intermittent Porphyria. New England Journal of Medicine. 2020;382:2289-2301. doi: 10.1056/nejmoa1913147.
3. Singal AK et al.: Low-Dose Hydroxychloroquine Is as Effective as Phlebotomy in Treatment of Patients With Porphyria Cutanea Tarda. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012;10:1402-1409. doi: 10.1016/j.cgh.2012.08.038.
4. Leaf RK, Dickey AK: Porphyria cutanea tarda: a unique iron-related disorder. Hematology, American Society of Hematology Education Program. 2024;2024:450-456. doi: 10.1182/hematology.2024000664.
5. Langendonk JG et al.: Afamelanotide for Erythropoietic Protoporphyria. New England Journal of Medicine. 2015;373:48-59. doi: 10.1056/nejmoa1411481.
6. European Porphyria Network: Treatment of the acute attack; Pain management in acute porphyria. Online-Fachtexte zur Akut- und Schmerzbehandlung. Akutbehandlung; Schmerzbehandlung.

Leitlinien und fachgesellschaftliche Konsensusempfehlungen

1. Wang B et al.: AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology. 2023;164:484-491. Expertenempfehlung der American Gastroenterological Association. doi: 10.1053/j.gastro.2022.11.034 [LL1]
2. Dickey AK et al.: Evidence-based consensus guidelines for the diagnosis and management of erythropoietic protoporphyria and X-linked protoporphyria. Journal of the American Academy of Dermatology. 2023;89:1227-1237. Evidenzbasierte Konsensusempfehlungen des Porphyrias Consortium. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.036 [LL2]
3. Levy C et al.: Evidence-based consensus guidelines for the diagnosis and management of protoporphyria-related liver dysfunction in erythropoietic protoporphyria and X-linked protoporphyria. Hepatology. 2024;79:731-743. doi: 10.1097/hep.0000000000000546 [LL3]
4. Edel Y et al.: Guidelines for the management of acute porphyria: recommendations from the International Porphyria Network. Lancet Haematology. 2026;13(5):e338-e350. Internationale evidenzbasierte Leitlinie für autosomal dominante akute Porphyrien. doi: 10.1016/s2352-3026(26)00044-x [LL4]

Fachinformationen

1. Recordati Rare Diseases: Normosang 25 mg/ml. Deutsche Fachinformation, Stand Dezember 2024. Fachinformation [FI1]
2. European Medicines Agency: Givlaari (Givosiran), aktuelle EU-Produktinformation einschließlich Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. EU-Produktinformation; EPAR [FI2]
3. European Medicines Agency: Scenesse (Afamelanotid), aktuelle EU-Produktinformation einschließlich Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. EU-Produktinformation; EPAR mit Zulassungsdaten [FI3]
4. Sanofi-Aventis Deutschland: Quensyl 200 mg Filmtabletten. Fachinformation, Stand März 2025. Die PCT-Anwendung ist nicht Bestandteil der zugelassenen Indikationen. Fachinformation [FI4]
5. Ratiopharm: Novaminsulfon-ratiopharm 500 mg/ml Tropfen. Fachinformation, Stand Januar 2026. Fachinformation [FI5]
6. Ratiopharm: Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation [FI6]
7. Ratiopharm: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, Stand Dezember 2024. Fachinformation [FI7]
8. Ratiopharm: Ondansetron-ratiopharm 4 mg Filmtabletten sowie 4 mg/8 mg Injektionslösung. Fachinformation Filmtabletten; Fachinformation Injektionslösung [FI8]
9. Buscopan Dragées 10 mg. Fachinformation [FI9]
10. B. Braun: Glucose 400 mg/ml B. Braun Infusionslösung. Präparatespezifische Angaben zu intravenöser Kohlenhydratzufuhr, Infusionsrate, Zugang und Überwachung. Fachinformation [FI10]