Hämochromatose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Abbau der pathologisch erhöhten Eisenspeicher und Vermeidung eisenbedingter Organschäden bei gesicherter Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) [LL1].

Therapieempfehlungen

• Aderlasstherapie ist die Behandlung der ersten Wahl. Als nichtmedikamentöse Alternative kommt bei geeigneten Patienten eine Erythrozytapherese infrage. Siehe auch unter „Weitere Therapie“ [LL1].
• Eisenchelatoren sind eine ausgewählte Zweitlinientherapie, wenn die Blutentnahme nicht möglich oder medizinisch ungeeignet ist, z. B. bei relevanter Anämie (Blutarmut), unzugänglichen Venen oder schwerer kardialer Eisenüberladung. Einsatz ausschließlich nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung in einem erfahrenen Zentrum; keine routinemäßige Ergänzung wirksamer Aderlässe [LL1].
• Die Evidenz bei hereditärer Hämochromatose (erblich bedingter Eisenspeicherkrankheit) ist begrenzt. Für Deferasirox liegen kleine offene Studien vor; daraus lässt sich keine Gleichwertigkeit mit der Aderlasstherapie hinsichtlich klinischer Langzeitergebnisse ableiten [1, 2].
• Deferoxamin ist für primäre und sekundäre Hämochromatose zugelassen, wenn Begleiterkrankungen einen Aderlass ausschließen. Deferasirox und Deferipron sind für hereditäre Hämochromatose nicht zugelassen; ihr Einsatz ist Off-Label-Use. Zulassungen bei Thalassämie (erblich bedingter Erkrankung des roten Blutfarbstoffs) bzw. transfusionsbedingter Eisenüberladung dürfen nicht auf hereditäre Hämochromatose übertragen werden [FI1-FI3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Parenterale Eisenchelatoren: Deferoxamin

• Wirkweise: Bindung von dreiwertigem Eisen; Ausscheidung des Eisenkomplexes über Urin und Stuhl [FI1].
• Indikation: Gesicherte behandlungsbedürftige Eisenüberladung bei ungeeigneter Aderlasstherapie [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei schwerer Niereninsuffizienz (stark eingeschränkter Nierenfunktion) besondere Vorsicht und spezialisiertes Vorgehen wegen eingeschränkter Komplexausscheidung [FI1].
• Nebenwirkungen: Lokale Infusionsreaktionen, Hör- und Sehstörungen, Nierenschädigung; erhöhtes Risiko für Yersinieninfektionen (Infektionen durch bestimmte Bakterien) und Mukormykose (schwere Pilzinfektion). Bei zu rascher i.v. Gabe Hypotonie (niedriger Blutdruck) bis zum Kreislaufkollaps [FI1].

Orale Eisenchelatoren: Deferasirox

• Wirkweise: Bindung von dreiwertigem Eisen; überwiegend biliäre Ausscheidung [FI2].
• Indikation: Ausgewählte Patienten mit ungeeigneter Aderlasstherapie nach Aufklärung über Off-Label-Use [LL1].
• Kontraindikationen: Kreatinin-Clearance < 60 ml/min und Überempfindlichkeit. Kombinationen mit anderen Eisenchelatoren nur bei zwingender klinischer Notwendigkeit nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung im Zentrum [FI2].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Übelkeit, Bauchschmerzen, Exanthem (Hautausschlag); potenziell schwerwiegende Nierenschädigung einschließlich Fanconi-Syndrom (Störung der Nierenkanälchen), Leberversagen, gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) und Blutungen sowie Zytopenien (Mangel an Blutzellen) [FI2].

Orale Eisenchelatoren: Deferipron als besondere Reserveoption

• Wirkweise: Bindung von dreiwertigem Eisen; überwiegend renale Ausscheidung des Eisenkomplexes [FI3].
• Indikation: Außergewöhnliche, spezialärztlich begründete Einzelfälle; keine routinemäßige Behandlung der hereditären Hämochromatose [LL1].
• Kontraindikationen: Wiederholte Neutropenien (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen) oder Agranulozytose in der Vorgeschichte, Schwangerschaft, Stillzeit, Überempfindlichkeit sowie gleichzeitige Arzneimittel mit Neutropenie- bzw. Agranulozytosepotenzial [FI3].
• Nebenwirkungen: Neutropenie und potenziell tödliche Agranulozytose, gastrointestinale Beschwerden, Arthralgien (Gelenkschmerzen), Transaminasenanstieg und Zinkmangel [FI3].

Kontrollen und Sicherheitsmaßnahmen

• Vor Therapiebeginn: Eisenüberladung sichern und Organbeteiligung erfassen; Ferritin allein beweist keine behandlungsbedürftige Eisenüberladung. Blutbild, Nieren- und Leberfunktion sowie arzneimittelspezifische Ausgangsbefunde erheben [LL1, FI1-FI3].
• Deferoxamin: Nierenfunktion und Ferritinverlauf kontrollieren; Augen- und Höruntersuchung vor Beginn und etwa alle drei Monate. Bei neuen Hör- oder Sehstörungen sofort pausieren. Bei Fieber mit Bauchschmerzen bzw. Diarrhoe Therapie unterbrechen und insbesondere Yersinieninfektion abklären [FI1].
• Deferasirox: Serumkreatinin vor Beginn zweimal bestimmen; Kreatinin-Clearance und Proteinurie (Eiweiß im Urin) erfassen. Nierenfunktion im ersten Monat nach Beginn oder Therapieänderung wöchentlich, anschließend mindestens monatlich; Proteinurie monatlich. ALT/AST und Bilirubin sowie alkalische Phosphatase vor Beginn, in den ersten vier Wochen alle zwei Wochen, danach monatlich; Blutbild und Ferritin monatlich. Augen- und Hörkontrollen vor Beginn und jährlich. Bei relevanter Organtoxizität Dosisreduktion bzw. Unterbrechung; bei Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel) frühzeitige Neubewertung [FI2].
• Deferipron: Absolute neutrophile Granulozytenzahl vor Beginn und im ersten Jahr wöchentlich; spätere Intervalle nur nach individueller fachärztlicher Festlegung gemäß Fachinformation. Bei Fieber, Halsschmerzen oder anderen Infektionszeichen sofort absetzen und unverzüglich Blutbild mit Differenzierung veranlassen. Leberfunktion monatlich, Zink regelmäßig kontrollieren [FI3].
• Überchelation vermeiden: Dosis und Behandlungsdauer an Eisenlast und Verträglichkeit ausrichten. Aderlassziele nicht unkritisch als Zielwerte einer Chelattherapie übernehmen; arzneimittelspezifische Unterbrechungskriterien und ggf. MRT-basierte Leber-/Herzeisenmessungen berücksichtigen [LL1, FI1-FI3].

Abkürzungen

• ALT: Alanin-Aminotransferase
• AST: Aspartat-Aminotransferase
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur
• FI: Fachinformation
• i.v.: intravenös
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• MRT: Magnetresonanztomographie

Literatur

1. Phatak P et al.: A phase 1/2, dose-escalation trial of deferasirox for the treatment of iron overload in HFE-related hereditary hemochromatosis. Hepatology. 2010;52(5):1671-1679. doi:10.1002/hep.23879.
2. Cançado R et al.: Deferasirox in patients with iron overload secondary to hereditary hemochromatosis: results of a 1-yr Phase 2 study. Eur J Haematol. 2015;95(6):545-550. doi:10.1111/ejh.12530.

Leitlinien

1. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. J Hepatol. 2022;77(2):479-502. Online veröffentlicht am 1. Juni 2022. doi:10.1016/j.jhep.2022.03.033 [LL1].

Fachinformationen

1. Deferoxaminmesilat 2 g Pulver zur Herstellung einer Injektions- bzw. Infusionslösung. Fachinformation [FI1].
2. EXJADE, Deferasirox. EMA-Produktinformation mit Fachinformation [FI2].
3. Ferriprox, Deferipron. EMA-Produktinformation mit Fachinformation [FI3].