Diabetischer Fuß – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Behandlung einer klinisch nachgewiesenen Infektion, Verhinderung ihrer Ausbreitung auf tiefe Weichteile und Knochen sowie Vermeidung von Sepsis (lebensgefährliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion) und Amputation. Unterstützung der Ulkusheilung (Heilung eines offenen Geschwürs) durch individuell angepasste Diabetesbehandlung und Behandlung relevanter Begleiterkrankungen.

Klinisch uninfizierte Ulzera benötigen weder systemische noch lokale Antibiotika. Ein positiver Wundabstrich allein begründet keine Antibiotikatherapie. Druckentlastung, Wundversorgung, Entfernung avitalen Gewebes und gegebenenfalls Revaskularisation sind unverzichtbare Bestandteile der Behandlung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Infektionsdiagnose: Mindestens zwei lokale Zeichen wie Schwellung oder Induration (Verhärtung), Rötung, Überwärmung, Druckschmerz oder eitrige Sekretion; andere Ursachen wie akute Charcot-Neuroosteoarthropathie (Schädigung von Knochen und Gelenken infolge einer Nervenschädigung), Trauma oder Gicht ausschließen. Neuropathie (Nervenschädigung) und Ischämie (Minderdurchblutung) können typische Entzündungszeichen abschwächen [LL1, LL3].

Infektionsschwere nach IWGDF/IDSA:

Bei Osteomyelitis (Knocheninfektion) wird der Infektionsgrad um „(O)“ ergänzt. Abszess, nekrotisierende Infektion (Infektion mit absterbendem Gewebe), Kompartmentsyndrom (gefährlicher Druckanstieg in einem Muskelraum), ausgedehnte Gangrän (Absterben von Gewebe) oder schwere Ischämie erfordern unabhängig von Fieber eine dringliche chirurgische bzw. gefäßmedizinische Vorstellung [LL1].

Mikrobiologie und Therapiebeginn: Möglichst vor der ersten Antibiotikagabe nach Reinigung und Debridement eine tiefe Gewebeprobe entnehmen; oberflächliche Abstriche sind weniger aussagekräftig. Bei Osteomyelitisverdacht möglichst Knochenmaterial für Kultur und gegebenenfalls Histologie gewinnen. Bei schwerer Infektion bzw. Sepsis darf die Probengewinnung den Therapiebeginn nicht verzögern [LL1].

Kalkulierte Antibiotikaauswahl:

• Leichte Infektion ohne kürzliche Antibiotikatherapie: In Deutschland primär grampositive Erreger erfassen, z. B. mit Flucloxacillin. Clindamycin ist bei geeigneter Empfindlichkeit eine Alternative bei relevanter β-Lactam-Allergie [LL1, LL3].
• Mittelschwere Infektion: Bei erwarteter Mischinfektion beispielsweise Amoxicillin/Clavulansäure oral oder Ampicillin/Sulbactam intravenös. Bei Ischämie, Nekrose (Absterben von Gewebe) oder Gasbildung auch Anaerobier berücksichtigen. Ceftriaxon plus Metronidazol ist eine mögliche Alternative [LL1, LL3].
• Schwere oder rasch progrediente Infektion: Initial breite intravenöse Therapie, beispielsweise Piperacillin/Tazobactam; bei MRSA-Risiko zusätzlich ein MRSA-wirksames Antibiotikum. Anschließend anhand von Kultur, Resistenztestung und klinischem Verlauf gezielt verschmälern [LL1, LL3].
• MRSA: Eine zusätzliche Abdeckung insbesondere bei bekanntem früherem Nachweis bzw. Kolonisation (Besiedlung mit Krankheitserregern) oder anderer begründeter Risikokonstellation erwägen; keine routinemäßige MRSA-Therapie jedes Ulkus. Linezolid oder Vancomycin erfassen keine gramnegativen Erreger [LL1, LL3].
• Pseudomonas aeruginosa: In Deutschland keine routinemäßige kalkulierte Abdeckung. Eine gezielte Therapie bei relevantem Erregernachweis bzw. eine kalkulierte Abdeckung bei konkreter Risikokonstellation, insbesondere kürzlichem Nachweis aus der betroffenen Wunde, individuell festlegen [LL1].
• Resistente gramnegative Erreger: Carbapeneme nur bei begründetem Bedarf einsetzen. Ertapenem erfasst weder Pseudomonas aeruginosa noch MRSA oder zuverlässig Enterokokken. Bei schwerer β-Lactam-Allergie ein individuell abgestimmtes Regime infektiologisch festlegen [LL1, FI6].
• Keine pauschalen Alternativen: Azithromycin oder Ciprofloxacin sind keine verlässlichen kalkulierten Monotherapien für die typische diabetische Fußinfektion. Fluorchinolone nur bei passendem Erregerspektrum, fehlenden geeigneteren Optionen und unter Beachtung ihrer Sicherheitsbeschränkungen einsetzen.

Behandlungsdauer: Die Dauer richtet sich nach Infektionslokalisation, chirurgischer Sanierung und klinischem Ansprechen. Das Fortbestehen eines offenen, klinisch uninfizierten Ulkus rechtfertigt keine Verlängerung der Antibiotikatherapie [LL1].

Eine Pilotstudie stützt bei ausgewählten Patienten nach chirurgischem Debridement einer Osteomyelitis eine kürzere Therapie von 3 statt 6 Wochen; dies begründet keine generelle Verkürzung jeder diabetischen Fußosteomyelitis [2].

Verlaufskontrolle: Erste klinische Überprüfung nach 48-72 Stunden, bei Verschlechterung sofort. Intravenöse Therapie früh auf eine geeignete orale Therapie umstellen, sobald klinische Stabilität, ausreichende Resorption und ein wirksamer oraler Wirkstoff gegeben sind. Fehlendes Ansprechen erfordert die Prüfung von Ischämie, Abszess, Osteomyelitis, Resistenz, unzureichender Druckentlastung und Adhärenz. Eine Osteomyelitisremission (Abklingen der Knocheninfektion) frühestens anhand eines Verlaufs von mindestens 6 Monaten nach Antibiotikaende beurteilen [LL1, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Angaben gelten für Erwachsene mit normaler Organfunktion. Auswahl und Dosierung an Körpergewicht, Nierenfunktion, Leberfunktion, Infektionsschwere und Erregerempfindlichkeit anpassen. Bei Osteomyelitis sind ausreichend hohe wirksame Expositionen erforderlich; Zulassungsumfang und Fachinformation des konkreten Präparates beachten.

Penicillinasefeste Penicilline

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikation: Leichte Infektion durch empfindliche grampositive Erreger; gezielte Therapie bei entsprechendem Nachweis.
• Kontraindikationen: Relevante β-Lactam-Überempfindlichkeit; frühere flucloxacillinbedingte Leberfunktionsstörung bzw. Ikterus (Gelbsucht).
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden, antibiotikaassoziierte Kolitis (Dickdarmentzündung) und cholestatische Leberschädigung (Leberschädigung durch gestörten Galleabfluss); bei längerer Behandlung Leber- und Nierenfunktion kontrollieren [FI1].

Penicilline mit β-Lactamase-Inhibitor

• Wirkweise: Zellwandsynthesehemmung; der Inhibitor schützt vor bestimmten β-Lactamasen.
• Indikation: Polymikrobielle Infektion (Infektion durch mehrere unterschiedliche Erreger); die Breite des Regimes richtet sich nach Schweregrad und Erregerrisiko.
• Kontraindikationen: Penicillinallergie bzw. schwere Sofortreaktion auf andere β-Lactame; Amoxicillin/Clavulansäure zusätzlich bei früherer durch diese Kombination verursachter Leberfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Allergie, Diarrhoe (Durchfall), Clostridioides-difficile-Infektion, Leberwerterhöhung, Zytopenien (Verminderung von Blutzellen); bei Piperacillin/Tazobactam zusätzlich Natriumlast und Hypokaliämie beachten. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) erforderlich [FI2-FI4].

Cephalosporine

• Wirkweise: Bakterizide Zellwandsynthesehemmung.
• Indikation: Cefazolin: Infektion durch empfindliche grampositive Erreger, insbesondere MSSA. Ceftriaxon: ausgewählte Infektionen unter Einbeziehung empfindlicher gramnegativer Erreger, bei Bedarf mit Anaerobierabdeckung.
• Kontraindikationen: Cephalosporinüberempfindlichkeit; bei schwerer Sofortreaktion auf andere β-Lactame nicht ohne fachärztliche Bewertung einsetzen.
• Nebenwirkungen: Allergie, gastrointestinale Beschwerden, Kolitis, Zytopenien; bei Akkumulation neurotoxische Reaktionen (schädigende Wirkungen auf das Nervensystem). Nierenfunktion bei der Dosierung berücksichtigen [FI5, FI10].

Carbapeneme – Reserve bei begründetem Bedarf

• Wirkweise: Bakterizide Zellwandsynthesehemmung mit Stabilität gegenüber vielen β-Lactamasen.
• Indikation: Ausgewählte komplizierte diabetische Fußinfektionen der Haut und Weichteile; keine Routine-Erstlinientherapie.
• Kontraindikationen: Carbapenemüberempfindlichkeit bzw. schwere Überempfindlichkeit gegen andere β-Lactame.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, Kolitis, Leberwerterhöhung, Krampfanfälle. Kombination mit Valproat wegen deutlicher Absenkung des Valproatspiegels vermeiden [FI6].

Nitroimidazole – ergänzende Anaerobierabdeckung

• Wirkweise: Schädigung der bakteriellen DNA nach Aktivierung in anaeroben Erregern.
• Indikation: Begründeter Bedarf an zusätzlicher Anaerobierabdeckung, insbesondere bei Nekrose oder ischämischer Mischinfektion.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Nitroimidazole; bei schwerer Leberfunktionsstörung Dosisanpassung und besonders sorgfältige Überwachung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack, Leberfunktionsstörungen sowie bei längerer Anwendung Neuropathie; Wechselwirkungen mit Vitamin-K-Antagonisten und Lithium beachten [FI11].

Lincosamide

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 50S-Ribosomenuntereinheit.
• Indikation: Infektion durch empfindliche grampositive Erreger; bei Mischinfektion gegebenenfalls Bestandteil einer Kombination.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Clindamycin oder Lincomycin; bei vorausgegangener antibiotikaassoziierter Kolitis besonders kritische Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Besonders relevantes Risiko einer Clostridioides-difficile-Kolitis, Diarrhoe, Exanthem (Hautausschlag), Leberwerterhöhung und Blutbildveränderungen [FI7].

MRSA-wirksame Reserveantibiotika

• Wirkweise: Linezolid hemmt die bakterielle Proteinsynthese; Vancomycin die Zellwandsynthese.
• Indikation: Nachgewiesene oder begründet vermutete Infektion durch MRSA bzw. andere entsprechend empfindliche resistente grampositive Erreger.
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit; bei Linezolid zusätzlich gleichzeitige oder innerhalb der letzten 2 Wochen erfolgte Behandlung mit MAO-Hemmern. Serotonerge Begleitmedikation und weitere Kontraindikationen der Fachinformation prüfen.
• Nebenwirkungen: Linezolid: Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen), Anämie (Blutarmut), Serotoninsyndrom (potenziell gefährliche Überaktivierung des Serotoninsystems), Lactatazidose sowie bei längerer Anwendung periphere bzw. optische Neuropathie. Vancomycin: Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung), infusionsbedingte Reaktionen und selten Ototoxizität (schädigende Wirkung auf das Gehör); langsam infundieren und Exposition überwachen [FI8, FI9].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Antidiabetika, Analgetika, Lipidsenker und antithrombotische Arzneimittel werden nach ihrer jeweiligen eigenständigen Indikation eingesetzt. Eine notwendige Behandlung von Diabetes mellitus, neuropathischen Schmerzen oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit ersetzt weder Druckentlastung noch Infektionssanierung oder erforderliche Revaskularisation. Dosierung und Auswahl richten sich nach den jeweiligen krankheitsspezifischen Therapieempfehlungen.

Beachte

• Keine etablierte Wundtherapie mit Pemafibrat: Eine explorative Analyse der PROMINENT-Studie fand weniger neu auftretende Ulzerationen bzw. Gangränen unter Pemafibrat als unter Placebo: 35 versus 56 Ereignisse; Hazard Ratio 0,63, 95-%-Konfidenzintervall 0,41-0,96. Dies belegt keine verbesserte Heilung bestehender Ulzera und begründet keine etablierte Indikation zur Wundbehandlung oder routinemäßigen Ulkusprophylaxe [3]. Die Hauptstudie zeigte keinen Vorteil beim primären kardiovaskulären Endpunkt [4].
• Keine routinemäßigen lokalen Antibiotika: Antibiotikahaltige Cremes, Schwämme oder Zemente werden nicht regelhaft zusätzlich zur systemischen Therapie empfohlen. Antiseptika, Silberpräparate oder Honig sind keine nachgewiesene Ersatztherapie einer tiefen Fußinfektion [LL1].
• Keine routinemäßige pharmakologische Heilungsbeschleunigung: Wachstumsfaktoren und andere allein zur Wundheilungsförderung eingesetzte Arzneimittel gehören nicht zur Standardbehandlung. Spezielle Wundheilungsinterventionen sind gesondert und indikationsbezogen zu beurteilen [LL2].
• Osteomyelitis: Eine alleinige Antibiotikatherapie ohne Operation kommt nur bei ausgewählten Vorfußbefunden ohne unmittelbare Drainageindikation, ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit und ohne exponierten Knochen in Betracht [LL1].

Abkürzungen

• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• ESBL: Extended-Spectrum-Beta-Lactamase; Enzym, das bestimmte Antibiotika unwirksam macht
• MAO: Monoaminooxidase
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• MSSA: Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus
• PaCO2: Kohlendioxid-Partialdruck im arteriellen Blut
• SIRS: Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom; den gesamten Körper betreffende Entzündungsreaktion

Literatur

1. Pham TT et al.: Moderate to Severe Soft Tissue Diabetic Foot Infections: A Randomized, Controlled, Pilot Trial of Post-debridement Antibiotic Treatment for 10 versus 20 days. Ann Surg. 2022;276(2):233-238. doi: 10.1097/SLA.0000000000005205.
2. Gariani K et al.: Three Weeks Versus Six Weeks of Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Osteomyelitis: A Prospective, Randomized, Noninferiority Pilot Trial. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1539-e1545. doi: 10.1093/cid/ciaa1758.
3. Marinho LL et al.: Effect of Pemafibrate on Diabetic Foot Ulceration and Gangrene: An Exploratory Analysis From PROMINENT. J Am Coll Cardiol. 2024;84(4):408-410. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.028.
4. Das Pradhan A et al.: Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2022;387:1923-1934. doi: 10.1056/NEJMoa2210645.

Leitlinien

1. Senneville E et al.: IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections. Aktualisierung 2023. Volltext; doi: 10.1093/cid/ciad527 [LL1].
2. Chen P et al.: Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3644. doi: 10.1002/dmrr.3644; Langfassung [LL2].
3. National Institute for Health and Care Excellence: Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline NG19. Empfehlungen einschließlich Antibiotikatabellen [LL3].

Fachinformationen

1. Flucloxacillin Altamedics 500 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI1].
2. Amoxiclav-CT 875 mg/125 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI2].
3. Unacid. Ampicillin/Sulbactam. Fachinformation [FI3].
4. Piperacillin/Tazobactam-Teva 4 g/0,5 g. Fachinformation [FI4].
5. Cephazolin Fresenius 2 g. Fachinformation [FI5].
6. Invanz. Ertapenem. Europäische Produktinformation [FI6].
7. Clindamycin-ratiopharm 600 mg Filmtabletten; Sobelin Solubile 600. Orale Fachinformation; Parenterale Fachinformation [FI7].
8. Zyvoxid. Linezolid. Fachinformation [FI8].
9. Vancomycin. Fachinformation [FI9].
10. Ceftriaxon-ratiopharm 1,0 g/2,0 g. Fachinformation [FI10].
11. Metronidazol Fresenius 500 mg/100 ml Infusionslösung. Fachinformation [FI11].