Conn-Syndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Normalisierung des Serumkaliums, individuell verträgliche Blutdruckkontrolle und Verminderung aldosteronbedingter kardiovaskulärer (Herz und Blutgefäße betreffender) und renaler (die Nieren betreffender) Schäden.
• Bei funktionell gesicherter einseitiger Aldosteronproduktion: definitive Behandlung durch einseitige Adrenalektomie nach medikamentöser Vorbereitung.
• Bei bilateraler Erkrankung, ungeklärter Lateralisation oder fehlender Operationsmöglichkeit: dauerhafte Blockade der Mineralocorticoidwirkung [LL1].

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach dem funktionellen Subtyp des primären Hyperaldosteronismus (Erkrankung, bei der die Nebennieren zu viel Aldosteron bilden) (Conn-Syndrom), den Begleiterkrankungen und dem Behandlungswunsch. Ein Nebennierenknoten im CT allein beweist keine einseitige Aldosteronproduktion; zur Operationsentscheidung ist in der Regel eine Nebennierenvenenkatheterisierung erforderlich [LL1].

Spironolacton wird wegen Verfügbarkeit und Kosten bevorzugt. Eplerenon ist insbesondere bei hormonellen Nebenwirkungen eine geeignete Alternative. Eine Vergleichsstudie zeigte unter den untersuchten einmal täglichen Dosierungen eine stärkere Blutdrucksenkung durch Spironolacton, jedoch mehr Gynäkomastie (Vergrößerung des Brustdrüsengewebes bei Männern) und Mastodynie (Brustschmerzen) [3, LL1].

Eine Kochsalzzufuhr von möglichst weniger als 5 g täglich unterstützt die Behandlung. Kaliumhaltige Salzersatzprodukte sind zu vermeiden. Bleibt der Blutdruck trotz angemessener Mineralocorticoidrezeptorblockade erhöht, können beispielsweise Calciumantagonisten wie Amlodipin ergänzt werden. Eine feste Kombination mit einem Thiaziddiuretikum ist nicht grundsätzlich erforderlich [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten

• Wirkweise: Blockade des Mineralocorticoidrezeptors mit verminderter Natriumretention (Zurückhalten von Natrium im Körper) und Kaliumausscheidung; Eplerenon besitzt eine höhere Rezeptorselektivität und verursacht seltener sexualhormonbezogene Nebenwirkungen.
• Indikation: Langzeitbehandlung nicht operierter Patienten sowie präoperative Blutdruck- und Kaliumkontrolle.
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie (zu viel Kalium im Blut) und schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion); bei eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² keine Neueinstellung. Für Spironolacton zusätzlich insbesondere akutes Nierenversagen, Anurie (fehlende Urinausscheidung), Hyponatriämie (zu wenig Natrium im Blut), Schwangerschaft und Stillzeit. Für Eplerenon insbesondere initiales Kalium über 5,0 mmol/l, schwere Leberinsuffizienz (eingeschränkte Leberfunktion) und starke CYP3A4-Hemmer; produktbezogene Fachinformationen beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Schwindel und Verschlechterung der Nierenfunktion; unter Spironolacton zusätzlich Gynäkomastie, Brustschmerzen, Zyklusstörungen und sexuelle Funktionsstörungen.

Blocker des epithelialen Natriumkanals (ENaC)

• Wirkweise: Hemmung des epithelialen Natriumkanals im distalen Nephron (Funktionseinheit der Niere); keine direkte Mineralocorticoidrezeptorblockade.
• Indikation: Alternative bei MRA-Unverträglichkeit. Für Triamteren besteht weniger Evidenz; keine routinemäßige Bevorzugung [LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere Hyperkaliämie und erhebliche Nierenfunktionsstörung; konkrete Fachinformation beachten. Amilorid ist bei diesen Risiken keine automatisch sicherere Alternative.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Hypotonie und gastrointestinale Beschwerden (Beschwerden von Magen oder Darm). Kalium und Nierenfunktion wie unter MRA überwachen.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Glucocorticoide bei familiärem Hyperaldosteronismus Typ 1

• Wirkweise: Verminderung der ACTH-abhängigen Aldosteronproduktion beim familiären Hyperaldosteronismus Typ 1.
• Indikation: Dieser seltene genetisch gesicherte Subtyp; keine Standardtherapie anderer Formen des Conn-Syndroms.
• Kontraindikationen: Individuelle Prüfung insbesondere bei aktiven Infektionen und relevanten metabolischen oder ossären Risiken (Risiken für die Knochen); relative Gegenanzeigen und Wechselwirkungen berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Iatrogenes Cushing-Syndrom (durch die Behandlung verursachtes Krankheitsbild infolge einer übermäßigen Glucocorticoidwirkung), Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker), Osteoporose (Abnahme der Knochendichte mit erhöhtem Bruchrisiko) und Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (hormoneller Regelkreis zwischen Gehirn, Hirnanhangsdrüse und Nebennieren); bei Kindern Wachstumsbeeinträchtigung. Klinische Zeichen, Glucosestoffwechsel und Knochenrisiko überwachen [LL2].

Dosistitration und Verlaufskontrollen

Vor Beginn werden Blutdruck einschließlich orthostatischer Beschwerden (Schwindel oder Schwäche beim Aufstehen), Kalium, Natrium, Kreatinin/eGFR und Renin dokumentiert. Als praktisches Sicherheitsschema sind Kalium und Nierenfunktion innerhalb von 3-7 Tagen und nach etwa 4 Wochen nach Therapiebeginn sowie nach jeder Dosiserhöhung zu kontrollieren. Bei erhöhtem Risiko können Kontrollen bereits nach 48-72 Stunden notwendig sein. Dieses frühe Sicherheitsmonitoring ergänzt die spätere hormonelle Wirksamkeitskontrolle; die Eplerenon-Fachinformation fordert Kontrollen innerhalb der ersten Woche und nach einem Monat [FI2].

Kaliumeffekte können innerhalb von 3-5 Tagen auftreten. Vorbestehende Kaliumpräparate werden häufig bereits an Tag 2-4 reduziert oder abgesetzt, jedoch ausschließlich nach Laborwerten. Bei fortbestehender schwerer Hypokaliämie (zu wenig Kalium im Blut) kann eine überwachte Substitution weiterhin erforderlich sein [LL1].

Die vollständige Blutdruck- und Reninantwort wird gewöhnlich nach 8-12 Wochen beurteilt; bei klinischer Notwendigkeit kann früher angepasst werden, sofern die Sicherheitskontrollen dies erlauben. Bei weiterhin erhöhtem Blutdruck und supprimiertem Renin empfiehlt die Leitlinie bedingt eine Intensivierung der spezifischen Therapie. Ziel ist ein Reninanstieg gegenüber dem Ausgangswert; ein universeller absoluter Zielwert ist nicht vorgegeben [LL1].

Ist der Blutdruck kontrolliert, bleibt der Nutzen einer Dosiserhöhung allein wegen supprimierten Renins unsicher. Beobachtungsdaten zu günstigeren kardiovaskulären Ergebnissen bei nicht mehr supprimiertem Renin beweisen keinen kausalen Nutzen einer bestimmten Zielkonzentration. Das RETAME-PA-Studienprotokoll untersucht eine reningesteuerte Titrationsstrategie; ein Studienprotokoll liefert noch keinen Wirksamkeitsnachweis. Hyperkaliämie, symptomatische Hypotonie oder relevante Nierenfunktionsverschlechterung begrenzen die Titration; hochnormales Kalium allein ist kein ausreichendes Steuerungsziel [2, 4, LL1].

Plasmareninaktivität und direkte Reninkonzentration sind nicht austauschbar. Betablocker können Renin senken, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Diuretika erhöhen; Kochsalzzufuhr und chronische Nierenkrankheit beeinflussen die Interpretation. Verlaufsmessungen sollten unter möglichst vergleichbaren Bedingungen erfolgen [LL1].

• Kalium 5,0-5,4 mmol/l: Keine weitere Dosiserhöhung; Auslöser prüfen und engmaschig kontrollieren.
• Kalium 5,5-5,9 mmol/l: Dosis reduzieren oder vorübergehend pausieren; Kontrolle je nach klinischem Risiko innerhalb von 24-72 Stunden, bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung oder Beschwerden sofort.
• Kalium ab 6,0 mmol/l: Kaliumsparende Therapie pausieren und sofortige akutmedizinische Beurteilung einschließlich EKG veranlassen. Eine mögliche Pseudohyperkaliämie (nur durch die Blutentnahme oder Probenverarbeitung vorgetäuschte Kaliumerhöhung) abklären, ohne notwendige Behandlung zu verzögern. Diese Schwellen orientieren sich an der Eplerenon-Fachinformation; die weitere Behandlung richtet sich nach dem klinischen Gesamtbild [FI2].

Eine mäßige frühe eGFR-Abnahme kann die Korrektur aldosteronbedingter Hyperfiltration (übermäßig starke Filterleistung der Nieren) widerspiegeln. Eine deutliche oder fortschreitende Verschlechterung beziehungsweise akute Nierenschädigung erfordert Ursachenprüfung, Dosisüberprüfung und gegebenenfalls nephrologische Mitbeurteilung. Bei stabiler Einstellung Kalium und Nierenfunktion als praktisches Verlaufsschema etwa alle 3-6 Monate, Renin mindestens jährlich beziehungsweise bei veränderter Kontrolle überprüfen; Blutdruck regelmäßig auch zu Hause messen [LL1, FI2].

Besondere Situationen

Bei einer Kreatinin-Clearance von 30-60 ml/min beträgt die Eplerenon-Anfangsdosis laut Fachinformation 25 mg jeden zweiten Tag. Dosen über 25 mg täglich sind bei einer Clearance unter 50 ml/min dort nicht untersucht. Verapamil, Diltiazem oder Fluconazol begrenzen die Eplerenondosis auf höchstens 25 mg täglich; starke CYP3A4-Hemmer wie Clarithromycin oder Itraconazol sind kontraindiziert [FI2].

Eplerenon darf nicht mit anderen kaliumsparenden Diuretika einschließlich Spironolacton, Amilorid oder Triamteren kombiniert werden. ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker erhöhen das Hyperkaliämierisiko; die Dreifachkombination aus ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Eplerenon ist kontraindiziert. Auch unter Spironolacton sind entsprechende riskante Kombinationen zu vermeiden. NSAR sowie Trimethoprim beziehungsweise Cotrimoxazol können Hyperkaliämie und Nierenschädigung begünstigen [FI1, FI2].

Spironolacton ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert; seine antiandrogene Wirkung ist insbesondere für männliche Feten relevant. Für Eplerenon fehlen ausreichende Schwangerschaftsdaten; eine Anwendung kommt nur nach spezialisierter Nutzen-Risiko-Abwägung infrage [FI1, FI2].

Vor einer Adrenalektomie ist eine mögliche autonome Cortisolsekretion zu berücksichtigen; bei Nebennierenadenom (gutartiger Tumor der Nebenniere) empfiehlt die Leitlinie einen Dexamethason-Hemmtest. Bei entsprechender Cortisolsekretion sind perioperative Glucocorticoidversorgung und postoperative Prüfung der Cortisolfunktion zu planen. Hydrocortison gehört nicht zur routinemäßigen Conn-Therapie, kann aber bei tatsächlich bestehender Nebenniereninsuffizienz (unzureichende Hormonproduktion der Nebennieren) erforderlich sein. Bei Verdacht auf eine Nebennierenkrise (lebensbedrohliche akute Unterversorgung mit Nebennierenhormonen) werden unverzüglich 100 mg Hydrocortison i.v. oder i.m., anschließend 200 mg über 24 Stunden i.v. und individuell angepasste Flüssigkeit gegeben; dies ist eine notfallmedizinische Behandlung [1, LL1, LL3].

Beachte zu den nachfolgenden Supplementen: Kalium und Kaliumcitrat können insbesondere unter MRA oder Amilorid gefährliche Hyperkaliämien auslösen. Kaliumhaltige Nahrungsergänzungsmittel und Salzersatzprodukte deshalb nur bei nachgewiesenem Bedarf und unter ärztlicher Kontrolle einsetzen [FI1, FI2].

Abkürzungen

• ACTH: adrenocorticotropes Hormon
• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1
• CT: Computertomographie
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EKG: Elektrokardiogramm
• ENaC: epithelialer Natriumkanal
• MRA: Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• i.v.: intravenös
• i.m.: intramuskulär

Literatur

1. Husebye ES, Allolio B, Arlt W et al.: Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med 2014;275:104-115. Europäischer Expertenkonsensus. doi:10.1111/joim.12162.
2. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N et al.: Cardiometabolic outcomes and mortality in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6(1):51-59. doi:10.1016/S2213-8587(17)30367-4.
3. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB et al.: A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011;29(5):980-990. doi:10.1097/HJH.0b013e3283455ca5.
4. Merabtine A, Leung AA, Kline GA et al.: Renin-guided therapy with mineralocorticoid receptor antagonists in primary aldosteronism: feasibility study (RETAME-PA) — a clinical research protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2025;15(12):e111167. doi:10.1136/bmjopen-2025-111167.

Leitlinien

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR et al.: Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2025;110(9):2453-2495. doi:10.1210/clinem/dgaf284. [LL1]
2. Mulatero P, Scholl UI, Fardella CE et al.: Familial hyperaldosteronism: an European Reference Network on Rare Endocrine Conditions clinical practice guideline. Eur J Endocrinol 2024;190(4):G1-G14. doi:10.1093/ejendo/lvae041. [LL2]
3. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W et al.: Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710. [LL3]

Fachinformationen

1. Spironolacton-ratiopharm 50 mg/100 mg Tabletten. Stand Juni 2026. Fachinformation. [FI1]
2. Eplerenon-ratiopharm 25 mg/50 mg Filmtabletten. Stand August 2024. Fachinformation. [FI2]