Psychologische Schmerztherapie – Verfahren, Behandlungsmöglichkeiten und Ansätze bei chronischen Schmerzen

Die psychologische Schmerztherapie ist ein integraler Bestandteil der multimodalen Schmerzbehandlung und adressiert kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Einflussfaktoren chronischer Schmerzzustände (lang andauernde Schmerzen). Sie basiert auf verhaltenstherapeutischen, kognitiven und interpersonellen Konzepten und zielt darauf ab, Schmerzverarbeitung, Krankheitsbewältigung und Lebensqualität zu verbessern. Die Wirksamkeit ist bei vielen chronischen Schmerzsyndromen evidenzbasiert belegt.

Zielsetzung

Reduktion der Schmerzintensität durch Modifikation der Schmerzverarbeitung
Verbesserung der funktionellen Alltagskompetenz trotz Persistenz der Schmerzen
Förderung der emotionalen Stabilität – insbesondere bei komorbiden affektiven Störungen (z. B. Depression oder Angst)
Abbau maladaptiver Kognitionen und Verhaltensmuster (unangemessene Denkmuster und Verhaltensweisen)
Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung und aktiven Krankheitsbewältigung
Reduktion von Depressivität, Angst, Katastrophisierung und Schonverhalten

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Chronische nichtmaligne Schmerzen – z. B. Rückenschmerzen, Spannungskopfschmerzen, Fibromyalgie (chronisches generalisiertes Schmerzsyndrom)
Chronische Schmerzsyndrome mit zentraler Sensibilisierung – z. B. somatoforme Schmerzstörung, Reizdarmsyndrom
Schmerzen mit psychischer Komorbidität – z. B. Depression, Angsterkrankung, posttraumatische Belastungsstörung
Komplex-regionales Schmerzsyndrom (CRPS Typ I und II, Schmerzsyndrom mit Durchblutungs- und Bewegungsstörungen)
Schmerzen bei funktionellen Störungen – z. B. bei Hypervigilanz und somatischer Fixierung (übermäßige Körpersymptom-Wahrnehmung)
Begleitung invasiver schmerztherapeutischer Verfahren – z. B. vor/nach Rückenmarksstimulation, Sympathikusblockade
Therapiebegleitung in palliativmedizinischen Settings (lindernde Behandlung im fortgeschrittenen Krankheitsstadium)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

Aktive Psychosen mit Realitätsverlust (z. B. Schizophrenie)
Akute Suizidalität (akute Selbsttötungsgefahr)
Substanzabhängigkeit ohne begleitende Entzugstherapie
Kognitive Einschränkungen mit fehlender Teilnahmefähigkeit

Relative Kontraindikationen

Akute Lebenskrisen ohne Stabilisierung
Sprachbarrieren ohne therapeutisch gesicherte Kommunikation
Mangelnde Therapieadhärenz oder fehlende Motivation zur Veränderung

Vor der Behandlung

Psychologische Diagnostik mittels strukturierter Interviews, standardisierter Schmerzfragebögen und psychometrischer Tests (z. B. DASS, FESV, MPI)
Differenzialdiagnostische Einschätzung – somatisch vs. psychisch dominierte Schmerzverarbeitung
Motivationsanalyse und Zielklärung im therapeutischen Setting
Einbindung in das multiprofessionelle Schmerzteam (Arzt, Psychologe, Physio-, Ergo-, Musiktherapie etc.)
Ausschluss schwerwiegender psychiatrischer Kontraindikationen

Die Verfahren

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Identifikation und Modifikation schmerzverstärkender Gedanken, Einstellungen und Verhaltensmuster
Techniken: kognitive Umstrukturierung, Exposition, Verstärkerpläne, Problemlösetraining

Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)

Förderung psychologischer Flexibilität bei chronischen Schmerzen
Fokus auf Achtsamkeit, Werteklärung, Commitment zum Handeln trotz Schmerzen

Biofeedbackverfahren

Training vegetativer Körperfunktionen (z. B. Muskeltonus, Hautleitwert, Puls) zur Stress- und Schmerzmodulation

Entspannungsverfahren

Progressive Muskelrelaxation, autogenes Training, achtsamkeitsbasierte Ansätze

Psychoedukation

Vermittlung von Schmerzmodellen, Reiz-Reaktions-Mustern und biopsychosozialen Einflussfaktoren

Gruppentherapieangebote

Förderung von Selbsthilfe, soziale Integration, Erlernen von Bewältigungsstrategien im Austausch

Spezielle Verfahren

Hypnotherapie bei ausgewählten Patienten
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) bei Schmerzen nach Trauma

Mögliche Komplikationen

Aktivierung latenter Konflikte – z. B. bei biografischer Bearbeitung
Verschlechterung psychischer Komorbiditäten bei unzureichender Begleitung
Therapieabbrüche – z. B. infolge mangelnder Motivation oder fehlender Zielkongruenz
Sekundärer Krankheitsgewinn – z. B. bei Aufrechterhaltung durch soziale Verstärker (z. B. Aufmerksamkeit)
Unrealistische Erwartungen – insbesondere bei rein schmerzfokussierter Zielsetzung

Nach der Behandlung

Evaluation des Therapieerfolgs – z. B. durch Schmerzskalen, psychometrische Re-Tests, Lebensqualitätsfragebögen
Anschlussbehandlung – ggf. weiterführende Einzel- oder Gruppentherapie
Empowerment des Patienten – Förderung von Selbstverantwortung und Verhaltensstabilisierung
Integration in Alltag und Beruf – ggf. über ergotherapeutische oder sozialmedizinische Unterstützung
Dokumentation und interdisziplinäre Rückkopplung mit behandelnden Fachärzten und Therapeuten

Diagnostischer Nutzen

Differenzierung primär psychogener Schmerzkomponenten
Identifikation maladaptiver Verhaltensmuster und psychischer Komorbiditäten
Indikationsprüfung für invasive Maßnahmen – z. B. SCS oder interventionsbezogene Therapieziele
Prognoseeinschätzung bezüglich Therapieadhärenz und Langzeitcompliance

Langzeitwirkungen und therapeutische Bewertung

Reduktion von Schmerzintensität und Schmerzbelastung – belegt durch RCTs (randomisierte Studien) und Metaanalysen
Stabile Alltagsfunktion trotz chronischer Schmerzen
Reduktion psychischer Komorbidität – insbesondere Depression, Angst und Stress
Deutliche Verbesserung der Lebensqualität bei kontinuierlicher Nachsorge
Kosteneffektivität im Rahmen integrierter Versorgungskonzepte

Gegenüberstellung: Psychologische Schmerztherapie und interventionelle Verfahren – Technik, Indikationen, Vorteile und Nachteile

Verfahren	Technik	Indikationen	Vorteile	Nachteile
Psychologische Schmerztherapie	Gesprächsbasierte Verfahren (KVT, ACT, Entspannung, Biofeedback, Gruppentherapie)	Chronische Schmerzsyndrome mit biopsychosozialer Komponente, CRPS, Fibromyalgie, somatoforme Störungen, Depression/Angst bei Schmerz	Nicht-invasiv, keine körperlichen Nebenwirkungen, adressiert Ursachen und Aufrechterhaltungsfaktoren, langfristiger Kompetenzaufbau, evidenzbasiert	Wirkung oft mittel- bis langfristig, erfordert aktive Mitarbeit und Motivation, bei rein somatischen Ursachen allein oft nicht ausreichend wirksam
Sympathikusblockade	Perkutane Injektion unter Bildgebung an sympathische Ganglien (z. B. Ganglion stellatum, Plexus coeliacus)	CRPS, ischämische Extremitätenschmerzen, Tumorschmerzen, Hyperhidrosis	Zielgerichtet, schneller Wirkeintritt, auch diagnostisch einsetzbar, geringe Invasivität, neurolytisch länger wirksam.	Wirkung begrenzt auf sympathetically maintained pain, ggf. nur kurzzeitige Wirkung, lokale Komplikationen, vegetative Nebenwirkungen
Rückenmarksstimulation (SCS)	Epidurale Elektrodenplatzierung mit subkutanem Impulsgeber, individuell programmierbar	CRPS, Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), periphere Neuropathien, kritische Extremitätenischämie, chronische viszerale Schmerzen	Auch bei sympathetically independent pain wirksam, reversibel, Medikamentenreduktion möglich, personalisierbar, belegte Verbesserung von Lebensqualität.	Invasiv, Risiko technischer Komplikationen, hohe Initialkosten, regelmäßige Nachsorge und Patientenschulung erforderlich.

Literatur

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