Magen-Darm-Blutung (Gastrointestinale Blutung) – Operative Therapie

Therapieziele

• Rasche und dauerhafte Blutstillung bei gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) (GIB).
• Vermeidung eines hämorrhagischen Schocks (lebensbedrohliches Kreislaufversagen durch Blutverlust), einer Organischämie (unzureichende Blutversorgung eines Organs) und weiterer blutungsbedingter Komplikationen.
• Vermeidung von Rezidivblutungen (erneut auftretenden Blutungen) durch Behandlung der Blutungsursache.
• Auswahl des wirksamsten und möglichst wenig invasiven Verfahrens unter Berücksichtigung von Blutungslokalisation, Kreislaufsituation und Begleiterkrankungen.

Grundprinzipien der Therapie

Die Behandlung erfolgt interdisziplinär durch Gastroenterologie, interventionelle Radiologie, Viszeralchirurgie und gegebenenfalls Intensivmedizin. Die endoskopische Blutstillung (Blutstillung im Rahmen einer Spiegelung) ist bei vielen Blutungsquellen das primäre Verfahren. Bei ihrem Versagen kommen radiologische Interventionen und chirurgische Eingriffe zum Einsatz. Endoskopische Verfahren, transarterielle Embolisation (gezielter Verschluss eines blutenden Gefäßes über einen Arterienkatheter) und transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (über eine Halsvene angelegte Gefäßverbindung innerhalb der Leber zur Senkung des Pfortaderdrucks) sind eigenständige Behandlungsverfahren und keine chirurgischen Operationen [LL1-LL4].

• Frühzeitige Eskalationsplanung: Bei schwerer, persistierender oder rezidivierender Blutung sollen interventionelle Radiologie und Viszeralchirurgie frühzeitig eingebunden werden.
• Blutungsquelle lokalisieren: Vor einer Resektion (operativen Entfernung von Gewebe oder eines Organabschnitts) ist eine möglichst zuverlässige Lokalisation entscheidend. Eine ungezielte Resektion erhöht das Risiko einer fortbestehenden oder erneuten Blutung.
• Lebensbedrohliche Blutung: Wiederholte erfolglose endoskopische Versuche dürfen die definitive Blutstillung nicht verzögern. Verfügbarkeit, Zeitbedarf und Erfolgsaussichten der Verfahren bestimmen das weitere Vorgehen [LL1, LL2, LL4, LL6].

Vorgehen und Risikoeinschätzung

• Initiale Beurteilung: Anamnese einschließlich Medikamentenanamnese, klinische Untersuchung und wiederholte Erhebung von Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinslage. Besonders relevant sind Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, nichtsteroidale Antirheumatika, Leberzirrhose (fortgeschrittene Vernarbung der Leber) und vorausgegangene Eingriffe.
• Obere gastrointestinale Blutung (Blutung aus Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm): Der Glasgow-Blatchford-Score unterstützt die präendoskopische Risikoeinschätzung. Bei einem Score von 0-1 und fehlenden zusätzlichen Aufnahmegründen kann eine ambulante Versorgung mit gesicherter zeitnaher Abklärung erwogen werden [LL2].
• Untere gastrointestinale Blutung (Blutung aus Dickdarm oder Enddarm): Bei selbstlimitierter Blutung ohne ungünstige klinische Merkmale kann ein Oakland-Score von höchstens 8 Punkten die Entscheidung zur ambulanten Abklärung unterstützen. Ein Score ersetzt die klinische Beurteilung nicht [LL4].
• Okkulte Blutung (mit bloßem Auge nicht erkennbare Blutung): Bei Kreislaufstabilität und fehlender relevanter symptomatischer Anämie (Blutarmut mit Beschwerden) ist häufig eine zeitnahe ambulante Abklärung möglich. Eine ausgeprägte Anämie oder relevante Begleiterkrankungen können eine stationäre Behandlung erforderlich machen.
• Hämatochezie (Abgang von frischem Blut über den After) mit Kreislaufinstabilität: Auch eine massive obere Blutung ist als Ursache zu berücksichtigen [LL1, LL4].

Stabilisierung vor und während der Blutstillung

• Kreislaufstabilisierung: Großlumige venöse Zugänge, bedarfsgerechte kristalloide Flüssigkeitsgabe, Bereitstellung von Blutprodukten und engmaschiges Monitoring. Bei massiver Blutung ist das lokale Massivtransfusionsprotokoll anzuwenden. Vasopressoren ersetzen weder Volumen- und Blutproduktsubstitution noch die Blutstillung [LL1, LL6].
• Transfusion (Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen): Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne relevante kardiovaskuläre Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung) gilt überwiegend eine restriktive Strategie mit einer Transfusionsschwelle um 7 g/dl und einem Zielbereich von 7-9 g/dl. Bei kardiovaskulären Erkrankungen, insbesondere akuter Ischämie (plötzlich auftretender unzureichender Blutversorgung), ist eine individuell höhere Schwelle erforderlich. Im hämorrhagischen Schock entscheidet die klinische Situation; ein initial normaler Hämoglobinwert schließt einen erheblichen Blutverlust nicht aus [2, LL3, LL4].
• Atemwegssicherung: Eine prophylaktische Intubation (Einführen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre) vor jeder Notfallendoskopie ist nicht angezeigt. Sie ist insbesondere bei fehlenden Schutzreflexen, relevanter Bewusstseinsstörung oder anhaltender massiver Hämatemesis (Bluterbrechen) zu prüfen [LL2].
• Begleitende medikamentöse Behandlung: Bei Ulkusblutung (Blutung aus einem Geschwür) erfolgt eine Protonenpumpenhemmertherapie; bei vermuteter Varizenblutung (Blutung aus erweiterten Venen) werden vasoaktive Medikamente und eine antibiotische Prophylaxe frühzeitig begonnen. Diese Maßnahmen dürfen die definitive Blutstillung nicht verzögern [LL2, LL3].

In einer randomisierten Studie bei Hochrisikopatienten war eine ÖGD innerhalb von 6 Stunden einer Untersuchung innerhalb von 6-24 Stunden hinsichtlich der 30-Tage-Mortalität nicht überlegen. Daraus lässt sich weder ein gesicherter Schaden der dringlichen Endoskopie noch eine durch längere Säurehemmung verursachte Überlegenheit des späteren Vorgehens ableiten [1].

Endoskopische Blutstillung bei nichtvariköser oberer Blutung

• Peptische Ulkusblutung (Blutung aus einem durch Magensäure und Verdauungsenzyme verursachten Geschwür):
  • Forrest Ia und Ib: aktive Blutung; endoskopische Hämostase (Blutstillung im Rahmen einer Spiegelung) erforderlich. Bei Adrenalininjektion muss ein zweites mechanisches oder thermisches Verfahren folgen. Adrenalin allein ist keine definitive Behandlung [LL2].
  • Forrest IIa: nichtblutender sichtbarer Gefäßstumpf; mechanische oder thermische Blutstillung. Eine vorausgehende Injektion ist nicht obligat [LL2].
  • Forrest IIb: adhärentes Koagel (fest anhaftendes Blutgerinnsel); die ESGE 2026 schlägt bei vorhandener technischer Expertise die Koagelentfernung und Behandlung darunterliegender Hochrisikostigmata (Befunde mit hohem Risiko einer erneuten Blutung) vor [LL2].
  • Forrest IIc und III: in der Regel keine endoskopische Blutstillung erforderlich [LL2].
• Mechanische und thermische Verfahren: Einsatz von durch den Arbeitskanal applizierten Clips, kappenmontierten Over-the-scope-Clips oder geeigneten Koagulationsverfahren entsprechend Befund und Expertise. Over-the-scope-Clips können auch primär bei ausgewählten Hochrisikoulzera (Geschwüren mit hohem Blutungsrisiko) eingesetzt werden [LL2].
• Topische Hämostasemittel: Hämostasepulver oder andere topische Mittel kommen insbesondere bei schwer zugänglichen, diffusen oder unter Standardverfahren persistierenden Blutungen zum Einsatz. Bei Hochrisikoulzera sollen sie nicht routinemäßig als alleinige Erstlinientherapie verwendet werden [LL2].
• Dieulafoy-Läsion (kleiner Schleimhautdefekt über einer ungewöhnlich großen, blutungsgefährdeten Arterie): Blutung aus einer kaliberstarken submukösen Arterie durch einen kleinen Schleimhautdefekt; kein gewöhnliches peptisches Ulkus (durch Magensäure und Verdauungsenzyme verursachtes Geschwür). Mechanische Verfahren wie Clips oder Bandligatur (Abschnürung mit einem Gummiband) sind geeignete Optionen. Eine generelle Überlegenheit der Bandligatur gegenüber allen anderen Verfahren ist aus der älteren kleinen Fallserie nicht ableitbar [3, LL1].
• Tumorblutung (Blutung aus einer Gewebegeschwulst): Endoskopische Hämostase kann die akute Blutung kontrollieren, insbesondere mit topischen Verfahren bei diffuser Blutung. Die weitere Behandlung richtet sich nach Resektabilität, Tumorstadium und Therapieziel; Embolisation (gezielter Gefäßverschluss), Operation oder palliative Maßnahmen können erforderlich werden [LL1].

Rezidivblutung und transarterielle Embolisation

• Rezidiv (erneutes Auftreten) nach initial erfolgreicher Ulkushämostase (Blutstillung an einem Geschwür): Erneute therapeutische ÖGD; ein Over-the-scope-Clip soll als Behandlungsoption berücksichtigt werden. Bei erneutem Versagen folgt die Prüfung einer transarteriellen Embolisation (TAE) [LL2].
• Persistierende Blutung: Bei endoskopisch nicht beherrschbarer arterieller Blutung ist die TAE bei zeitgerechter Verfügbarkeit in der Regel vor einer Operation zu erwägen [LL2, LL4].
• Technik: Kathetergestützter Verschluss des blutungsversorgenden Gefäßes. Eine endoskopische Clipmarkierung kann die angiographische Lokalisation unterstützen [LL1].
• Prophylaktische Embolisation: Nach ESGE 2026 bei ausgewählten Hochrisikoulzera erwägbar, beispielsweise bei initialer Kreislaufinstabilität, Ulkus an der Duodenalhinterwand, Ulkusgröße über 2 cm oder unsicherer Dauerhaftigkeit der endoskopischen Hämostase. Dies ist eine bedingte Empfehlung bei sehr niedriger Evidenzqualität [LL2].
• Risiken: Rezidivblutung, Gefäßzugangskomplikationen, kontrastmittelassoziierte Nierenfunktionsstörung und Organischämie. Bei Embolisation im unteren Gastrointestinaltrakt ist insbesondere eine Darmischämie (unzureichende Blutversorgung des Darms) zu beachten [LL4, LL6].

Varizenblutung und portale Dekompression (Druckentlastung im Pfortadersystem)

• Ösophagusvarizen (erweiterte Venen in der Speiseröhre): Endoskopische Gummibandligatur als Standardverfahren der akuten Blutstillung [LL3].
• Fundusvarizen (erweiterte Venen im oberen Magenabschnitt): Bei gastroösophagealen Varizen Typ 2 (erweiterten Venen der Speiseröhre mit Ausdehnung bis in den oberen Magenabschnitt) und isolierten gastralen Varizen Typ 1 (auf den oberen Magenabschnitt begrenzten erweiterten Venen) endoskopische Gewebekleberbehandlung, insbesondere mit Cyanoacrylat. Bei geeigneter Expertise kommen spezialisierte endosonographisch gesteuerte Verfahren infrage [LL1, LL3].
• Präemptiver Shunt (vorbeugend angelegte Gefäßverbindung zur Druckentlastung): Ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) ist innerhalb von 72 Stunden, möglichst innerhalb von 24 Stunden, bei geeigneten Hochrisikopatienten zu prüfen: Child-Pugh C mit 10-13 Punkten oder Child-Pugh B mit mehr als 7 Punkten und aktiver Blutung bei der Indexendoskopie. Kontraindikationen und Gesamtprognose müssen berücksichtigt werden [LL3].
• Rescue-TIPS (notfallmäßig angelegte Gefäßverbindung innerhalb der Leber zur Blutungskontrolle): Bei fortbestehender oder früh rezidivierender Varizenblutung trotz medikamentöser und endoskopischer Therapie dringlich prüfen. Bei gastralen Varizen kann abhängig von Gefäßanatomie und Expertise eine retrograde transvenöse Obliteration (Verschluss der erweiterten Venen über einen rückwärts gerichteten Venenzugang) eine Alternative sein [LL3].
• Überbrückung: Bei unkontrollierter Ösophagusvarizenblutung können ein selbstexpandierender beschichteter Ösophagusstent (sich selbst entfaltendes beschichtetes Röhrchen in der Speiseröhre) oder eine Ballontamponade (Blutstillung durch Druck eines aufgeblasenen Ballons) bis zur definitiven Behandlung eingesetzt werden. Beide Verfahren erfordern engmaschige Überwachung [LL1].
• Chirurgische Verfahren: Operative Shunts oder Devaskularisation (operative Unterbrechung blutungsversorgender Gefäße) sind seltene Reserveverfahren in spezialisierten Zentren. Eine Lebertransplantation (Übertragung einer Spenderleber) kann bei geeigneten Patienten die zugrunde liegende fortgeschrittene Lebererkrankung behandeln.

Untere und mittlere gastrointestinale Blutung

• Divertikelblutung (Blutung aus einer Ausstülpung der Darmwand): Bei identifizierter Blutungsquelle endoskopische Behandlung, beispielsweise mit Clips oder geeigneter Ligaturtechnik. Bei schwerer fortbestehender Blutung ist nach Lokalisation eine Embolisation zu prüfen; eine Operation bleibt ein Reserveverfahren [LL4].
• Angiodysplasien (fehlgebildete, leicht blutende Blutgefäße): Häufig endoskopische Argonplasmakoagulation (APC). Lokalisation, Ausdehnung und Rezidivrisiko bestimmen das weitere Vorgehen [LL1].
• Gastrale antrale vaskuläre Ektasie (Erweiterung leicht blutender Gefäße im unteren Magenabschnitt): Bei gastraler antraler vaskulärer Ektasie (GAVE) kommen APC, endoskopische Bandligatur und bei geeigneter Expertise Radiofrequenzablation infrage. Randomisierte Studien sprechen für Vorteile der Bandligatur gegenüber APC bei bestimmten Behandlungsergebnissen; häufig sind mehrere Sitzungen erforderlich [4].
• Chronische radiogene Proktopathie (anhaltende Schädigung des Enddarms durch Bestrahlung): APC ist ein etabliertes Verfahren bei relevanter rektaler Blutung. Radiofrequenzablation ist eine spezialisierte Option mit begrenzterer Evidenz. Ausgedehnte Ulzerationen (Geschwürbildungen) erhöhen das Komplikationsrisiko [LL8].
• Vermutete Dünndarmblutung: Bei ausreichend stabilen Patienten und fehlender Quelle in ÖGD und Ileokoloskopie Kapselendoskopie, bei sichtbarer Blutung möglichst innerhalb von 48 Stunden. Nachgewiesene Läsionen (Gewebeschäden) können mittels geräteassistierter Enteroskopie behandelt werden. Bei massiver aktiver Blutung hat die rasche angiographische Lokalisation und Behandlung Vorrang [LL4, LL5].

Indikationen zur chirurgischen Operation

• Versagen weniger invasiver Verfahren: Persistierende oder rezidivierende klinisch relevante Blutung trotz angemessener endoskopischer Behandlung und erfolgloser beziehungsweise nicht rechtzeitig verfügbarer Embolisation [LL2, LL4].
• Unmittelbare Gefährdung: Unkontrollierte Blutung mit anhaltendem Schock, wenn eine rechtzeitige endoskopische oder radiologische Kontrolle nicht erreichbar ist.
• Zusätzliche chirurgische Pathologie: Beispielsweise Perforation (Durchbruch der Organwand), Darmnekrose (Absterben von Darmgewebe) oder eine andere durch Endoskopie und Radiologie nicht ausreichend behandelbare Ursache [LL4, LL6].
• Definitive Ursachenbehandlung: Beispielsweise Resektion eines blutenden Tumors oder einer lokalisierten Dünndarmläsion, wenn Befund und Gesamtbehandlung eine Operation erfordern.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerer physiologischer Beeinträchtigung kann eine begrenzte Notfalloperation im Sinne eines Damage-Control-Vorgehens (zunächst auf lebensrettende Maßnahmen begrenztes operatives Vorgehen) erforderlich sein. Anastomose (operative Verbindung zweier Darmenden), Diskontinuitätsresektion (Entfernung eines Darmabschnitts ohne unmittelbare Wiederverbindung der Darmenden) oder Stomaanlage (Anlage eines künstlichen Darmausgangs) werden nach Perfusion, Schockzustand und Kontaminationssituation entschieden [LL6].

Umgang mit antithrombotischer Therapie

• Notfallhämostase: Eine notwendige Endoskopie oder radiologische Intervention darf durch die Korrektur einer Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung) nicht unangemessen verzögert werden [LL7].
• Antikoagulantien: Bei schwerer aktiver Blutung vorübergehend pausieren. Eine Antagonisierung wird abhängig von Blutungsschwere, Präparat, letzter Einnahme, Nierenfunktion und thromboembolischem Risiko entschieden [LL7].
• Thrombozytenaggregationshemmer: Acetylsalicylsäure zur kardiovaskulären Sekundärprävention möglichst fortführen beziehungsweise nach Hämostase früh wieder aufnehmen. Bei dualer Therapie, insbesondere nach Koronarstent (Gefäßstütze in einer Herzkranzarterie), Änderungen mit der Kardiologie abstimmen [LL4, LL7].
• Wiederaufnahme der Antikoagulation: Nach Blutungskontrolle sobald klinisch vertretbar und entsprechend dem thromboembolischen Risiko. Eine pauschale Dosisreduktion oder generelle Absenkung des INR-Zielbereichs ist nicht gerechtfertigt; die Dosierung folgt der jeweiligen Indikation [LL2, LL7].
• Heparinüberbrückung: Bei direkter oraler Antikoagulation grundsätzlich keine routinemäßige Überbrückung. Bei Vitamin-K-Antagonisten nur bei ausgewählten Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko, beispielsweise bestimmten mechanischen Herzklappen [LL7].

Nachbehandlung und Rezidivprophylaxe

• Überwachung: Wiederholte Kontrolle von Kreislauf, Blutungszeichen und Hämoglobin; nach Embolisation zusätzlich auf Hinweise einer Organischämie achten.
• Ulkusblutung: Nach endoskopischer Hämostase von Hochrisikoulzera hoch dosierte Protonenpumpenhemmertherapie für 72 Stunden. Helicobacter pylori nachweisen und gegebenenfalls eradizieren; bei initial negativem Test erneute Untersuchung und bei Behandlung Kontrolle des Eradikationserfolgs [LL2].
• Varizenblutung: Ohne entsprechende TIPS-Behandlung erfolgt die Sekundärprophylaxe üblicherweise durch Kombination eines nichtselektiven Betablockers mit wiederholter Bandligatur [LL3].
• Eisenmangel: Nach Blutstillung behandeln und die weitere Ursachenabklärung sichern [LL2].
• Kontrollendoskopie: Keine routinemäßige Second-look-ÖGD nach erfolgreicher Ulkushämostase; erneute Untersuchung bei klinischem Rezidivverdacht oder besonderer individueller Indikation [LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei gastrointestinaler Blutung

• Kreislaufinstabilität: Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Bewusstseinsstörung oder Zeichen einer Minderperfusion.
• Anhaltende starke Blutung: Wiederholte Hämatemesis, ausgeprägte Hämatochezie oder rasch zunehmender Transfusionsbedarf.
• Rezidiv nach Hämostase: Erneute sichtbare Blutung mit Kreislaufveränderung oder relevantem Hämoglobinabfall.
• Akutes Abdomen (plötzlich auftretendes schweres Krankheitsbild des Bauches mit dringlichem Behandlungsbedarf): Starke Bauchschmerzen, Abwehrspannung (unwillkürliche Anspannung der Bauchmuskeln) oder Peritonismus (Zeichen einer Bauchfellreizung) als mögliche Hinweise auf Perforation oder Ischämie.
• Nach Embolisation: Neue Bauchschmerzen, Fieber oder zunehmende metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes) als mögliche Zeichen einer Darmischämie.

Abkürzungsverzeichnis

• APC: Argonplasmakoagulation.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BSG: British Society of Gastroenterology – britische Fachgesellschaft für Gastroenterologie.
• CT: Computertomographie.
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.
• ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy – Europäische Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie.
• GAVE: Gastric antral vascular ectasia – gastrale antrale vaskuläre Ektasie.
• GIB: Gastrointestinale Blutung.
• INR: International Normalized Ratio – standardisierter Wert zur Beurteilung der Blutgerinnung.
• LL: Leitlinie.
• ÖGD: Ösophago-Gastro-Duodenoskopie.
• S2k: Leitlinienklasse mit strukturierter Konsensfindung.
• TAE: Transarterielle Embolisation.
• TIPS: Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.
• WSES: World Society of Emergency Surgery – Weltgesellschaft für Notfallchirurgie.

Literatur

1. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY et al.: Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020;382(14):1299-1308. doi:10.1056/NEJMoa1912484. [1]
2. Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al.: Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1211801. [2]
3. Krishnan A, Velayutham V, Satyanesan J et al.: Role of endoscopic band ligation in management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Trop Gastroenterol. 2013;34(2):91-94. doi:10.7869/tg.2012.104. [3]
4. Hirsch BS, Ribeiro IB, Funari MP et al.: Endoscopic Band Ligation Versus Argon Plasma Coagulation in the Treatment of Gastric Antral Vascular Ectasia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Endosc. 2021;54(5):669-677. doi:10.5946/ce.2021.063. [4]

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). (AWMF-Registernummer: 021 - 028), Dezember 2025, Version 2.0 Langfassung. [LL1]
2. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB et al.: Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026;58:899-924. doi:10.1055/a-2863-8314. [LL2]
3. Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC et al.: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-1120. doi:10.1055/a-1939-4887. [LL3]
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5. Pennazio M, Rondonotti E, Despott EJ et al.: Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2023;55(1):58-95. doi:10.1055/a-1973-3796. [LL5]
6. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al.: Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3. doi:10.1186/s13017-019-0283-9. [LL6]
7. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R et al.: Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Endoscopy. 2021;53(9):947-969. doi:10.1055/a-1547-2282. [LL7]
8. Paquette IM, Vogel JD, Abbas MA et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1135-1140. doi:10.1097/DCR.0000000000001209. [LL8]