Magen-Darm-Blutung (Gastrointestinale Blutung) – Weitere Therapie

Therapieziele

• Stabilisierung von Kreislauf und Organperfusion (Durchblutung der Organe)
• Lokalisierung und definitive Stillung der Blutung
• Vermeidung von Rezidivblutungen (erneuten Blutungen) und blutungsbedingten Komplikationen
• Behandlung der Blutungsursache und Ausgleich eines nachgewiesenen Eisenmangels

Allgemeine Maßnahmen

• Initiale Versorgung: Bei relevanter akuter gastrointestinaler Blutung (Magen-Darm-Blutung) (GIB) unverzügliche klinische Beurteilung, Überwachung und bei Kreislaufinstabilität (instabilem Kreislauf) stationäre Notfallversorgung. Gastroenterologie, Intensivmedizin, interventionelle Radiologie und Chirurgie frühzeitig entsprechend dem Schweregrad einbeziehen [LL1].
• Kreislaufstabilisierung: Großlumige venöse Zugänge, bedarfsgerechte intravenöse Volumentherapie (Flüssigkeitsgabe über eine Vene), vorzugsweise mit balancierten Kristalloiden, und gegebenenfalls Blutprodukte. Volumenüberladung insbesondere bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und Leberzirrhose (Vernarbung der Leber) vermeiden. Bei unzureichendem Ansprechen können Katecholamine vorübergehend ergänzend eingesetzt werden [LL1].
• Atemwegssicherung: Bei schwerer anhaltender Hämatemesis (Bluterbrechen) oder deutlich eingeschränkten Schutzreflexen Intubation (Einführen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre) vor der Endoskopie erwägen beziehungsweise durchführen. Keine routinemäßige prophylaktische Intubation aller Patienten mit oberer GIB [LL1].
• Überwachung: Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Bewusstseinslage, Diurese (Urinausscheidung) und Blutungszeichen kontrollieren; Hämoglobin und weitere relevante Laborwerte im Verlauf beurteilen. Ein initial unauffälliger Hämoglobinwert schließt einen erheblichen akuten Blutverlust nicht aus [LL1].

Vorgehen und Risikoeinschätzung

• Klinische Einschätzung: Blutungsmanifestation, Kreislaufzustand, Begleiterkrankungen und Medikamentenanamnese bestimmen die Dringlichkeit. Insbesondere Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und nichtsteroidale Antirheumatika erfassen [LL1].
• Ambulante Abklärung: Bei selbstlimitierter Blutung, stabiler klinischer Situation und gesicherter zeitnaher Weiterbetreuung möglich. Unterstützend können bei oberer GIB ein Glasgow-Blatchford-Score von 0-1 und bei unterer GIB ein Oakland-Score von höchstens 8 herangezogen werden. Die Scores ersetzen die klinische Entscheidung nicht [LL1, LL3].
• Okkulte Blutung (nicht unmittelbar sichtbare Blutung): Bei stabilem Patienten zeitnahe ursachenbezogene Abklärung, insbesondere bei Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel). Eine fortbestehende Blutung oder relevante Begleiterkrankung kann eine stationäre Versorgung erforderlich machen [LL1].
• Vermutete Varizenblutung (Blutung aus erweiterten Venen): Stationäre Versorgung und frühzeitige spezifische Behandlung; bei Leberzirrhose besteht ein besonders hohes Komplikationsrisiko [LL1, LL4].
• Hämatochezie (Abgang von frischem Blut über den After) mit Kreislaufinstabilität: Auch eine massive obere GIB berücksichtigen. Nach Ausschluss einer oberen Blutungsquelle je nach klinischer Situation CT-Angiographie und/oder Koloskopie einsetzen [LL1, LL3].

Volumen- und Transfusionsmanagement

• Restriktive Transfusionsstrategie: Bei akuter GIB ohne besondere kardiovaskuläre Risikokonstellation Erythrozytenkonzentrate in der Regel bei einem Hämoglobinwert unter 7 g/dl verabreichen. Bei stabilem Patienten ist häufig ein Zielbereich von 7-9 g/dl angemessen [4, LL1].
• Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen: Transfusionsschwelle und Zielwert individuell festlegen; bei relevanter kardiovaskulärer Erkrankung kann eine höhere Schwelle, etwa 8 g/dl, erforderlich sein. Bei akutem Koronarsyndrom (akuter Durchblutungsstörung des Herzens, beispielsweise einem Herzinfarkt) keine schematische Anwendung des restriktiven Standards [LL1, LL3].
• Massive Blutung und hämorrhagischer Schock (Kreislaufversagen durch starken Blutverlust): Transfusion (Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen) nach klinischer Einschätzung unabhängig vom aktuellen Hämoglobinwert; bei Bedarf lokales Massivtransfusionsprotokoll aktivieren [LL1].
• Vermeidung unnötiger Transfusionen: Bei Hämoglobinwerten über 10 g/dl ohne Zeichen einer anämischen Hypoxie (Sauerstoffmangel durch Blutarmut) keine Erythrozytentransfusion (Übertragung roter Blutkörperchen) [LL1].

Endoskopische Therapie

Die Endoskopie ermöglicht die Lokalisation und häufig zugleich die definitive Blutstillung. Kreislaufstabilisierung und Vorbereitung erfolgen parallel; bei therapierefraktärem Schock (trotz Behandlung anhaltendem Kreislaufversagen) ist eine Notfallendoskopie unter intensivmedizinischer Versorgung erforderlich [LL1].

• Endoskopiezeitpunkt bei Hochrisikopatienten: Eine routinemäßige Endoskopie innerhalb von weniger als 6 Stunden zeigte gegenüber einer Endoskopie nach 6-24 Stunden keinen signifikanten Mortalitätsvorteil. Daraus lässt sich kein Verzicht auf eine Notfallendoskopie bei persistierender Instabilität ableiten [3, LL1, LL2].
• Ulkusblutung: Aktive Blutungen und sichtbare Gefäßstümpfe endoskopisch behandeln. Mechanische oder thermische Verfahren einsetzen; Adrenalininjektion nicht als alleinige definitive Therapie verwenden [LL1, LL2].
• Reserveverfahren: Bei schwieriger oder rezidivierender Blutung können Over-the-scope-Clips und topische Hämostatika eingesetzt werden. Anschließend prüfen, ob eine dauerhafte Blutstillung erreicht wurde [LL1, LL2].
• Dieulafoy-Läsion (Schleimhautdefekt über einer ungewöhnlich großen Arterie): Mechanische Blutstillung mit Clips oder Bandligatur (Abschnürung mit einem Gummiband) ist möglich. Die zitierte Fallserie unterstützt die Wirksamkeit der Bandligatur, belegt jedoch keine allgemeine Überlegenheit gegenüber anderen Verfahren [1, LL1].
• Angiodysplasien (Fehlbildungen kleiner Blutgefäße) und gastrale antrale vaskuläre Ektasie (Erweiterung von Blutgefäßen im unteren Magenabschnitt): Ursachenbezogene endoskopische Behandlung, insbesondere mit Argonplasmakoagulation; bei ausgewählten Befunden auch Bandligatur oder Radiofrequenzablation [LL1].
• Ösophagusvarizenblutung (Blutung aus erweiterten Venen der Speiseröhre): Endoskopische Gummibandligatur als Standardverfahren. Bei Fundusvarizen (erweiterten Venen im oberen Magenabschnitt) kommen insbesondere Cyanoacrylatinjektion und spezialisierte endosonographische Verfahren infrage [LL1, LL4].

Interventionelle radiologische und operative Therapie

• Nichtvariköse Blutung: Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung transkatheterarterielle Embolisation (Verschluss einer blutenden Arterie über einen Gefäßkatheter) prüfen. Eine Operation ist erforderlich, wenn die Embolisation nicht verfügbar ist, erfolglos bleibt oder die klinische Situation ein chirurgisches Vorgehen verlangt [LL1, LL2].
• Rezidivblutung: Erneute endoskopische Behandlung ist häufig der erste Schritt. Bei Versagen ohne vermeidbare Verzögerung zur radiologischen oder chirurgischen Blutstillung übergehen [LL1, LL2].
• Varizenblutung mit hohem Risiko: Präemptiven transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (künstliche Gefäßverbindung innerhalb der Leber zur Senkung des Pfortaderdrucks) (TIPS) innerhalb von 72 Stunden, möglichst innerhalb von 24 Stunden, prüfen; insbesondere bei Child-Pugh C mit 10-13 Punkten oder Child-Pugh B mit mehr als 7 Punkten und aktiver Blutung bei der Endoskopie [LL4].
• Unkontrollierte Varizenblutung: Dringlichen Rescue-TIPS (notfallmäßige Anlage einer künstlichen Gefäßverbindung innerhalb der Leber) prüfen. Ein selbstexpandierender Ösophagusstent (sich selbst entfaltende Stützröhre in der Speiseröhre) oder eine Ballontamponade (Blutstillung durch Druck eines aufgeblasenen Ballons) kann in spezialisierten Zentren als zeitlich begrenzte Überbrückung dienen [LL1, LL4].

Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern

• Akute relevante Blutung: Orale Antikoagulanzien vorübergehend pausieren. Bei vital bedrohlicher Blutung gezielte Antagonisierung unter Berücksichtigung des Thromboembolierisikos (Risikos eines Gefäßverschlusses durch ein Blutgerinnsel). Eine notwendige endoskopische Blutstillung nicht durch das Abwarten einer vollständigen Gerinnungsnormalisierung verzögern [LL1, LL3].
• Acetylsalicylsäure zur Sekundärprävention: Möglichst fortführen; nach notwendiger Unterbrechung bei gesicherter Hämostase (Blutstillung) früh wieder aufnehmen [LL1, LL3].
• Duale Thrombozytenaggregationshemmung: Besonders nach Koronarstentimplantation (Einsetzen einer Gefäßstütze in eine Herzkranzarterie) eng mit der Kardiologie abstimmen. Beide Wirkstoffe nicht routinemäßig gleichzeitig absetzen [LL1, LL3].
• Wiederaufnahme der Antikoagulation: Sobald klinisch vertretbar unter Abwägung von Blutungs- und Thromboembolierisiko. Keine pauschale Frist, keine automatische Reduktion auf die niedrigste DOAK-Dosis und kein allgemeingültiger abgesenkter INR-Zielbereich. Zulässige Dosisreduktionen und INR-Ziele richten sich nach Wirkstoff und Indikation [LL1, LL2].
• Überbrückung mit Heparin: Kein routinemäßiges Bridging bei Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigem Herzschlag). Bei sehr hohem Thromboembolierisiko, beispielsweise bestimmten mechanischen Herzklappen, individuelle fachärztliche Entscheidung [LL1].

Ernährungsmedizin

• Akutphase: Orale Zufuhr entsprechend Blutungsaktivität, Aspirationsrisiko (Risiko des Eindringens von Mageninhalt in die Atemwege) und geplanter Intervention vorübergehend aussetzen [LL1].
• Nach erfolgreicher Blutstillung: Bei Ulkusblutung und dauerhaft gesicherter Hämostase frühe orale Ernährung innerhalb von 24 Stunden anstreben [LL2].
• Eisenmangel und Anämie (Blutarmut): Nach Blutstillung gezielt behandeln; bei Ulkusblutung mit Eisenmangel und/oder Anämie eine erforderliche Eisenbehandlung möglichst bereits vor Entlassung einleiten. Eine Transfusion ersetzt die Auffüllung der Eisenspeicher nicht [LL2].

Nachsorge und Rezidivprophylaxe

• Ursachenbehandlung: Bei Ulkusblutung Helicobacter pylori nachweisen beziehungsweise ausschließen; negative Tests aus der Akutphase im Verlauf überprüfen. Bei positivem Befund Eradikation (vollständige Beseitigung des Erregers) durchführen und den Erfolg kontrollieren [LL1].
• Medikationsprüfung: Blutungsfördernde Arzneimittel auf ihre Indikation prüfen. Nichtsteroidale Antirheumatika möglichst vermeiden; bei erforderlicher antithrombotischer Behandlung und erhöhtem Risiko für obere GIB eine gastroprotektive Therapie vorsehen [LL1].
• Nach Varizenblutung: Ohne bereits erfolgte geeignete TIPS-Behandlung Kombination aus nichtselektivem Betablocker und wiederholter endoskopischer Ligatur zur Sekundärprophylaxe. Verträglichkeit, Blutdruck und Organfunktion berücksichtigen [LL1, LL4].
• Stressulkusprophylaxe (Vorbeugung von Geschwüren durch schwere körperliche Belastung bei kritischer Erkrankung): Bei entsprechender intensivmedizinischer Risikokonstellation indikationsbezogen einsetzen. Die SUP-ICU-Studie zeigte unter Pantoprazol weniger klinisch relevante GIB, jedoch keinen signifikanten Vorteil hinsichtlich der 90-Tage-Mortalität [2].
• Entlassungsplanung: Kontrolltermine, Verlaufskontrollen des Blutbilds, weitere Ursachenabklärung und einen verbindlichen Plan für die antithrombotische Behandlung festlegen [LL1, LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei gastrointestinaler Blutung

• Hämatemesis, Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl) oder ausgeprägte Hämatochezie mit Synkope (kurzzeitiger Bewusstlosigkeit), Hypotonie (niedrigem Blutdruck), Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag) oder Bewusstseinsstörung: sofortige Notfallversorgung.
• Fortbestehende oder erneut einsetzende Blutung: insbesondere zusammen mit Kreislaufverschlechterung, fallendem Hämoglobin oder erneutem Transfusionsbedarf dringliche erneute Beurteilung und Blutstillung.
• Brustschmerz, Dyspnoe (Atemnot) oder Oligurie (verminderte Urinausscheidung): mögliche Zeichen einer blutungsbedingten Organhypoperfusion (verminderten Durchblutung der Organe).
• GIB bei Leberzirrhose, unter Antikoagulation oder nach kürzlicher Koronarstentimplantation: erhöhte Dringlichkeit und interdisziplinäre Behandlung.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CT: Computertomographie
• DOAK: direkte orale Antikoagulanzien
• ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy; Europäische Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie
• GIB: gastrointestinale Blutung
• ICU: Intensive Care Unit; Intensivstation
• INR: International Normalized Ratio; standardisierter Wert zur Beurteilung der Blutgerinnung
• LL: Leitlinie
• ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie
• S2k: konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe 2
• SUP-ICU: Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit; Studie zur Stressulkusprophylaxe auf Intensivstationen
• TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

Literatur

1. Krishnan A, Velayutham V, Satyanesan J, Eswaran S, Rajagopal S. Role of endoscopic band ligation in management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Trop Gastroenterol. 2013;34(2):91-94. doi:10.7869/tg.2012.104 [1]
2. Krag M, Marker S, Perner A et al.: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. 2018;379(23):2199-2208. doi:10.1056/NEJMoa1714919 [2]
3. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY al.: Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020;382(14):1299-1308. doi:10.1056/NEJMoa1912484 [3]
4. Villanueva C, Colomo A, Bosch A al.: Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1211801 [4]

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021 - 028), Dezember 2025, Version 2.0 Langfassung [LL1]
2. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB al.: Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2026. Endoscopy. 2026;58(8):899-924. doi:10.1055/a-2863-8314 [LL2]
3. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM al.: Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(8):850-868. doi:10.1055/a-1496-8969 [LL3]
4. Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC al.: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-1120. doi:10.1055/a-1939-4887 [LL4]