Magen-Darm-Blutung (Gastrointestinale Blutung) – Medikamentlöse Therapie

Therapieziel

• Unterstützung der Blutstillung (Stillung der Blutung) und Verhinderung einer erneuten Blutung.
• Stabilisierung des Kreislaufs und Sicherstellung einer ausreichenden Durchblutung der Organe.
• Behandlung der Blutungsursache und Verringerung blutungsbedingter Komplikationen und Todesfälle.

Therapieempfehlungen

• Grundsätzlich: Die medikamentöse Therapie richtet sich nach der Blutungsquelle, der Schwere der Blutung und den Begleiterkrankungen. Bei einer relevanten akuten gastrointestinalen Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) erfolgt sie im Rahmen einer stationären Notfallbehandlung. Eine erforderliche endoskopische Blutstillung (Stillung der Blutung durch eine Spiegelung) darf durch die Arzneimittelgabe nicht verzögert werden. [LL1, LL2]
• Kreislaufstabilisierung: Bei einem Volumenmangel bevorzugt man ausgewogene kristalloide Infusionslösungen (Flüssigkeitslösungen mit gelösten Salzen), angepasst an die Kreislaufreaktion. Eine Volumenüberladung ist insbesondere bei erhöhtem Druck im Pfortadersystem zu vermeiden. Bei kreislaufstabilen Patienten ohne relevante Herz-Kreislauf-Erkrankung wird eine zurückhaltende Übertragung roter Blutkörperchen mit einem Hämoglobin-Schwellenwert von etwa 7 g/dl angestrebt. Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Durchblutungsstörungen oder anhaltender massiver Blutung wird die Entscheidung über eine Blutübertragung individuell getroffen. [LL1, LL4]
• Vermutete obere gastrointestinale Blutung: Protonenpumpenhemmer (PPI) bereits vor der Spiegelung über eine Vene beginnen und bis zur Untersuchung fortführen. Die Gabe vor der Spiegelung verringert die Häufigkeit von Blutungszeichen, die behandelt werden müssen; ein gesicherter Vorteil für die Sterblichkeit ist durch diese frühe Gabe nicht belegt. [LL1, LL2]
• Ulkusblutung mit hohem Risiko einer erneuten Blutung: Nach endoskopischer Blutstillung hoch dosierte PPI-Therapie für 72 Stunden; dies gilt auch für einen anhaftenden Blutpfropf, Forrest IIb, wenn keine endoskopische Behandlung erfolgt. Eine kontinuierliche Infusion oder ausreichend hoch dosierte Gaben mit Unterbrechungen sind geeignete Möglichkeiten. Bei Forrest IIc oder III ist keine hoch dosierte intravenöse Therapie erforderlich. [1, LL2]
• Vermutete akute Varizenblutung: Sofort, noch vor der Spiegelung, ein gefäßverengendes Arzneimittel einsetzen: Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid. Die Behandlung wird nach der Blutstillung je nach Verlauf für 2-5 Tage fortgeführt; die Fachinformation des jeweiligen Präparats ist zu beachten. [LL1, LL3, LL5]
• Blutung im Magen-Darm-Trakt bei Leberzirrhose: Vorbeugende Antibiotikagabe ab der Aufnahme beginnen; bevorzugt Ceftriaxon unter Berücksichtigung örtlicher Antibiotikaresistenzen und vorheriger Antibiotikatherapien. [LL1, LL3, LL5]
• Blutung im Zusammenhang mit gerinnungshemmenden Arzneimitteln: Bei einer klinisch relevanten akuten Blutung die gerinnungshemmende Behandlung zunächst pausieren. Bei lebensbedrohlicher oder nicht kontrollierbarer Blutung und noch vorhandener Arzneimittelwirkung gezielt ein Gegenmittel geben. Dabei sind Wirkstoff, Zeitpunkt der letzten Einnahme, Nierenfunktion und Risiko für Gefäßverschlüsse zu berücksichtigen. Nicht jede Magen-Darm-Blutung erfordert routinemäßig ein Gegenmittel. [LL1]
• Untere gastrointestinale Blutung: Es gibt keine allgemein wirksame medikamentöse Behandlung, die Blutungen im unteren Magen-Darm-Trakt stillt. PPI sind bei gesicherter ausschließlich unterer Blutungsquelle ohne zusätzliche Indikation nicht angezeigt. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. [LL4]
• Wiederkehrende Blutung aus Gefäßfehlbildungen: Bei wiederholtem Bedarf an Blutübertragungen oder intravenösem Eisen trotz endoskopischer Behandlung kann eine spezialisierte medikamentöse Therapie mit einem Somatostatinanalogon erwogen werden. Thalidomid ist eine weitere Möglichkeit für ausgewählte Patienten. Beide Anwendungen erfolgen außerhalb der Zulassung. [2, 3]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Auswahl, Gabe und Dosisanpassung richten sich nach dem Krankheitsverlauf und der Fachinformation des jeweiligen Präparats.

Protonenpumpenhemmer

• Wirkweise: Hemmung eines Enzyms in den säurebildenden Zellen des Magens; dadurch wird weniger Magensäure gebildet und der Blutpfropf stabilisiert.
• Indikation: Vermutete obere Magen-Darm-Blutung vor der Spiegelung; insbesondere Vorbeugung erneuter Blutungen bei Geschwürblutung mit hohem Risiko. Keine dauerhafte PPI-Behandlung allein wegen einer Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise verwandte Wirkstoffe; Wechselwirkungen beachten. Esomeprazol darf nicht mit Nelfinavir kombiniert werden. Bei Clopidogrel wird wegen einer Wechselwirkung bevorzugt Pantoprazol eingesetzt.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung; selten Überempfindlichkeitsreaktionen und eine Entzündung des Nierengewebes. Bei längerer Anwendung kann unter anderem ein Magnesiummangel auftreten; die Notwendigkeit einer Langzeitbehandlung regelmäßig prüfen.

Arzneimittel zur Förderung der Magenentleerung – Motilinrezeptoragonisten

• Wirkweise: Anregung von Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt; dadurch entleert sich der Magen schneller.
• Indikation: Verbesserung der Sicht bei der Spiegelung bei ausgewählten Patienten mit einer oberen Magen-Darm-Blutung.
• Kontraindikationen: Allergie gegen Makrolidantibiotika, deutliche Verlängerung der QT-Zeit oder Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern; Arzneimittelkombinationen mit Gegenanzeigen beachten. Niedrige Kalium- und Magnesiumwerte vor der Gabe ausgleichen.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Bauchkrämpfe, Venenentzündung; Verlängerung der QT-Zeit bis zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen. Klinisch bedeutsame Wechselwirkungen über CYP3A4.

Vasopressinanaloga

• Wirkweise: Verengung der Blutgefäße im Bauchraum; dadurch gelangen weniger Blut in das Pfortadersystem und der Druck in den Krampfadern sinkt.
• Indikation: Akute Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre zusammen mit einer gezielten endoskopischen Behandlung.
• Kontraindikationen: Je nach Präparat insbesondere Schwangerschaft, Überempfindlichkeit, frühere ischämische Herz-Kreislauf-Erkrankung und septischer Schock mit geringer Herzleistung. Erkrankungen der Atemwege und eine eingeschränkte Sauerstoffversorgung erfordern besondere Vorsicht. [F2]
• Nebenwirkungen: Langsamer Herzschlag, Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Durchblutungsstörungen des Herzens, Darms oder der Gliedmaßen, niedriger Natriumwert, Hautschäden und Atemprobleme. Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Elektrolyte und Flüssigkeitshaushalt überwachen.

Somatostatin und Somatostatinanaloga

• Wirkweise: Verringerung der Durchblutung im Bauchraum und des Blutflusses im Pfortadersystem; Hemmung von Hormonen des Magen-Darm-Trakts. Bei Gefäßfehlbildungen werden zusätzlich hemmende Wirkungen auf das Gefäßwachstum angenommen.
• Indikation: Akute Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre; Octreotid-Depot bei ausgewählten Patienten mit wiederkehrender Blutung aus Gefäßfehlbildungen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen richten sich nach dem Präparat. Bei langsamem Herzschlag, Störungen der Erregungsleitung des Herzens und Diabetes mellitus besondere Vorsicht.
• Nebenwirkungen: Zu niedrige oder zu hohe Blutzuckerwerte, langsamer Herzschlag, Störungen der Erregungsleitung des Herzens, Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfall. Bei längerer Anwendung von Octreotid zusätzlich Gallensteine und möglicherweise eine verminderte Bildung von Verdauungsenzymen der Bauchspeicheldrüse. Blutzucker kontrollieren.

Antibiotika – Cephalosporine der dritten Generation

• Wirkweise: Hemmung des Aufbaus der bakteriellen Zellwand.
• Indikation: Vorbeugung bakterieller Infektionen bei Magen-Darm-Blutung und Leberzirrhose; dadurch auch Verringerung des Risikos einer erneuten Blutung.
• Kontraindikationen: Allergie gegen Cephalosporine oder frühere schwere allergische Reaktion auf andere Betalaktamantibiotika. Ceftriaxon nicht mit calciumhaltigen Lösungen mischen oder gleichzeitig über dieselbe Infusionsleitung geben.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Durchfall einschließlich einer Infektion mit Clostridioides difficile, Ablagerungen in der Gallenblase beziehungsweise Gallensteine und Veränderungen des Blutbildes.

Nichtselektive Betablocker – Vorbeugung einer erneuten Varizenblutung

• Wirkweise: Betablocker senken die Herzleistung und verringern den Blutfluss im Bauchraum. Carvedilol senkt zusätzlich durch die Blockade von α1-Rezeptoren den Widerstand der Blutgefäße in der Leber.
• Indikation: Vorbeugung einer erneuten Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre, üblicherweise zusammen mit der endoskopischen Behandlung. Keine medikamentöse Akutbehandlung einer Blutung.
• Kontraindikationen: Schock, deutlich niedriger Blutdruck oder langsamer Herzschlag, höhergradige Störung der Erregungsleitung des Herzens ohne Herzschrittmacher und Asthma bronchiale. Bei einem oberen Blutdruckwert unter 90 mmHg, einem mittleren Blutdruck unter 65 mmHg oder einem hepatorenalen Syndrom (gleichzeitige schwere Leber- und Nierenerkrankung) mit akuter Nierenschädigung Dosis verringern oder Behandlung pausieren.
• Nebenwirkungen: Niedriger Blutdruck, langsamer Herzschlag, Müdigkeit, Schwindel und Verengung der Atemwege; bei unzureichender Kreislaufreserve Verschlechterung der Nierendurchblutung.

Gegenmittel und Prothrombinkomplexkonzentrate

• Wirkweise: Idarucizumab bindet Dabigatran; Andexanet alfa bindet bestimmte Faktor-Xa-Hemmer. PPSB ersetzt die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Vitamin K1 ermöglicht die erneute Bildung funktionsfähiger, Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren.
• Indikation: Lebensbedrohliche oder nicht kontrollierbare Blutung bei noch wirksamer gerinnungshemmender Behandlung; Auswahl des Gegenmittels nach dem auslösenden Arzneimittel.
• Kontraindikationen: Gegenanzeigen richten sich nach Wirkstoff und Präparat. Andexanet alfa: Überempfindlichkeit, unter anderem gegen Hamsterproteine. Heparinhaltige PPSB-Präparate: heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (Abfall der Blutplättchen durch Heparin). Für Idarucizumab bestehen keine formalen Gegenanzeigen; eine bekannte Überempfindlichkeit ist im Notfall abzuwägen. Phytomenadion-Präparate können bei Soja- oder Erdnussallergie nicht geeignet sein; Konakion MM darf bei cholestatischem Ikterus (Gelbsucht durch gestörten Gallenabfluss) nicht parenteral gegeben werden.
• Nebenwirkungen: Gefäßverschlüsse nach Aufhebung der Gerinnungshemmung, insbesondere unter Andexanet alfa und PPSB; Überempfindlichkeits- und Infusionsreaktionen. Vitamin K1 kann bei intravenöser Gabe selten schwere allergische Reaktionen auslösen.

Angiogenesehemmende Immunmodulatoren – ausgewählte, schwer behandelbare Blutungen aus Gefäßfehlbildungen

• Wirkweise: Unter anderem Hemmung des Gefäßwachstums und Wirkung auf das Immunsystem.
• Indikation: Ausgewählte Patienten mit wiederholten Blutungen aus Gefäßfehlbildungen des Dünndarms trotz Standardbehandlung, insbesondere wenn andere Möglichkeiten nicht wirken oder nicht vertragen werden.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft; Anwendung bei Frauen und Männern, wenn die vorgeschriebenen Maßnahmen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms nicht eingehalten werden; Überempfindlichkeit. Eine bestehende ausgeprägte Nervenschädigung spricht gegen die Anwendung.
• Nebenwirkungen: Möglicherweise bleibende Nervenschädigung, Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Wassereinlagerungen, langsamer Herzschlag und Gefäßverschlüsse; stark fruchtschädigende Wirkung.

Beachte

• Helicobacter pylori: Bei einer Geschwürblutung auf eine Infektion untersuchen und diese bei Nachweis behandeln. Ein zunächst negativer Test während der Blutung schließt die Infektion nicht sicher aus; gegebenenfalls später erneut testen. Den Behandlungserfolg kontrollieren. Die konkrete Behandlung richtet sich nach der aktuellen Leitlinie zu Helicobacter pylori, der Resistenzlage und vorausgegangenen Antibiotikatherapien; siehe dortige Pharmakotherapie. [LL2, LL6]
• Blutungsfördernde Arzneimittel: Nichtsteroidale Antirheumatika nach Möglichkeit absetzen. Wenn sie weiterhin zwingend erforderlich sind und zuvor eine Geschwürblutung aufgetreten ist, den Schutz des Magens mitbehandeln.
• Acetylsalicylsäure: Eine alleinige Behandlung zur Vorbeugung weiterer Herz-Kreislauf-Erkrankungen möglichst fortführen. Falls sie unterbrochen wurde, nach Kontrolle der Blutung frühzeitig wieder aufnehmen, üblicherweise innerhalb von 3-5 Tagen. Änderungen bei gleichzeitiger Behandlung mit mehreren blutplättchenhemmenden Arzneimitteln, insbesondere nach Einsetzen einer Gefäßstütze in ein Herzkranzgefäß, mit der Kardiologie abstimmen. [LL3, LL4]
• Wiederaufnahme der gerinnungshemmenden Behandlung: Nach Kontrolle der Blutung abhängig vom Risiko für Gefäßverschlüsse und erneute Blutung planen. Die Dosis eines direkten oralen Gerinnungshemmers nicht dauerhaft pauschal verringern, wenn die zugelassenen Voraussetzungen dafür nicht erfüllt sind. [LL2]
• Gerinnungswerte bei Leberzirrhose: Ein erhöhter INR-Wert allein rechtfertigt keine routinemäßige Korrektur mit PPSB oder Frischplasma; er bildet die komplexe Gerinnungssituation bei Leberzirrhose nur unzureichend ab. [LL5]
• Tranexamsäure: Bei Magen-Darm-Blutungen nicht routinemäßig anwenden. In der HALT-IT-Studie ergab sich kein Vorteil für die blutungsbedingte Sterblichkeit, aber ein erhöhtes Risiko für Blutgerinnsel in den Venen und Krampfanfälle. Einzelne neuere Ergebnisse bei fortgeschrittener Leberzirrhose begründen keine allgemeine Standardbehandlung. [4, LL1]
• Weitere säurehemmende Mittel: H2-Rezeptorantagonisten, Mittel zur Neutralisierung der Magensäure und Sucralfat ersetzen die hoch dosierte PPI-Therapie bei einer Geschwürblutung mit hohem Risiko nicht gleichwertig. Für kaliumkompetitive Säureblocker gibt die ESGE 2026 keine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz nach endoskopischer Blutstillung. [LL2]
• Hirnfunktionsstörung und Blutarmut: Bei Leberzirrhose zusätzlich die Vorbeugung oder Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns durch eine schwere Lebererkrankung) berücksichtigen; siehe dortige Pharmakotherapie. Eine nach Stillung der Blutung fortbestehende Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) gezielt behandeln; der gesonderte Artikel zu Supplementen bleibt unverändert.

Abkürzungsverzeichnis

• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• ESGE: Europäische Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie
• i.m.: in den Muskel
• i.v.: in eine Vene
• I.E.: Internationale Einheiten
• INR: Maß für die Blutgerinnung
• p.o.: über den Mund
• PPI: Protonenpumpenhemmer
• PPSB: Prothrombinkomplexkonzentrat
• QT-Zeit: im EKG gemessene Zeit für einen Teil der elektrischen Erregung des Herzens

Literatur

1. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4056.
2. Goltstein LCMJ, Grooteman KV, Bernts LHP, Scheffer RCH, Laheij RJF, Gilissen LPL et al.: Standard of Care Versus Octreotide in Angiodysplasia-Related Bleeding (the OCEAN Study): A Multicenter Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2024;166(4):690-703. doi: 10.1053/j.gastro.2023.12.020.
3. Chen H, Wu S, Tang M et al.: Thalidomide for Recurrent Bleeding Due to Small-Intestinal Angiodysplasia. N Engl J Med. 2023;389(18):1649-1659. doi: 10.1056/NEJMoa2303706.
4. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021 - 028), Dezember 2025 Langfassung [LL1]
2. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB et al.: Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026;58(8):899-924. doi: 10.1055/a-2863-8314. Zugehörige Korrektur: Endoscopy. 2026;58(8):C12. doi: 10.1055/a-2881-7411. [LL2]
3. Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC et al.: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-1120. doi: 10.1055/a-1939-4887. [LL3]
4. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM et al.: Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(8):850-868. doi: 10.1055/a-1496-8969. [LL4]
5. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. [LL5]
6. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. (AWMF-Registernummer: 021 - 001), Juli 2022 Langfassung [LL6]

Fachinformation

1. Nexium 40 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung; insbesondere Abschnitte 4.1-4.5 und 4.8. [F1]
2. Glycylpressin 1 mg; insbesondere Abschnitte 4.1-4.4 und 4.8. [F2]
3. Sandostatin 50 µg, 100 µg und 500 µg Injektionslösung/Infusionslösung; insbesondere Dosierung bei Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens und Warnhinweise zum Herzen. Für die Depotbehandlung zusätzlich Fachinformation der verwendeten Depotform. [F3]
4. Praxbind 2,5 g/50 ml; europäische Produktinformation der Europäischen Arzneimittel-Agentur. [F4]
5. Ondexxya 200 mg; europäische Produktinformation der Europäischen Arzneimittel-Agentur, insbesondere Dosierungstabellen, Anwendungsgrenzen und Risiko für Gefäßverschlüsse. [F5]
6. Beriplex P/N 250/500/1000; insbesondere Dosierung nach INR und Körpergewicht sowie Höchstdosen des jeweiligen Präparats. [F6]
7. Konakion MM 10 mg; insbesondere Behandlung schwerer Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten und Gegenanzeigen der Gabe in eine Vene. [F7]
8. Thalidomide BMS; europäische Produktinformation der Europäischen Arzneimittel-Agentur, insbesondere Schwangerschaftsverhütungsprogramm und Nervenschädigungen. [F8]