Fetalblutentnahme

Fetalblutentnahme (Blutentnahme beim ungeborenen Kind) ist ein invasives (eingreifendes) pränatales (vorgeburtliches) Diagnose- und Therapieverfahren (Untersuchungs- und Behandlungsverfahren) zur ultraschallgesteuerten Entnahme von Blut aus der fetalen Vena umbilicalis (Nabelvene des ungeborenen Kindes). Sie ermöglicht den direkten Zugang zum fetalen Kreislauf (Blutkreislauf des ungeborenen Kindes) und wird in der klinischen Labordiagnostik vor allem zur Abklärung und Behandlung schwerer fetaler Anämien (Blutarmut), zur Diagnostik ausgewählter fetaler Thrombozytopenien (Blutplättchenmangel), zur ergänzenden prognostischen Beurteilung ausgewählter fetaler Infektionen (Ansteckungen) sowie in seltenen Spezialkonstellationen zur zytogenetischen (chromosomenbezogenen), molekulargenetischen (erbgutbezogenen) oder metabolischen (stoffwechselbezogenen) Diagnostik eingesetzt [1-7].

Die Fetalblutentnahme ist kein Screeningverfahren und kein Routineverfahren der genetischen Pränataldiagnostik (vorgeburtliche Untersuchung des Erbguts). Sie ist aufgrund des interventionsbedingten Risikos (eingriffsbedingten Risikos) streng indikationsgebunden und sollte nur in spezialisierten pränatalmedizinischen Zentren mit Erfahrung in invasiven fetalen Eingriffen, fetaler Überwachung und gegebenenfalls unmittelbarer intrauteriner Therapie (Behandlung im Mutterleib) erfolgen [1-4].

Synonyme

• Cordozentese (Nabelschnurblutentnahme)
• Nabelschnurpunktion
• Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS)
• Fetal blood sampling (FBS)

Charakteristische Laborbefunde

• Fetale Anämie
  • Erniedrigtes Hämoglobin und erniedrigter Hämatokrit im fetalen Blut, gestationsaltersabhängig (abhängig vom Schwangerschaftsalter) zu interpretieren
• Fetale Thrombozytopenie
  • Erniedrigte Thrombozytenzahl, insbesondere bei Verdacht auf fetale/neonatale Alloimmunthrombozytopenie (durch mütterliche Antikörper verursachter Blutplättchenmangel beim ungeborenen Kind oder Neugeborenen) oder intrauterine Infektion
• Fetale Infektion
  • Erregernachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion, gegebenenfalls Viruslastbestimmung und ergänzende hämatologische (blutbezogene) oder biochemische (stoffwechselchemische) Prognosemarker
• Zytogenetische oder molekulargenetische Auffälligkeit
  • Nachweis numerischer oder struktureller Chromosomenveränderungen (Veränderungen der Erbgutträger), Mosaike (unterschiedliche Zelllinien) oder definierter monogener Varianten (Veränderungen eines einzelnen Gens) in ausgewählten Spezialindikationen

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Hochauflösendes Ultraschallgerät mit Echtzeitdarstellung
• Steriles Punktionsset
• Punktionsnadel, meist 20-22 G, abhängig von Gestationsalter, Zugangsweg und geplanter Diagnostik/Therapie
• Heparinisierte Entnahmeröhrchen für hämatologische und zelluläre Untersuchungen
• Ethylendiamintetraacetat-Röhrchen, Serumröhrchen oder Spezialröhrchen je nach Fragestellung
• Material für Blutgruppenserologie (Blutgruppenuntersuchung), Kreuzprobe (Verträglichkeitsprobe) und intrauterine Transfusion (Blutübertragung im Mutterleib) bei geplanter Therapie
• Antiseptikum (Desinfektionsmittel), sterile Abdeckung, sterile Handschuhe
• Kardiotokographie (Aufzeichnung der kindlichen Herzfrequenz und Wehentätigkeit) beziehungsweise sonographische fetale Herzfrequenzkontrolle zur periinterventionellen Überwachung (Kontrolle rund um den Eingriff)

Vorbereitung des Patienten

• Indikationsprüfung durch erfahrenen Pränatalmediziner
• Aufklärung über Nutzen, Alternativen, Limitationen und Risiken des invasiven Eingriffs
• Genetische Beratung und schriftliche Einwilligung, wenn eine genetische Untersuchung geplant ist
• Bestimmung von Blutgruppe und Rhesusstatus (Rhesusmerkmal) der Schwangeren
• Anti-D-Prophylaxe (vorbeugende Anti-D-Gabe) bei RhD-negativer, nicht immunisierter Schwangerer nach invasivem Eingriff
• Prüfung maternaler (mütterlicher) Infektionsrisiken und Gerinnungsrisiken bei entsprechender Anamnese (Krankengeschichte)
• Festlegung der geplanten Laboranalysen vor Punktion, da Probenvolumen und Antikoagulans (Gerinnungshemmer) fragestellungsabhängig sind
• Bereitstellung geeigneter Erythrozytenkonzentrate (Konzentrate roter Blutkörperchen), wenn eine intrauterine Transfusion wahrscheinlich oder geplant ist

Durchführung

• Transabdominale (durch die Bauchdecke) ultraschallgesteuerte Punktion der Nabelvene, bevorzugt nahe am plazentaren Nabelschnuransatz (Nabelschnuransatz am Mutterkuchen), wenn technisch möglich
• Alternative Zugangswege über freien Nabelschnuranteil oder intrahepatische Nabelvene (Nabelvene innerhalb der Leber) bei ungünstiger Plazentalage oder technischen Schwierigkeiten
• Kontinuierliche sonographische Kontrolle von Nadelspitze, Nabelschnur, fetaler Herzfrequenz und Blutfluss
• Entnahme eines möglichst kleinen, für die Fragestellung ausreichenden Blutvolumens
• Bei Verdacht auf schwere fetale Anämie oder schwere fetale Thrombozytopenie unmittelbare Möglichkeit zur intrauterinen Transfusion beziehungsweise Thrombozytentransfusion (Blutplättchenübertragung)
• Postinterventionelle Kontrolle (Kontrolle nach dem Eingriff) der fetalen Herzfrequenz und Blutungszeichen; Dauer der Überwachung abhängig von Gestationsalter, Befund, Eingriffsdauer und klinischer Situation

Störfaktoren

• Maternale Blutkontamination (Verunreinigung durch mütterliches Blut)
• Gerinnselbildung bei unzureichender Antikoagulation (Gerinnungshemmung) der Probe
• Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen) durch schwierige Punktion, Aspirationsdruck (Sogdruck) oder verzögerte Verarbeitung
• Zu kleines Probenvolumen für kombinierte hämatologische, molekulargenetische und infektiologische Untersuchungen
• Verzögerte Probenverarbeitung bei zellulären Untersuchungen
• Plazentare oder fetale Gefäßlage mit erschwerter Punktion
• Fetale Bewegungen, uterine Kontraktionen (Zusammenziehungen der Gebärmutter) oder ungünstige Sichtverhältnisse
• Vorangegangene intrauterine Transfusion mit Veränderung hämatologischer Befunde
• Assayabhängige Limitationen bei Polymerase-Kettenreaktion, Karyotypisierung (Chromosomenanalyse), Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, Chromosomen-Microarray oder Sequenzierung

Methode

• Ultraschallgesteuerte transabdominale Punktion der fetalen Nabelvene
• Hämatologische Analytik, insbesondere Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozytenindizes, Thrombozyten und Leukozyten
• Blutgruppenserologische Diagnostik, Antigenstatus (Merkmalsstatus) und gegebenenfalls Kreuzprobe
• Molekulargenetische und zytogenetische Diagnostik in ausgewählten Fällen
• Infektiologische Diagnostik mittels Polymerase-Kettenreaktion, Serologie (Antikörperuntersuchung) oder ergänzender Markeranalytik abhängig vom Erreger
• Therapeutische Anwendung durch intrauterine intravasale Transfusion (Blutübertragung in ein Blutgefäß im Mutterleib) bei schwerer fetaler Anämie

Normbereiche (je nach Labor)

Normbereiche sind methoden-, gestationsalters- und laborabhängig. Für hämatologische fetale Parameter sollen gestationsaltersbezogene Referenzbereiche des jeweiligen Labors verwendet werden.

Indikationen 

• Verdacht auf schwere fetale Anämie, insbesondere bei
  • Rhesus-D-Alloimmunisierung (Unverträglichkeitsreaktion gegen das Rhesus-D-Merkmal)
  • Nicht-Rhesus-D-Erythrozytenantikörpern, insbesondere Kell-Antikörpern
  • Parvovirus-B19-Infektion
  • Fetomaternaler Blutung (Blutübertritt vom ungeborenen Kind zur Mutter)
  • Monochorialer Mehrlingsschwangerschaft (Mehrlingsschwangerschaft mit gemeinsamem Mutterkuchen) mit relevanter hämatologischer Komplikation (blutbezogene Folgeerkrankung)
• Geplante intrauterine Transfusion bei gesicherter oder hochgradig wahrscheinlicher schwerer fetaler Anämie
• Verdacht auf schwere fetale Thrombozytopenie, insbesondere bei fetaler/neonataler Alloimmunthrombozytopenie und therapeutischer Konsequenz
• Ausgewählte fetale Infektionen, wenn das Ergebnis die Prognoseabschätzung oder das Management verändert
  • Zytomegalievirus-Infektion mit bereits gesicherter fetaler Infektion und unklarer Prognose
  • Parvovirus-B19-Infektion mit Hydrops fetalis (Wassereinlagerung beim ungeborenen Kind) oder Anämieverdacht
  • Andere Erreger nur bei klarer Spezialindikation
• Zytogenetische Abklärung in seltenen Konstellationen
  • Diskordante oder unklare Befunde nach Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) oder Chorionzottenbiopsie (Mutterkuchen-Gewebeentnahme)
  • Verdacht auf fetales Mosaik mit unmittelbarer klinischer Relevanz
  • Späte Schwangerschaftswoche mit dringlicher diagnostischer Fragestellung, wenn andere Materialien nicht geeignet sind
• Gezielte molekulargenetische Diagnostik, wenn kein anderes fetales Material geeignet oder verfügbar ist
• Stoffwechsel- oder Enzymdiagnostik (Untersuchung von Stoffwechsel- oder Eiweißfunktionen) in sehr seltenen Spezialindikationen, wenn die Analyse im fetalen Blut methodisch erforderlich ist

Interpretation

Erhöhte Werte

• Leukozytose
  • Unspezifischer Befund; möglich bei fetaler Entzündungsreaktion, Infektion oder Stressreaktion
• Viruslast im fetalen Blut
  • Hinweis auf fetale Virämie (Viren im Blut); prognostische Bedeutung abhängig vom Erreger, Gestationsalter, Organbefunden und quantitativer Viruslast
• Leberparameter – im fetalen Blut
  • Möglicher Hinweis auf fetale Organbeteiligung bei Infektion, Hypoxie (Sauerstoffmangel) oder Hydrops; isoliert nicht diagnostisch
• Immunglobulin M
  • Möglicher Hinweis auf fetale Immunantwort (Abwehrreaktion) bei intrauteriner Infektion; Sensitivität (Empfindlichkeit) und Spezifität (Treffsicherheit) sind erreger- und zeitpunktabhängig

Erniedrigte Werte

• Hämoglobin/Hämatokrit
  • Fetale Anämie; relevante Ursachen sind Erythrozytenalloimmunisierung (Unverträglichkeitsreaktion gegen rote Blutkörperchen), Parvovirus-B19-Infektion, fetomaternale Blutung, fetale Blutung, Hämoglobinopathien (Erkrankungen des roten Blutfarbstoffs) und seltene Knochenmarkerkrankungen
• Thrombozyten
  • Fetale Thrombozytopenie; relevante Ursachen sind fetale/neonatale Alloimmunthrombozytopenie, fetale Infektion, genetische Syndrome (erblich bedingte Krankheitsbilder) und selten maternale Immunthrombozytopenie (durch Abwehrreaktionen verursachter Blutplättchenmangel der Mutter)
• Leukozyten
  • Selten diagnostisch führend; Bewertung nur im Zusammenhang mit Infektionsdiagnostik, Knochenmarkfunktion und genetischer Fragestellung

Spezifische Konstellationen

• Arteria-cerebri-media-Spitzengeschwindigkeit > 1,5 MoM
  • Starker nichtinvasiver Hinweis auf moderate bis schwere fetale Anämie; invasive Bestätigung und unmittelbare Transfusionsbereitschaft sind bei therapeutischer Konsequenz erforderlich.
• Hydrops fetalis mit Anämieverdacht
  • Fetalblutentnahme kann diagnostisch und therapeutisch unmittelbar relevant sein.
• Gesicherte fetale Zytomegalievirus-Infektion
  • Die Fetalblutentnahme dient nicht primär der Diagnose, sondern kann in ausgewählten Fällen durch Thrombozytenzahl, Viruslast, β2-Mikroglobulin und weitere Marker zur Prognoseabschätzung beitragen.
• Unklarer zytogenetischer Befund nach Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie
  • Fetalblut kann zur Klärung eines echten fetalen Mosaiks beitragen, ersetzt aber nicht die primäre Indikationsstellung für Amniozentese, Chorionzottenbiopsie oder Chromosomen-Microarray.

Komplikationen

• Blutung aus der Punktionsstelle der Nabelschnur
• Fetale Bradykardie (verlangsamter Herzschlag)
• Nabelschnurhämatom (Bluterguss der Nabelschnur)
• Fetomaternale Transfusion
• Rhesus-D-Sensibilisierung (Bildung von Abwehrstoffen gegen das Rhesus-D-Merkmal) bei RhD-negativer, nicht immunisierter Schwangerer ohne Anti-D-Prophylaxe
• Vorzeitiger Blasensprung
• Wehentätigkeit
• Chorioamnionitis (Entzündung der Eihaut und Fruchthöhle)
• Fetaler Blutverlust
• Notwendigkeit einer Notfallentbindung bei fortgeschrittener Schwangerschaft und persistierender fetaler Gefährdung
• Fehlgeburt oder intrauteriner Fruchttod (Tod des ungeborenen Kindes im Mutterleib); das Risiko ist indikations-, gestationsalters-, befund- und zentrumsabhängig und liegt nach Leitlinienangaben mindestens bei etwa 1,3 %, bei schwer vorerkranktem Fetus höher.

Weiterführende Diagnostik

• Bei Verdacht auf fetale Anämie
  • Dopplersonographie der Arteria cerebri media (Ultraschallmessung der mittleren Hirnarterie)
  • Maternale Antikörperspezifizierung und Antikörpertiter beziehungsweise quantitative Antikörperbestimmung
  • Fetaler Antigenstatus, bevorzugt nichtinvasiv mittels zellfreier fetaler Desoxyribonukleinsäure aus maternalen Blutproben, sofern verfügbar
  • Parvovirus-B19-Serologie und Parvovirus-B19-Polymerase-Kettenreaktion bei entsprechender Konstellation
• Bei Verdacht auf fetale Infektion
  • Maternale Serologie mit Aviditätsdiagnostik (Bestimmung der Antikörperbindungsstärke), soweit erregerspezifisch sinnvoll
  • Amniozentese mit Erregernachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion, insbesondere bei Zytomegalievirus und Toxoplasma gondii
  • Differenzierter Ultraschall einschließlich Neurosonographie (Ultraschall des Nervensystems)
  • Fetale Magnetresonanztomographie (MRT) bei Verdacht auf zentrale Beteiligung, insbesondere bei Zytomegalievirus-Infektion
• Bei genetischer Fragestellung
  • Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie als primäre invasive Verfahren
  • Chromosomen-Microarray bei strukturellen fetalen Auffälligkeiten
  • Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, quantitative Fluoreszenz-Polymerase-Kettenreaktion oder Sequenzierung abhängig von Fragestellung
  • Abklärung maternaler Zellkontamination
• Bei Verdacht auf fetale/neonatale Alloimmunthrombozytopenie
  • Maternale und paternale Human-Platelet-Antigen-Typisierung
  • Nachweis plättchenspezifischer Antikörper
  • Interdisziplinäre Planung von intrauteriner Therapie, Entbindungsmodus und neonataler Versorgung

Klinische Hinweise

• Die Fetalblutentnahme soll nur erfolgen, wenn das Ergebnis eine unmittelbare diagnostische, prognostische oder therapeutische Konsequenz hat.
• Bei Verdacht auf fetale Anämie ist die Dopplersonographie der Arteria cerebri media das zentrale nichtinvasive Selektionsverfahren.
• Bei invasiver Abklärung einer vermuteten schweren fetalen Anämie oder Thrombozytopenie sollte die Möglichkeit zur sofortigen intrauterinen Transfusion bestehen.
• Die Bestimmung des fetalen RhD-Status erfolgt heute, sofern verfügbar und methodisch validiert, bevorzugt nichtinvasiv aus zellfreier fetaler Desoxyribonukleinsäure (DNA) im maternalen Blut und nicht primär durch Fetalblutentnahme.
• Bei Zytomegalievirus-Infektion ist die Amniozentese mit Polymerase-Kettenreaktion der diagnostische Standard zum Nachweis der fetalen Infektion; Fetalblutparameter können ergänzend der Prognoseabschätzung dienen.
• Die Fetalblutentnahme ist bei isoliert auffälligem nichtinvasivem pränatalem Test ohne zusätzliche sonographische oder diagnostische Spezialkonstellation in der Regel nicht das Verfahren der ersten Wahl.
• Fetalblutentnahme unter der Geburt zur intrapartalen Azidoseabklärung (Abklärung einer Übersäuerung während der Geburt) ist von der pränatalen Cordozentese zu unterscheiden und nicht Gegenstand dieses Laborartikels.

Literatur

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