Eiweiß in der Stillphase

Während der Laktationsphase (Stillphase) ist der Proteinbedarf erhöht. Ursache ist vor allem die kontinuierliche Abgabe von Protein und Stickstoff über die Muttermilch. Eine bedarfsdeckende Proteinzufuhr soll die Milchproteinsynthese ermöglichen und zugleich die mütterliche Proteinbilanz (Eiweißgleichgewicht) sichern [1-3].

Referenzwerte für die Proteinzufuhr

Der aktuelle D-A-CH-Referenzwert für gesunde stillende Frauen beträgt 1,2 g Protein pro kg Normalgewicht und Tag. Alternativ wird ein Mehrbedarf von 23 g Protein/Tag gegenüber nicht schwangeren und nicht stillenden Frauen angegeben, wobei dieser Zuschlag auf dem von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung verwendeten Referenzgewicht beruht [1, 2].

Die gewichtsbezogene Angabe von 1,2 g/kg Normalgewicht/Tag und der Zuschlag von 23 g/Tag stellen zwei unterschiedliche Darstellungsformen desselben Referenzwertes dar und dürfen nicht addiert werden.

Die European Food Safety Authority nennt für Erwachsene eine Population Reference Intake von 0,83 g Protein/kg Körpergewicht/Tag. Während der ersten sechs Monate der Laktation werden zusätzlich 19 g Protein/Tag, danach zusätzlich 13 g Protein/Tag angesetzt [3]. Die Unterschiede zu den D-A-CH-Referenzwerten beruhen auf unterschiedlichen Annahmen und Berechnungsmodellen.

Beispielrechnung: Bei einer stillenden Frau mit einem für ihre Körpergröße als normal einzustufenden Körpergewicht von 70 kg ergibt sich:

70 kg × 1,2 g/kg Körpergewicht/Tag = 84 g Protein/Tag.

Die Berechnung anhand des tatsächlichen Körpergewichts gilt für normalgewichtige Frauen. Bei einem Body-Mass-Index (Körpermassenindex) über 25 kg/m² soll nach den D-A-CH-Referenzwerten ein für die jeweilige Körpergröße angemessenes Normalgewicht zugrunde gelegt werden [1]. Bei Untergewicht, Adipositas (Fettleibigkeit), relevantem Gewichtsverlust oder Erkrankungen mit verändertem Proteinbedarf ist eine individuelle ernährungsmedizinische Bedarfsermittlung erforderlich.

Ableitung des Proteinbedarfs

Der Referenzwert für die Laktationsphase wurde nicht aus randomisierten Interventionsstudien mit klinischen Langzeitendpunkten abgeleitet. Grundlage ist eine faktorielle Berechnung, die den Proteinverlust über die Muttermilch, die Verwertung des aufgenommenen Nahrungsproteins und die interindividuelle Variabilität berücksichtigt [2, 3].

Der Referenzwert gilt für gesunde stillende Frauen mit einer bedarfsdeckenden Energiezufuhr. Bei einer deutlich zu niedrigen Energieaufnahme werden Aminosäuren (Eiweißbausteine) vermehrt zur Energiegewinnung genutzt und stehen entsprechend weniger für die Proteinsynthese (Eiweißaufbau) zur Verfügung. Eine ausreichende Energiezufuhr ist deshalb eine wesentliche Voraussetzung für eine adäquate Nutzung des Nahrungsproteins.

Proteine der Muttermilch

Muttermilch enthält neben Caseinen (bestimmten Milcheiweißen) und Molkenproteinen (löslichen Milcheiweißen) zahlreiche funktionelle Proteine, darunter Lactoferrin (eisenbindendes Eiweiß), sekretorisches Immunglobulin A (Abwehrstoff der Schleimhäute), Lysozym (keimhemmendes Enzym) und verschiedene Enzyme. Diese Proteine tragen nicht nur zur Aminosäureversorgung des Säuglings, sondern auch zur Infektionsabwehr, intestinalen Reifung (Reifung des Darms) und Regulation biologischer Prozesse bei.

Die Proteinkonzentration der Muttermilch ist nicht konstant. Sie ist im Kolostrum (Vormilch) und in der frühen Übergangsmilch im Mittel höher als in reifer Muttermilch und nimmt im Verlauf der Laktation ab. Die gemessenen Konzentrationen werden außerdem durch das Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) bei der Geburt, den Zeitpunkt der Probengewinnung und die verwendete analytische Methode beeinflusst [4].

Einfluss der mütterlichen Proteinzufuhr auf die Muttermilch

Eine ausreichende Proteinzufuhr ist für die mütterliche Versorgung erforderlich. Es gibt jedoch keine belastbare Evidenz dafür, dass eine Proteinzufuhr oberhalb des Referenzwertes die Milchmenge oder den Gesamtproteingehalt der Muttermilch erhöht.

Systematische Übersichten zeigen, dass der Zusammenhang zwischen mütterlicher Ernährung und der Fettsäurezusammensetzung der Muttermilch vergleichsweise gut untersucht ist. Dagegen liegen zur mütterlichen Protein- und Aminosäurezufuhr nur wenige, methodisch heterogene Studien vor. Ein konsistenter dosisabhängiger Zusammenhang zwischen der mütterlichen Proteinzufuhr und dem Protein- oder Aminosäuregehalt der Muttermilch lässt sich daraus nicht ableiten [5, 6].

In einer aktuellen Beobachtungsstudie bei überwiegend gut versorgten stillenden Frauen bestand nach Berücksichtigung multipler Testungen ebenfalls kein belastbarer Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Gesamtprotein oder einzelnen Aminosäuren und der Aminosäurezusammensetzung der Muttermilch [7]. Diese Ergebnisse können jedoch nicht auf Frauen mit ausgeprägter Protein-Energie-Mangelernährung (Eiweiß- und Energiemangel) übertragen werden.

Die Aussage, eine besonders proteinreiche Ernährung steigere den Proteingehalt der Muttermilch, ist somit nicht evidenzbasiert. Vorrangiges Ziel ist eine bedarfsdeckende und nicht eine möglichst hohe Proteinzufuhr.

Proteinqualität

Die ernährungsphysiologische Qualität eines Nahrungsproteins hängt vor allem vom Gehalt an unentbehrlichen Aminosäuren und von deren Verdaulichkeit ab. Die Food and Agriculture Organization empfiehlt für die wissenschaftliche Bewertung das Konzept des Digestible Indispensable Amino Acid Score. Dabei werden das Muster der verdaulichen unentbehrlichen Aminosäuren und vorzugsweise deren ileale Verdaulichkeit (Verdaulichkeit im letzten Dünndarmabschnitt) berücksichtigt [9].

Tierische Lebensmittel weisen häufig ein günstiges Muster unentbehrlicher Aminosäuren und eine hohe Verdaulichkeit auf. Geeignete Quellen sind Milch und Milchprodukte, Eier, Fisch und Fleisch.

Auch eine pflanzenbetonte oder ausschließlich pflanzliche Ernährung kann den Proteinbedarf decken. Relevante Proteinquellen sind insbesondere:

• Hülsenfrüchte: Linsen, Bohnen, Erbsen und Kichererbsen;
• Sojaprodukte: Tofu, Tempeh, Sojajoghurt und proteinreiche Sojamilchalternativen;
• Getreide und Pseudogetreide: Hafer, Weizen, Roggen, Buchweizen, Amaranth und Quinoa;
• Nüsse und Samen: Nüsse, Erdnüsse, Sesam, Hanfsamen, Kürbiskerne und daraus hergestellte Muse.

Da pflanzliche Proteinquellen unterschiedliche limitierende Aminosäuren aufweisen können, ist eine abwechslungsreiche Lebensmittelauswahl sinnvoll. Die Kombination von Getreide mit Hülsenfrüchten kann die Aminosäuremuster ergänzen, z. B. Vollkornbrot mit Hummus, Reis mit Bohnen oder Linsen mit Getreide [1, 9].

Vegetarische Ernährung

Eine ovo-lacto-vegetarische Ernährung kann den erhöhten Proteinbedarf während der Laktationsphase in der Regel ohne Proteinpräparate decken. Geeignete Proteinquellen sind Milchprodukte, Eier, Hülsenfrüchte, Sojaprodukte, Vollkorngetreide, Nüsse und Samen.

Bei geringer Aufnahme von Milchprodukten und Eiern müssen Hülsenfrüchte, Sojaprodukte und weitere proteinreiche pflanzliche Lebensmittel entsprechend stärker berücksichtigt werden. Entscheidend sind die tägliche Gesamtproteinmenge, eine ausreichende Energiezufuhr und eine vielfältige Lebensmittelauswahl.

Vegane Ernährung

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung spricht aufgrund der weiterhin eingeschränkten Datenlage für Stillende weder eine eindeutige Empfehlung für noch gegen eine vegane Ernährung aus. Wegen des Risikos einer unzureichenden Versorgung bei inadäquater Durchführung sind fundierte Ernährungskompetenzen und eine qualifizierte ernährungsmedizinische Beratung dringend angeraten [8].

Eine bedarfsdeckende Proteinzufuhr erfordert bei veganer Ernährung die regelmäßige Aufnahme proteinreicher pflanzlicher Lebensmittel. Besonders geeignet sind Sojaprodukte, Hülsenfrüchte, Seitan, Vollkorngetreide, Nüsse und Samen.

Vitamin B12 muss bei veganer Ernährung zuverlässig supplementiert werden. Abhängig von Lebensmittelauswahl, individueller Versorgung und Laborbefunden können weitere gezielte Supplementierungen medizinisch indiziert und sinnvoll sein [8]. Die Beurteilung der Proteinversorgung darf deshalb nicht isoliert erfolgen, sondern muss in eine umfassende Bewertung der Makro- und Mikronährstoffversorgung eingebunden werden.

Unzureichende Proteinzufuhr

Die laktationsspezifische Schwelle, ab der eine verminderte Proteinzufuhr die Milchproduktion oder die kindliche Entwicklung beeinträchtigt, ist nicht präzise definiert. Eine längerfristige Zufuhr unterhalb des individuellen Bedarfs kann jedoch die mütterliche Proteinbilanz beeinträchtigen, insbesondere wenn gleichzeitig die Energiezufuhr unzureichend ist.

Ein erhöhtes Risiko für eine unzureichende Proteinversorgung besteht insbesondere bei:

• stark restriktiver Ernährung: geringe Lebensmittelauswahl, Eliminationsdiäten oder nicht fachgerecht geplante vegane Ernährung;
• unzureichender Energiezufuhr: ausgeprägte Kalorienrestriktion, Essstörungen oder relevante Appetitlosigkeit;
• Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme): chronische gastrointestinale Erkrankungen oder Zustand nach bariatrischer Operation (Operation zur Behandlung starken Übergewichts);
• erhöhtem krankheitsbedingtem Bedarf: schwere Infektionen, ausgeprägte Wundheilung oder konsumierende Erkrankungen;
• klinischen Hinweisen auf Mangelernährung (unzureichende Nährstoffversorgung): unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Verlust von Muskelmasse oder deutlich eingeschränkte Nahrungsaufnahme.

In diesen Situationen ist der allgemeine Referenzwert nicht automatisch als therapeutisches Ziel geeignet. Die Proteinzufuhr muss individuell anhand von Ernährungsanamnese, Ernährungszustand, Krankheitsbild und Gesamtenergiebedarf festgelegt werden.

Proteinpulver und proteinangereicherte Produkte

Proteinpulver und proteinangereicherte Spezialprodukte sind bei gesunden stillenden Frauen mit bedarfsdeckender Ernährung nicht routinemäßig erforderlich. Eine zusätzliche Proteinzufuhr oberhalb des Referenzwertes verbessert nach gegenwärtiger Evidenz weder die Milchmenge noch zuverlässig den Proteingehalt der Muttermilch [5-7].

Eine gezielte Proteinsupplementierung kann jedoch sinnvoll sein, wenn der individuelle Bedarf durch übliche Lebensmittel nicht zuverlässig erreicht wird. Dies betrifft z. B. klinische Mangelernährung, ausgeprägte Nahrungseinschränkungen, Malabsorption oder einen krankheitsbedingt erhöhten Proteinbedarf.

In diesen Fällen ist eine bedarfsgerechte Supplementierung positiv zu bewerten, sofern Produktwahl, Dosierung und Gesamternährung fachlich abgestimmt werden. Zu bevorzugen sind Produkte mit klar deklarierter Zusammensetzung und ohne nicht erforderliche Pflanzenextrakte oder pharmakologisch beworbene Zusätze. Präparate, die gleichzeitig als Galaktagoga (milchbildungsfördernde Mittel) vermarktet werden, müssen hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit und möglicher Interaktionen gesondert bewertet werden.

Sehr hohe Proteinzufuhr

Für stillende Frauen wurde keine spezifische laktationsbezogene obere Zufuhrgrenze festgelegt. Gleichzeitig ist kein Nutzen einer routinemäßig deutlich über dem Referenzwert liegenden Proteinzufuhr für Milchmenge, Milchproteingehalt oder kindliche Entwicklung belegt.

Eine sehr proteinreiche Ernährung kann andere nährstoffreiche Lebensmittel verdrängen und dadurch die Aufnahme von Kohlenhydraten, ungesättigten Fettsäuren, Ballaststoffen und Mikronährstoffen vermindern. Aufgrund fehlender laktationsspezifischer Langzeitdaten ist eine pauschale High-Protein-Ernährung während der Stillzeit nicht zu empfehlen.

Bei chronischer Niereninsuffizienz (langandauernder Nierenschwäche), bestimmten Lebererkrankungen oder angeborenen Störungen des Aminosäurestoffwechsels (angeborenen Störungen der Verarbeitung von Eiweißbausteinen) darf der allgemeine Referenzwert nicht unkritisch angewendet werden. Die Proteinzufuhr ist in diesen Fällen krankheitsspezifisch festzulegen.

Eliminationsdiäten (Auslassdiäten) und Allergieprävention

Der prophylaktische Verzicht auf potenziell allergene proteinreiche Lebensmittel wie Kuhmilch, Ei, Fisch, Erdnüsse oder Nüsse während der Stillzeit wird nicht empfohlen. Die S3-Leitlinie Allergieprävention empfiehlt eine ausgewogene, abwechslungsreiche und nährstoffbedarfsdeckende Ernährung. Diätetische Restriktionen sollen aus Gründen der Allergieprävention nicht erfolgen [LL1].

Eine Eliminationsdiät ist nur bei einer gesicherten eigenen Nahrungsmittelallergie (Lebensmittelallergie) oder bei begründetem Verdacht auf eine klinisch relevante Reaktion des gestillten Kindes indiziert. Der diagnostische Ausschluss wichtiger Proteinquellen sollte zeitlich begrenzt, kontrolliert und ernährungsmedizinisch begleitet werden. Geeignete Ersatzlebensmittel und gegebenenfalls gezielte Supplementierungen müssen eingeplant werden.

Praktische Empfehlungen

• Referenzwert zugrunde legen: 1,2 g Protein pro kg Normalgewicht und Tag;
• Energiezufuhr sichern: eine ausreichende Energieaufnahme verbessert die Nutzung der aufgenommenen Aminosäuren für die Proteinsynthese;
• Proteinvielfalt nutzen: tierische und pflanzliche Proteinquellen entsprechend der individuellen Ernährungsform kombinieren;
• Hülsenfrüchte regelmäßig einplanen: besonders bei vegetarischer und veganer Ernährung;
• keine Überversorgung anstreben: eine Proteinzufuhr oberhalb des Referenzwertes steigert die Milchmenge oder den Milchproteingehalt nicht nachweislich;
• Supplementierung gezielt einsetzen: sinnvoll bei dokumentierter oder wahrscheinlich unzureichender Zufuhr, nicht als routinemäßige Maßnahme;
• Eliminationsdiäten vermeiden: potenziell allergene Lebensmittel nicht ohne medizinische Indikation zur Allergieprävention ausschließen.

Evidenzbewertung

Die D-A-CH- und EFSA-Referenzwerte für die Proteinzufuhr während der Laktationsphase beruhen primär auf faktoriellen Berechnungen. Randomisierte Studien, die unterschiedliche Proteinmengen hinsichtlich mütterlicher oder kindlicher Langzeitendpunkte vergleichen, fehlen weitgehend [2, 3].

Die Evidenz zum Einfluss der mütterlichen Proteinzufuhr auf die Protein- und Aminosäurezusammensetzung der Muttermilch ist begrenzt. Die verfügbaren Untersuchungen sind überwiegend beobachtend, methodisch heterogen und stammen meist aus gut versorgten Populationen [5-7].

Gut abgesichert ist daher die Empfehlung einer bedarfsdeckenden Proteinzufuhr. Nicht belegt ist dagegen ein zusätzlicher Nutzen einer routinemäßigen Zufuhr deutlich oberhalb des Referenzwertes.

Fazit

Für gesunde stillende Frauen gilt ein D-A-CH-Referenzwert von 1,2 g Protein pro kg Normalgewicht und Tag. Bei einem für die individuelle Körpergröße als normal einzustufenden Körpergewicht von 70 kg entspricht dies 84 g Protein/Tag.

Der Proteinbedarf kann mit einer ausgewogenen Mischkost sowie mit einer fachgerecht geplanten vegetarischen oder veganen Ernährung gedeckt werden. Entscheidend sind eine ausreichende Gesamtenergiezufuhr, die regelmäßige Aufnahme qualitativ geeigneter Proteinquellen und bei pflanzlicher Ernährung eine vielfältige Kombination von Hülsenfrüchten, Sojaprodukten, Getreide, Nüssen und Samen.

Eine Proteinzufuhr oberhalb des Referenzwertes erhöht nach aktueller Evidenz weder zuverlässig die Milchmenge noch den Protein- oder Aminosäuregehalt der Muttermilch. Eine gezielte Proteinsupplementierung ist bei nachgewiesener oder wahrscheinlich unzureichender Zufuhr sinnvoll, sollte jedoch individuell dosiert und in eine umfassende Ernährungsstrategie integriert werden.

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Ernährung: Protein – Referenzwerte. Stand der Ableitung 2017; aktuelle Onlinefassung. Website
2. Richter M, Baerlocher K, Bauer JM et al.: Revised Reference Values for the Intake of Protein. Ann Nutr Metab. 2019;74(3):242-250. doi:10.1159/000499374
3. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA): Scientific Opinion on Dietary Reference Values for protein. EFSA Journal. 2012;10(2):2557. doi:10.2903/j.efsa.2012.2557
4. Gidrewicz DA, Fenton TR: A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatr. 2014;14:216. doi:10.1186/1471-2431-14-216
5. Bravi F, Wiens F, Decarli A et al.: Impact of maternal nutrition on breast-milk composition: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2016;104(3):646-662. doi:10.3945/ajcn.115.120881
6. Petersohn I, Hellinga AH, van Lee L et al.: Maternal diet and human milk composition: an updated systematic review. Front Nutr. 2023;10:1320560. doi:10.3389/fnut.2023.1320560
7. Juncker H, Wang P, Petersohn I et al.: Maternal dietary protein and amino acid intake is not associated with the amino acid composition of human milk in an affluent environment. Br J Nutr. 2024;132(5):590-598. doi:10.1017/S0007114524001600
8. Klug A, Barbaresko J, Alexy U et al.: Update of the DGE position on vegan diet – Position statement of the German Nutrition Society (DGE). Ernahrungs Umschau. 2024;71(7):60-84. doi:10.4455/eu.2024.22
9. Food and Agriculture Organization of the United Nations: Dietary protein quality evaluation in human nutrition: Report of an FAO Expert Consultation. FAO Food and Nutrition Paper 92. Rome: FAO; 2013. FAO-Report

Leitlinien

1. S3-Leitlinie Allergieprävention. (AWMF-Registernummer 061-016) November 2022 Langfassung