Chronische Schmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Vermeidung bzw. Reduktion von Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerzen)
• Verbesserung der Symptomatik während einer akuten Kopfschmerzepisode
• Vermeidung einer Chronifizierung (Übergang in einen dauerhaften Verlauf) und eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch (zu häufiger Einnahme von Akutmedikamenten)

Therapieempfehlungen

Bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp (KST) mit geringer Schmerzintensität und fehlender relevanter Beeinträchtigung ist eine medikamentöse Akuttherapie (Behandlung einer akuten Kopfschmerzepisode) nicht grundsätzlich erforderlich. Die Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung) soll in ein Gesamtkonzept eingebettet werden, das insbesondere eine Chronifizierung und einen Übergebrauch von Akutmedikation vermeidet [LL1, LL3, LL4].

• Akuttherapie des episodischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp:
  • Die beste Evidenz besteht für Paracetamol, Acetylsalicylsäure (ASS) und Ibuprofen; diese Wirkstoffe sollen als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden [1, 2, 3, LL1].
  • Empfohlene Einzeldosen bei Erwachsenen sind Paracetamol 1.000 mg, Acetylsalicylsäure 500-1.000 mg und Ibuprofen 400-800 mg p.o. [1, 2, 3, LL1].
  • Ketoprofen 25-50 mg, Naproxen 375-550 mg, Diclofenac 12,5-25 mg und Metamizol 500-1.000 mg können bei limitierterer Evidenzlage als nachrangige Therapieoptionen erwogen werden (Empfehlungsgrad IIb) [LL1].
  • Eine 10%ige ethanolische Pfefferminzöllösung (Oleum menthae piperitae) kann als topische Alternative eingesetzt werden. Sie wird großflächig auf Stirn und Schläfen aufgetragen; in der zugrunde liegenden Untersuchung erfolgte die Anwendung wiederholt im Abstand von 15 Minuten [4, LL1].
  • Koffeinhaltige Kombinationsanalgetika (Schmerzmittel mit mehreren Wirkstoffen) sind wirksamer als die jeweiligen Monosubstanzen, weisen jedoch eine höhere Nebenwirkungsrate auf. Sie sollten deshalb erst eingesetzt werden, wenn Monoanalgetika keine ausreichende Wirkung erzielen [LL1].
  • Codeinhaltige Kombinationen und andere Opioide werden aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses, des Abhängigkeitspotentials und des Risikos einer Chronifizierung nicht empfohlen [LL1].
• Perikranielle Druckempfindlichkeit: Die diagnostische Unterteilung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp mit bzw. ohne erhöhte Druckempfindlichkeit der perikraniellen Muskulatur (Muskulatur um den Schädel) begründet keine unterschiedliche medikamentöse Akuttherapie. Insbesondere stellt eine erhöhte perikranielle Druckempfindlichkeit keine Indikation für eine Akuttherapie mit Tizanidin dar [LL1].
• Medikamentöse Prophylaxe (medikamentöse Vorbeugung):
  • Eine prophylaktische Therapie ist in der Regel beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp und in einzelnen Fällen beim häufigen episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp erforderlich. Beim seltenen episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp ist sie nur ausnahmsweise notwendig [LL1].
  • Amitriptylin ist Mittel der ersten Wahl (Empfehlungsgrad I) und der einzige für die Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp zugelassene Wirkstoff unter den empfohlenen medikamentösen Prophylaktika [5, LL1].
  • Die Behandlung mit Amitriptylin sollte niedrig dosiert begonnen werden, z. B. mit 10-25 mg zur Nacht, und langsam, z. B. um 10-25 mg pro Woche, gesteigert werden. Die empfohlene mittlere Dosis liegt bei etwa 50-75 mg täglich; im Einzelfall kann eine Steigerung bis 150 mg täglich erforderlich sein. Das Ansprechen kann nach etwa 4-8 Wochen evaluiert werden [5, LL1].
  • Mirtazapin kann beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp als Therapie der zweiten Wahl erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa; Off-Label-Use). Für 15-30 mg täglich liegt positive randomisierte kontrollierte Evidenz vor; die Leitlinientabelle nennt einen Dosisbereich von 15-60 mg täglich [6, LL1].
  • Tizanidin kann aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse nur im Einzelfall erwogen werden (Empfehlungsgrad IIb; Off-Label-Use). Die Leitlinientabelle nennt 2-10 mg täglich, im Einzelfall bis 18 mg täglich; in den im Leitlinientext genannten Studien wurden 4-16 mg täglich untersucht [LL1].
  • Für Botulinumtoxin, Clomipramin, Gabapentin, Memantin, andere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Medikamente, die die Wiederaufnahme des Botenstoffs Serotonin hemmen) als Fluoxetin, tetrazyklische Antidepressiva und Valproinsäure besteht keine ausreichende positive Evidenz bzw. eine negative Studienlage; ihr Einsatz zur Prophylaxe des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp wird nicht empfohlen [LL1].
• Kombination mit nicht medikamentösen Maßnahmen: Die medikamentöse Prophylaxe sollte insbesondere durch Stressbewältigung, Entspannungsverfahren, verhaltenstherapeutische Verfahren, regelmäßiges körperliches Training und ggf. physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Die Kombination einer trizyklischen antidepressiven Therapie (Behandlung mit bestimmten älteren Antidepressiva) mit Stressmanagement war in einer randomisierten kontrollierten Studie wirksamer als die jeweilige Einzelmaßnahme [7, LL1].

Beachte

• Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch: Ein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache, MOH) setzt Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen/Monat bei vorbestehender Kopfschmerzerkrankung sowie einen regelmäßigen Übergebrauch von Akutmedikation über mehr als 3 Monate voraus [LL2].
  • Nichtopioid-Analgetika (Schmerzmittel ohne Opioide) einschließlich Paracetamol, Acetylsalicylsäure und NSAR: Einnahme an ≥ 15 Tagen/Monat
  • Kombinationsanalgetika: Einnahme an ≥ 10 Tagen/Monat
  • Opioide: Einnahme an ≥ 10 Tagen/Monat
  • Bei Übergebrauch mehrerer Arzneimittelklassen ist die jeweilige Klassifikation des MOH zu berücksichtigen [LL2].
• Opioide: Opiate bzw. Opioide sind beim Kopfschmerz vom Spannungstyp wegen des hohen Abhängigkeitspotentials, des Risikos einer Chronifizierung und eines MOH nicht indiziert [LL1].
• Flupirtin: Flupirtin ist keine Therapieoption. Die Zulassungen flupirtinhaltiger Arzneimittel wurden in der Europäischen Union wegen des Risikos schwerer Leberschädigungen widerrufen [B2].
• Kinder und Jugendliche: Für eine medikamentöse Prophylaxe des Kopfschmerzes vom Spannungstyp kann aufgrund der unzureichenden Datenlage keine Empfehlung ausgesprochen werden [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation) beim akuten Kopfschmerz vom Spannungstyp

Nichtopioid-Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel) (NSAR)

• Paracetamol: analgetisch (schmerzlindernd) und antipyretisch (fiebersenkend); der Wirkmechanismus ist nicht abschließend geklärt. Bei Überdosierung besteht das Risiko einer schweren Hepatotoxizität (Leberschädigung). Antidot (Gegenmittel) bei Paracetamol-Intoxikation (Vergiftung): N-Acetylcystein.
• Acetylsalicylsäure: irreversible Hemmung der Cyclooxygenasen (Enzyme der Entzündungsstoffbildung); mögliche Nebenwirkungen sind insbesondere gastrointestinale Beschwerden, Ulzera (Geschwüre) und Blutungen sowie Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma).
• Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen und Diclofenac: Hemmung der Cyclooxygenasen mit analgetischer und antiphlogistischer (entzündungshemmender) Wirkung. Zu den relevanten Risiken gehören insbesondere gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Einschränkungen der Nierenfunktion, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) sowie kardiovaskuläre (Herz und Gefäße betreffende) Nebenwirkungen. Individuelle Kontraindikationen (Gegenanzeigen), Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Begleitmedikationen sind zu berücksichtigen [LL1].
• Metamizol: analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch (krampflösend). Eine metamizolinduzierte Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) ist nicht dosisabhängig und kann jederzeit während der Behandlung oder kurz nach deren Beendigung auftreten. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild zu veranlassen. Eine routinemäßige, regelmäßige Blutbildkontrolle ohne klinischen Verdacht wird zur Früherkennung nicht empfohlen [B1].

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Prophylaxe beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp

Antidepressiva

• Wirkweise Amitriptylin: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin; die analgetische Wirkung ist zumindest teilweise unabhängig von der antidepressiven Wirkung.
• Nebenwirkungen Amitriptylin: insbesondere Sedierung (Dämpfung), Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkommodationsstörungen (Störungen der Scharfeinstellung des Auges), Harnentleerungsstörungen, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und Gewichtszunahme. Zudem sind kardiale Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung des Herzens) und eine Verlängerung des QT-Intervalls (Verlängerung eines Abschnitts der elektrischen Herzerregung) zu beachten [LL1].
• Wirkweise Mirtazapin: Antagonismus (Blockade) an zentralen präsynaptischen α₂-Adrenozeptoren sowie an 5-HT₂-, 5-HT₃- und Histamin-H₁-Rezeptoren.
• Nebenwirkungen Mirtazapin: insbesondere Schläfrigkeit bzw. Sedierung, gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme; die Leitlinie weist zusätzlich auf eine mögliche Verstärkung eines Restless-Legs-Syndroms (Syndrom der unruhigen Beine) hin [LL1].

Muskelrelaxantien

• Wirkweise Tizanidin: zentral wirksamer α₂-Adrenozeptor-Agonist (Wirkstoff, der bestimmte Adrenalinrezeptoren aktiviert) mit muskeltonusreduzierender Wirkung.
• Nebenwirkungen: insbesondere Müdigkeit, Schwindel, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Mundtrockenheit und Muskelschwäche.
• Indikationshinweis: Eine erhöhte Druckempfindlichkeit der perikraniellen Muskulatur allein stellt keine Indikation für Tizanidin dar [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren (Tryptophan)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat), Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von chronischen Schmerzen s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• 5-HT = 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)
• ASS = Acetylsalicylsäure
• AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• DGS = Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin
• EKG = Elektrokardiogramm
• EMA = European Medicines Agency
• KST = Kopfschmerz vom Spannungstyp
• MOH = Medication Overuse Headache
• NaSSA = Noradrenerg und spezifisch serotonerg wirkendes Antidepressivum
• NSAR = Nichtsteroidale Antirheumatika
• p.o. = per os (über den Mund)
• RCT = Randomized Controlled Trial (randomisierte kontrollierte Studie)

Literatur

1. Derry S, Wiffen PJ, Moore RA: Aspirin for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD011888. doi: 10.1002/14651858.CD011888.pub2
2. Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, Bendtsen L: Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD011474. doi: 10.1002/14651858.CD011474.pub2
3. Stephens G, Derry S, Moore RA: Paracetamol (acetaminophen) for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD011889. doi: 10.1002/14651858.CD011889.pub2
4. Göbel H, Fresenius J, Heinze A et al.: Effektivität von Oleum menthae piperitae und von Paracetamol in der Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Nervenarzt. 1996;67(8):672-681. doi: 10.1007/s001150050040
5. Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S et al.: Tricyclic and Tetracyclic Antidepressants for the Prevention of Frequent Episodic or Chronic Tension-Type Headache in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gen Intern Med. 2017;32(12):1351-1358. doi: 10.1007/s11606-017-4121-z
6. Bendtsen L, Jensen R: Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology. 2004;62(10):1706-1711. doi: 10.1212/01.WNL.0000127282.90920.8C
7. Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M et al.: Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(17):2208-2215. doi: 10.1001/jama.285.17.2208

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp. (AWMF-Registernummer 030-077) [Dezember 2023]. Langfassung [LL1]
2. S1-Leitlinie: Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH). (AWMF-Registernummer 030-131) [Dezember 2021]. Langfassung [LL2]
3. DGS-PraxisLeitlinie: Primäre Kopfschmerzerkrankungen. Version 3.0 [April 2024]. Leitlinienseite Download [LL3]
4. DGS-Initiative chronischer Kopfschmerz 2023/2024: Für eine fachübergreifende Verbesserung der Primärversorgung. DGS-Initiative [LL4]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency (EMA): Metamizole-containing medicinal products – referral. Measures to minimise serious outcomes of known risk of agranulocytosis. 2024/2025. EMA [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Flupirtine-containing medicinal products – referral. Withdrawal of pain medicine flupirtine endorsed. 2018. EMA [B2]