Chronische Schmerzen – Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische (ärztlich untersuchende) Untersuchung ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen (der Krankheitsfeststellung dienenden) Schritte:

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Allgemeinzustand und Ernährungszustand
  • Bewusstseinslage, Orientierung und Kommunikationsfähigkeit
  • Blutdruck, Puls, Körpertemperatur und Atemfrequenz
  • Körpergewicht und Körpergröße
  • Beobachtung von Körperhaltung, spontanem Bewegungsverhalten, Lagewechsel, Aufstehen, Gehen und schmerzbedingtem Vermeidungsverhalten [Schonhaltung, schmerzbedingt vermindertes Bewegungsverhalten, schmerzadaptierter (an die Schmerzen angepasster) Gang]
  • Beurteilung des funktionellen (die körperliche Funktion betreffenden) Gesamtniveaus und möglicher Dekonditionierung (Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit) [verminderte körperliche Belastbarkeit, schmerzbedingte Einschränkung alltagsrelevanter Bewegungsabläufe]
• Inspektion (Betrachtung) der schmerzhaften Körperregion(en)
  • Seitenvergleich von Haut, Weichteilen, Muskulatur und Gelenken
  • Beurteilung auf Schwellung, Rötung, Überwärmung, Narben, Deformitäten (Fehlbildungen), Fehlstellungen, Muskelatrophien (Muskelschwund) sowie trophische (die Gewebeernährung betreffende) bzw. vegetative (das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Veränderungen
  • Beobachtung spontaner und provozierter (ausgelöster) Bewegungen [schmerzbedingte Bewegungseinschränkung]
• Palpation (Abtasten) und Untersuchung der Schmerzregion
  • Systematische Palpation von Haut, Subkutis (Unterhautgewebe), Muskulatur, Sehnenansätzen, Gelenken und knöchernen Strukturen entsprechend der Schmerzlokalisation
  • Erfassung von Druckschmerz und reproduzierbarer (wiederholt auslösbarer) Schmerzprovokation [lokal reproduzierbarer Druckschmerz]
  • Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit sowie der belastungsabhängigen Schmerzprovokation [schmerzbedingte Einschränkung des aktiven bzw. passiven Bewegungsumfangs, reproduzierbarer Bewegungsschmerz]
  • Beurteilung von Muskeltonus (Muskelspannung), Muskelkraft und Muskelumfang [schmerzbedingte muskuläre (die Muskulatur betreffende) Schonung bzw. Funktionsminderung]
• Orientierende Untersuchung des Bewegungsapparates
  • Wirbelsäule, Schulter- und Beckengürtel sowie obere und untere Extremitäten (Gliedmaßen) entsprechend der Schmerzlokalisation
  • Inspektion von Achsen, Haltung und Gelenkstellung
  • Aktiver und passiver Bewegungsumfang der betroffenen Gelenke
  • Funktionsprüfung unter alltagsnaher Belastung, z. B. Aufstehen vom Stuhl, Einbeinstand, Zehen- und Fersengang bzw. Greif- und Überkopffunktionen entsprechend der Beschwerdelokalisation [schmerzbedingte funktionelle Einschränkung]
  • Spezifische orthopädische (den Bewegungsapparat betreffende) Provokations- und Funktionstests nur bei entsprechender klinischer Verdachtsdiagnose
• Neurologische (das Nervensystem betreffende) Untersuchung
  • Prüfung von Motorik (Bewegungsfunktion), Muskelkraft, Muskeltonus und Muskeleigenreflexen (Reflexen der Muskeln)
  • Prüfung der Oberflächen- und Tiefensensibilität (oberflächlichen und tiefen Empfindungsfähigkeit) einschließlich Berührung, Schmerz, Temperatur, Vibration und Lageempfinden
  • Bei Verdacht auf neuropathische (durch eine Nervenschädigung verursachte) Schmerzen gezielte Untersuchung des schmerzhaften Areals und des kontralateralen (gegenüberliegenden) Referenzareals [Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize), Hyperalgesie (übersteigerte Schmerzempfindlichkeit), Hypästhesie (verminderte Empfindlichkeit), Hyperästhesie (gesteigerte Empfindlichkeit) bzw. Dysästhesie (unangenehme Missempfindung) in neuroanatomisch (entsprechend dem Verlauf des Nervensystems) plausibler Verteilung]
  • Prüfung von Koordination, Stand und Gang
  • Bei radikulärer (eine Nervenwurzel betreffender) Schmerzsymptomatik Untersuchung auf dermatombezogene (einem Hautnervenbezirk entsprechende) Sensibilitätsstörungen, Kennmuskelparesen (Lähmungen charakteristischer Muskeln) und Reflexdifferenzen [neuroanatomisch korrespondierende (entsprechend zuzuordnende) sensible (die Empfindung betreffende) bzw. motorische (die Bewegung betreffende) Defizite bei neuropathischer Schmerzkomponente]
• Prüfung auf Hinweise für einen noziplastischen (durch veränderte Schmerzverarbeitung entstehenden) Schmerzmechanismus
  • Beurteilung der Ausdehnung der Schmerzempfindlichkeit über die primäre Schmerzregion hinaus
  • Seiten- und regionenvergleichende Prüfung der mechanischen Schmerzempfindlichkeit [weit verbreitete Druckhyperalgesie (übersteigerte Druckschmerzempfindlichkeit) bzw. Allodynie ohne hinreichende neuroanatomische Begrenzung]
  • Ein einzelner Untersuchungsbefund ist für die Diagnose eines noziplastischen bzw. chronischen primären Schmerzes nicht ausreichend; die Einordnung erfolgt im klinischen Gesamtkontext.
• Gefäßstatus (Zustand der Blutgefäße)
  • Inspektion von Hautfarbe und Hauttemperatur sowie Palpation der peripheren (körperfernen) Pulse bei Schmerzen der Extremitäten
  • Beurteilung der kapillären (die kleinsten Blutgefäße betreffenden) Wiederauffüllung und ggf. Untersuchung auf Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen)
• Organbezogene körperliche Untersuchung
  • Abhängig von Schmerzlokalisation und klinischem Verdacht gezielte Untersuchung von Herz und Kreislauf, Lunge, Abdomen (Bauchraum), Nierenlager, Beckenorganen, Haut bzw. weiteren Organsystemen
  • Bei chronischen sekundären (durch eine andere Erkrankung verursachten) Schmerzen gezielte Untersuchung auf körperliche Zeichen der zugrunde liegenden Erkrankung

Pathomechanistische (den Entstehungsmechanismus betreffende) Einordnung

Auf Grundlage von Anamnese (Krankengeschichte) und körperlicher Untersuchung sollte eine Zuordnung des dominierenden Schmerzmechanismus erfolgen:

• Nozizeptiver (durch Gewebeschädigung bzw. -reizung ausgelöster) Schmerz – Schmerz ist typischerweise anatomisch (den Körperbau betreffend) plausibel lokalisierbar und durch mechanische Belastung, Bewegung bzw. Palpation reproduzierbar [lokal reproduzierbarer Belastungs-, Bewegungs- bzw. Druckschmerz].
• Neuropathischer Schmerz – Hinweise ergeben sich aus einer neuroanatomisch plausiblen Verteilung sensorischer (die Sinneswahrnehmung betreffender) Positiv- und Negativsymptome [Allodynie, Hyperalgesie, Dysästhesie, Hypästhesie bzw. Hyperästhesie in neuroanatomisch plausibler Verteilung].
• Noziplastischer Schmerz – Hinweise ergeben sich insbesondere aus einer gegenüber dem lokalen Gewebebefund ausgeprägten bzw. weiter verbreiteten Schmerzempfindlichkeit [weitverbreitete Hyperalgesie bzw. Allodynie].
• Mischschmerz – gleichzeitiges Vorliegen von Befunden unterschiedlicher Schmerzmechanismen.

Red Flags (Warnzeichen) bei chronischen Schmerzen

Bei jedem Untersuchungskontakt sollte auf neu aufgetretene bzw. veränderte Befunde geachtet werden, die auf eine bislang nicht erkannte oder neu hinzugekommene behandlungsbedürftige Ursache hinweisen. Dazu zählen insbesondere:

• neu aufgetretene bzw. progrediente (fortschreitende) fokalneurologische (auf einen umschriebenen Bereich des Nervensystems bezogene) Defizite oder Paresen (Lähmungen)
• Reithosenanästhesie (Gefühllosigkeit im Bereich von Gesäß, Genitalregion und Oberschenkelinnenseiten) bzw. Hinweise auf eine neu aufgetretene Blasen- oder Mastdarmfunktionsstörung bei spinaler (die Wirbelsäule bzw. das Rückenmark betreffender) Schmerzsymptomatik
• Fieber bzw. deutlich reduzierter Allgemeinzustand zusammen mit einem neuen oder veränderten Schmerzbefund
• neu aufgetretene Gelenkschwellung, Rötung bzw. Überwärmung
• ausgeprägter lokaler Knochen- bzw. Wirbelsäulenklopfschmerz bei entsprechendem klinischen Risikoprofil
• neu aufgetretene Deformität bzw. Instabilität nach Trauma (Verletzung)
• Zeichen einer akuten arteriellen (die Schlagadern betreffenden) Minderperfusion (Minderdurchblutung) wie Blässe, Kälte, fehlender peripherer Puls bzw. neu aufgetretenes sensomotorisches (Empfindung und Bewegung betreffendes) Defizit
• neu aufgetretener objektivierbarer (durch Untersuchung nachweisbarer) körperlicher Befund, der die bisherige Einordnung des chronischen Schmerzes nicht erklärt und eine gezielte weiterführende Diagnostik erforderlich macht

Weiterführende apparative (gerätegestützte) oder laborchemische (durch Laboruntersuchungen ermittelte) Untersuchungen sollten insbesondere bei Red Flags, bei Verdacht auf eine Organpathologie (krankhafte Organveränderung) bzw. bei einer relevanten Veränderung des klinischen Befundes veranlasst werden. Ein unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund schließt chronische Schmerzen, insbesondere chronische primäre Schmerzen, nicht aus.

Final kontrolliert.

In eckigen Klammern [ ] wird auf mögliche pathologische (krankhafte) körperliche Befunde hingewiesen.