Beckenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Linderung der Beckenschmerzen (Schmerzen im Beckenbereich) und Verbesserung von Alltagsfunktion, Schlaf, Sexualität und Lebensqualität. Bei akuten Beschwerden steht die rasche Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung im Vordergrund. Bei chronischen Beschwerden werden überprüfbare funktionelle Ziele vereinbart und organbezogene, neuropathische (durch eine Nervenschädigung bedingte) sowie psychosoziale Einflussfaktoren gemeinsam berücksichtigt. Eine vollständige Schmerzfreiheit ist nicht bei allen chronischen Schmerzsyndromen (lang anhaltenden Schmerzerkrankungen) erreichbar.

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Auswahl, Dosis und Behandlungsdauer müssen individuell an Diagnose, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und Schwangerschaftsstatus angepasst werden.

Therapieempfehlungen

• Akute Beckenschmerzen:
  • Analgesie (Schmerzbehandlung) parallel zur zeitnahen Diagnostik beginnen. Eine notwendige operative, gynäkologische oder urologische Versorgung darf dadurch nicht verzögert werden.
  • Bei geeigneter Indikation kann kurzfristig Ibuprofen eingesetzt werden; Paracetamol kommt abhängig von Schmerzursache und Risikoprofil als Alternative infrage. Eine pauschale Kombination oder wiederholte Selbstmedikation bei ungeklärter Ursache ist nicht angezeigt [FI1, FI2].
  • Extrauteringravidität (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter), Adnextorsion (Verdrehung eines Eierstocks oder Eileiters), Appendizitis (Blinddarmentzündung), Urolithiasis (Harnsteinerkrankung) und akute Prostatitis (akute Entzündung der Vorsteherdrüse) erfordern jeweils eine gezielte Behandlung. Bei infizierter Harnabflussstörung ist eine dringliche urologische Versorgung erforderlich.
  • Bei klinischem Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung des kleinen Beckens (Pelvic Inflammatory Disease, PID) frühzeitig antibiotisch behandeln. Schwangerschaft, Abszessverdacht (Verdacht auf eine abgekapselte Eiteransammlung), schwerer Verlauf, eine nicht ausgeschlossene chirurgische Ursache oder fehlende Besserung innerhalb von 72 Stunden erfordern eine stationäre Beurteilung bzw. erneute Abklärung. Antibiotikawahl: siehe Adnexitis (Entzündung der Eileiter und Eierstöcke)/Pharmakotherapie [LL4].
• Chronische Beckenschmerzen:
  • Zwischen Schmerzen aufgrund einer nachweisbaren Erkrankung und einem chronisch primären Beckenschmerzsyndrom (lang anhaltenden Beckenschmerzen ohne hinreichend erklärende nachgewiesene Erkrankung) unterscheiden. Für Letzteres müssen Beschwerden länger als drei Monate bestehen, ohne dass eine nachgewiesene Erkrankung das Schmerzbild hinreichend erklärt [LL1].
  • Bei Endometriose (gebärmutterschleimhautähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutter), Blasenschmerzsyndrom (lang anhaltenden Schmerzen im Bereich der Harnblase), gastrointestinalen oder muskuloskelettalen Erkrankungen diagnosebezogen behandeln. Eine neu aufgetretene Veränderung des Schmerzcharakters erneut abklären.
  • Bei chronisch primären Schmerzen stehen ein individuell abgestimmtes multimodales Vorgehen mit Aufklärung, Aktivitätsaufbau, ggf. Beckenbodenphysiotherapie (Physiotherapie für die Muskeln des Beckenbodens) und psychologischen Verfahren sowie regelmäßiger Verlaufskontrolle im Vordergrund [LL1].
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Opioide und Gabapentinoide sollen zur Behandlung chronisch primärer Schmerzen nicht neu begonnen werden. Davon zu unterscheiden sind eigenständige, gesicherte medikamentöse Indikationen [LL3].
  • Gabapentin zeigte bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen ohne erkennbare Beckenpathologie keinen relevanten Vorteil gegenüber Placebo und verursachte mehr Nebenwirkungen. Dieser Befund ist nicht pauschal auf gesicherte neuropathische Schmerzen übertragbar [1].
  • Keine schematische Eskalation nach einem allgemeinen analgetischen Stufenschema bei chronisch primären Beckenschmerzen. Opioide kommen allenfalls in begründeten Ausnahmefällen nach interdisziplinärer Prüfung infrage; tumorbedingte Schmerzen sind gesondert zu beurteilen [LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Beckenschmerzen

Die folgenden Konstellationen erfordern eine sofortige oder dringliche ärztliche Abklärung; symptomatische Behandlung allein reicht nicht aus:

• Kreislaufbeeinträchtigung: Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Hypotonie (niedriger Blutdruck), ausgeprägte Blässe, Kaltschweißigkeit oder stärkere Blutung.
• Mögliche Schwangerschaft: Unterbauchschmerz mit vaginaler Blutung, Schulterschmerz oder Kreislaufbeschwerden; eine Extrauteringravidität ausschließen [LL5].
• Akutes Abdomen (plötzlich einsetzende schwere Beschwerden im Bauchraum) oder Torsionsverdacht (Verdacht auf eine Organverdrehung): plötzlich stärkster bzw. einseitiger Schmerz, Abwehrspannung (unwillkürliches Anspannen der Bauchmuskeln), anhaltendes Erbrechen oder akuter Hodenschmerz.
• Infektion oder Obstruktion (Abflussblockade): Fieber, Schüttelfrost, schweres Krankheitsgefühl, Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren) oder Flankenschmerz mit Fieber.
• Neurologische Ausfälle (Funktionsstörungen des Nervensystems): neue Beinschwäche, Reithosenanästhesie (Taubheitsgefühl im Schritt- und Gesäßbereich) oder neue Blasen- bzw. Mastdarmfunktionsstörung.
• Hinweise auf strukturelle Erkrankung: postmenopausale Blutung (Blutung nach den Wechseljahren), Makrohämaturie (mit bloßem Auge sichtbares Blut im Urin), tastbare Raumforderung (fühlbare Gewebevermehrung), ungewollter Gewichtsverlust oder progrediente Beschwerden.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die nachfolgenden Analgetika dienen einer zeitlich begrenzten symptomatischen Behandlung bei geeigneter Ursache. Sie sind keine ursächliche Therapie ungeklärter Beckenschmerzen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und Prostaglandinsynthese; analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch.
• Indikationen: kurzfristige symptomatische Behandlung geeigneter leichter bis mäßig starker Schmerzen, beispielsweise dysmenorrhoischer Beschwerden (Schmerzen während der Regelblutung); Ursache und Risikoprofil beachten.
• Kontraindikationen: unter anderem aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) bzw. Blutungen, frühere NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen-Darm-Wand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (stark eingeschränkte Nieren-, Leber- oder Herzfunktion) und entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen. Im dritten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert; ab Schwangerschaftswoche 20 nur bei zwingender ärztlicher Indikation wegen fetaler Nierenfunktionsstörung (eingeschränkter Nierenfunktion des ungeborenen Kindes) und Oligohydramnion (zu wenig Fruchtwasser) [FI1].
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Körper), Blutdruckanstieg sowie allergische Reaktionen; Interaktionen insbesondere mit Antikoagulanzien und Kombinationen aus Renin-Angiotensin-System-Hemmern und Diuretika prüfen [FI1].

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: analgetisch und antipyretisch; keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: kurzfristige Behandlung geeigneter leichter bis mäßig starker Schmerzen; keine generelle Erstwahl für sämtliche Ursachen von Beckenschmerzen.
• Kontraindikationen: schwere Leberinsuffizienz und Überempfindlichkeit. Bei weiteren Leberrisiken bzw. eingeschränkter Nierenfunktion Dosis und Einnahmeabstände anpassen [FI2].
• Nebenwirkungen: insbesondere Leberschädigung bei Überdosierung oder erhöhtem individuellem Risiko; selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Blutbildveränderungen. Bei vermuteter Überdosierung unverzüglich medizinisch beurteilen lassen, auch bei anfänglicher Beschwerdefreiheit [FI2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Diese Arzneimittel werden ausschließlich bei einer definierten Erkrankung bzw. einem begründeten Schmerzmechanismus eingesetzt. Sie sind keine Standardtherapie ungeklärter Beckenschmerzen.

Gestagene bei Endometriose

• Wirkweise: Gestagene Wirkung mit Hemmung endometriotischer Aktivität und Beeinflussung des hormonabhängigen Gewebewachstums.
• Indikationen: Behandlung der Endometriose. Andere hormonelle Optionen einschließlich kombinierter Kontrazeptiva sowie Therapien mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-(GnRH-)Analoga oder -Antagonisten werden abhängig von Beschwerden, Risiken, Vorbehandlung und Kinderwunsch ausgewählt; sie sind keine Behandlung beliebiger Beckenschmerzen [LL2].
• Kontraindikationen: unter anderem aktive venöse Thromboembolie (Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel), bestehende oder frühere arterielle bzw. kardiovaskuläre Erkrankungen entsprechend Fachinformation, schwere Lebererkrankung, hormonabhängige Malignome (bösartige Tumoren) und ungeklärte vaginale Blutung [FI3].
• Nebenwirkungen: Blutungsstörungen, Kopfschmerzen, depressive Stimmung, Brustbeschwerden und Akne; individuelle Risiken einer Verminderung der Knochendichte berücksichtigen. Anhaltend starke Blutungen und relevante Stimmungsverschlechterungen kontrollieren [FI3].

Trizyklische Antidepressiva bei definierter Indikation

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin mit Modulation der Schmerzverarbeitung; zusätzlich anticholinerge und sedierende Wirkungen.
• Indikationen: spezialärztlich begründeter Therapieversuch beim primären Blasenschmerzsyndrom oder Behandlung definierter neuropathischer Schmerzen. Off-Label-Use mit entsprechender Aufklärung und dokumentierter Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1, FI4].
• Kontraindikationen: unter anderem kürzlich zurückliegender Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevante Rhythmus- bzw. Erregungsleitungsstörungen (Störungen des Herzschlags bzw. der elektrischen Reizleitung im Herzen) und gleichzeitige Monoaminoxidase-(MAO-)Hemmer entsprechend Fachinformation. Harnverhalt, Engwinkelglaukom (Form des grünen Stars mit verengtem Abflusswinkel im Auge) und kardiale Risiken besonders beachten; ggf. Elektrokardiogramm (EKG) vor Beginn [FI4].
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Harnentleerungsstörung, Müdigkeit, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Gewichtszunahme sowie QT-Verlängerung und Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen). Fahrtüchtigkeit und anticholinerge Gesamtbelastung prüfen [FI4].

Beachte

• Verlaufskontrolle: vor Therapiebeginn Ziel, Dauer und Kontrolltermin festlegen. Neben Schmerzintensität auch Funktion, Schlaf und Nebenwirkungen bewerten; unwirksame Behandlungen beenden bzw. angemessen ausschleichen.
• Bestehende Medikation: längerfristig eingenommene Opioide oder Gabapentinoide bei körperlicher Abhängigkeit nicht abrupt absetzen; gemeinsam einen individuellen Reduktionsplan vereinbaren [LL3].
• Risikoprüfung: Schwangerschaftsmöglichkeit, Nieren- und Leberfunktion, Blutungsrisiko, Wechselwirkungen und kumulative Wirkstoffdosen erfassen. Fehlende Wirkung rechtfertigt keine automatische Dosissteigerung.
• Evidenzgrenzen: Ergebnisse einzelner Schmerzsyndrome lassen sich nicht uneingeschränkt auf andere Ursachen übertragen. Bei anhaltenden Beschwerden Diagnose und Behandlungsansatz überprüfen.

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• bzw.: beziehungsweise
• EKG: Elektrokardiogramm
• FI: Fachinformation
• ggf.: gegebenenfalls
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• MAO: Monoaminoxidase
• mg: Milligramm
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika
• PID: Pelvic Inflammatory Disease; entzündliche Erkrankung des kleinen Beckens
• QT: im Elektrokardiogramm gemessenes Zeitintervall vom Beginn der Erregung bis zum Ende der Erregungsrückbildung der Herzkammern

Literatur

1. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA et al.: Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;396(10255):909-917. doi:10.1016/S0140-6736(20)31693-7.

Leitlinien

1. European Association of Urology: EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Limited update March 2026. Leitlinie; Langfassung [LL1].
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose. (AWMF-Registernummer: 015-045), Version 5.1, April 2025. Langfassung [LL2].
3. National Institute for Health and Care Excellence: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NG193, 2021 [LL3].
4. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. 2021 [LL4].
5. National Institute for Health and Care Excellence: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NG126, 2019, aktualisiert 2026 [LL5].

Fachinformationen

1. Ibu-ratiopharm 400 mg. Fachinformation über die Produktseite [FI1].
2. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation über die Produktseite [FI2].
3. Visanne 2 mg Tabletten. Fachinformation [FI3].
4. Amitriptylin-neuraxpharm 8,84/22,1/44,19/66,29 mg. Fachinformation; Wirkstoffangaben als Amitriptylin-Base beachten [FI4].