Struma (Kropf) – Labordiagnostik

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Schilddrüsenparameter: TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), fT3 (Trijodthyronin), fT4 (Thyroxin) – bei allen Schilddrüsenknoten (Vergrößerungen der Schilddrüse) ≥ 1 cm Durchmesser zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion
• Hinweis: Bei erhöhtem oder vermindertem TSH-Wert sollten die freien Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 mitbestimmt werden.

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese (Krankengeschichte), der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Calcitonin – bei Verdacht auf medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom; spezielle Form von Schilddrüsenkrebs); insbesondere bei szintigraphisch kaltem Knoten (im Ultraschall typischerweise solider, echoarmer Knoten mit unscharfer Begrenzung)
  • Interpretation:
    • Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom; spezielle Form von Schilddrüsenkrebs)
    • In etwa 50 % der Fälle begleitend Phäochromozytom (Tumor des Nebennierenmarks)
    • In 20-30 % der Fälle begleitend primärer Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen)
• TPO-Antikörper (TPO-AK) – bei sonographisch echoarmer Schilddrüse und Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis (Autoimmunerkrankung der Schilddrüse; z. B. Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow)
• TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) – bei Verdacht auf Morbus Basedow (Autoimmunerkrankung der Schilddrüse) oder unklare Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
• Thyreoglobulin (Tg) – zur Verlaufskontrolle nach Thyreoidektomie (operative Entfernung der Schilddrüse) bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (bestimmte Formen von Schilddrüsenkrebs) oder zur Abklärung funktioneller Autonomie (eigenständige Hormonproduktion einzelner Schilddrüsenbereiche)
• Feinnadelbiopsie (FNB) bzw. Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) – bei suspekten (verdächtigen) oder szintigraphisch kalten Knoten
  • Deutschland: Punktion bei Knoten > 1 cm
  • International: Punktion bereits ab 5 mm bei sonographisch suspektem Befund
• Jodausscheidung im Urin (Jodspiegel im Urin) – bei Verdacht auf Jodmangel, Jodexzess (zu hohe Jodzufuhr) oder jodinduzierte Hyperthyreose (durch Jod ausgelöste Schilddrüsenüberfunktion)

Red Flags (Warnzeichen) bei Struma (Kropf)

• Rasches Knotenwachstum – Hinweis auf maligne (bösartige) Entartung
• Heiserkeit – Verdacht auf Infiltration oder Druck auf den Nervus recurrens (Stimmbandnerv)
• Dysphagie (Schluckstörung) oder Dyspnoe (Atemnot) – Hinweis auf Kompression durch Struma (vergrößerte Schilddrüse) oder retrosternales Wachstum (Ausdehnung in den Brustkorb)
• Tastbare, vergrößerte oder indurierte (verhärtete) zervikale Lymphknoten (Lymphknoten am Hals) – Verdacht auf Metastasierung (Tochtergeschwülste)
• Familiäre Häufung medullärer Schilddrüsenkarzinome (C-Zell-Karzinome; spezielle Form von Schilddrüsenkrebs) oder MEN-2-Syndrome (erbliches Tumorsyndrom) – Indikation zur Calcitonin-Bestimmung und ggf. RET-Genanalyse (Genuntersuchung)
• Deutlich erhöhtes Calcitonin (> 100 pg/ml) – dringender Verdacht auf medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom; spezielle Form von Schilddrüsenkrebs)
• Nicht supprimierbares oder supprimiertes TSH bei gleichzeitig erhöhtem fT3/fT4 – Hinweis auf funktionelle Autonomie (eigenständige Hormonproduktion der Schilddrüse) oder TSH-produzierendes Hypophysenadenom (Tumor der Hirnanhangsdrüse)
• Struma (Kropf) mit Schmerzen, Rötung und Fieber – Verdacht auf subakute oder infektiöse Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung)

Weitere Hinweise

• Nach aktuellen Empfehlungen besteht bei einem euthyreoten, kalten Knoten (nach Ausschluss einer Schilddrüsen-Autonomie) nur dann eine Indikation zur FNB (s. o.), wenn nach Ultraschallkriterien ein Malignitätsverdacht (Verdacht auf Bösartigkeit) gegeben ist. 
• Stanzbiopsie (Verfahren zur Gewinnung eines Gewebezylinders aus krankheitsverdächtigen Körperregionen zum Zweck einer histologischen (feingeweblichen) Untersuchung) – bei Feinnadelbiopsie eines Schilddrüsenknotens mit einer Atypie oder follikulärer Läsion unklarer Bedeutung (AUS/FLUS).
  Die Stanzbiopsie führte zu einer höheren Inzidenz an follikulären Neoplasien bzw. zu einem Verdacht darauf (6,2 % vs. 0,7 %; Knoten > 1 cm: 9,2 % vs. 0,7 %) und zu einer höheren Rate an Malignomdiagnosen (21,9 % vs. 8,5 %).
  Diagnostische Genauigkeit: 92 % vs. 87 %; Sensitivität: 82 % vs. 66 %; Spezifität: 100 % vs. 99 %; positiver Vorhersagewert: 100 % vs. 96 %; negativer Vorhersagewert: 86 % vs. 84 %. [2]
• Etwa 10 % aller "kalten Knoten" sind maligne. Ca. 80 % davon werden zytologisch nachgewiesen.
  Cave! Ein negativer Zytologiebefund schließt ein Malignom (bösartiger Tumor) nicht aus (s. o.).
• Bei Nachweis einer Schilddrüsen-Autonomie kann auf die Abklärung einer Dignität des Knotens (Abklärung, ob der Knoten gut- oder bösartig ist) verzichtet werden, da im Regelfall autonome Adenome benigne (gutartig) sind. 
• Eine Studie, die im Verlauf knapp 1.000 Patienten mit über 1.500 als gutartig diagnostizierten Schilddrüsenknoten über 5 Jahre hinweg beobachtet hat, kommt zu folgenden Ergebnissen:
  
  • Ein Schilddrüsenkarzinom wurde bei fünf Knoten (0, 3 %) identifiziert. Vier davon stammten aus der Gruppe, die bereits zu Beginn aufgrund suspekter ("verdächtiger") sonographischer Kriterien punktiert worden waren, d. h. nur 1,1 % der biopsierten Knoten wurde als falsch negativ klassifiziert!
  • Nur einer von 852 Knoten < 1 cm (0,1 %) zeigte im Verlauf Malignität (Bösartigkeit). Der Knoten wurde erst im 5. Jahr auffällig und zeigte im Ultraschall eine Hypoechogenität (schwach reflektierende, echoarme Strukturen) und unscharfe Grenzen.
  • Das Wachstum von Knoten zeigte sich meist recht früh, häufig bereits im ersten Jahr.
  Fazit der Autoren: Bei kleinen (< 1 cm) und zytologisch unauffälligen Knoten ist eine Nachuntersuchung nach einem Jahr ausreichend. Falls kein Wachstum vorliegt, ist eine weitere Untersuchung in 5 Jahren ausreichend. Ausnahmen sind junge Patienten oder ältere adipöse Patienten mit multiplen oder großen Knoten (Größe < 7,5 mm) [1].

Literatur

1. Smith-Bindman R et al.: Risk of Thyroid Cancer Based on Thyroid Ultrasound Imaging Characteristics. Results of a Population-Based Study. JAMA Intern Med 2013, online 26. August; doi:10.1001/jamainternmed.2013.9245
2. Choi YJ et al.: Core-needle biopsy versus repeat fine-needle aspiration for thyroid nodules initially read as atypia/follicular lesion of undetermined significance. Head Neck 2016, online 5. Oktober; doi: 10.1002/hed.24597/full