Latente Schilddrüsenüberfunktion (latente Hyperthyreose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Erreichen und dauerhafte Aufrechterhaltung einer euthyreoten Stoffwechsellage (ausgeglichenen Schilddrüsenfunktion) mit einem TSH-Wert innerhalb des alters- und methodenspezifischen Referenzbereichs.
• Vermeidung einer manifesten Hyperthyreose (offenkundigen Schilddrüsenüberfunktion) sowie kardiovaskulärer und ossärer Folgeerkrankungen (Knochenerkrankungen).

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Eine pauschale Indikation zur thyreostatischen Therapie ab einem TSH-Wert < 0,3 mU/l besteht nicht. Die Therapieentscheidung richtet sich nach dem Grad und der Persistenz der TSH-Suppression, dem Alter, den Begleiterkrankungen, der Symptomatik und der Ursache der latenten Hyperthyreose (unterschwelligen Schilddrüsenüberfunktion) [2, 3].
• Grad 1: TSH 0,1 mU/l bis unterhalb des unteren Referenzwerts bei normalen Konzentrationen von freiem T4 und T3.
• Grad 2: TSH < 0,1 mU/l bei normalen Konzentrationen von freiem T4 und T3.
• Persistenz: Vor einer definitiven Therapieentscheidung muss der erniedrigte TSH-Wert durch eine Kontrollmessung bestätigt und eine vorübergehende TSH-Suppression ausgeschlossen werden. Eine Wiederholungsmessung erfolgt im Regelfall nach 2-3 Monaten, bei TSH < 0,1 mU/l, höherem Lebensalter, Symptomen oder kardialem Risiko früher. Eine über 3-6 Monate reproduzierbare TSH-Suppression gilt als persistierend [2, 3].
• Vor Therapiebeginn: Exogene Schilddrüsenhormonzufuhr, Schwangerschaft, schwere nichtthyreoidale Erkrankungen (schwere Erkrankungen außerhalb der Schilddrüse), Medikamente mit Einfluss auf die Hypophysen-Schilddrüsen-Achse (hormonellen Regelkreis zwischen Hirnanhangsdrüse und Schilddrüse), eine Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung) sowie eine vorübergehende Jodexposition sind als Ursache auszuschließen.

Behandlungsindikation bei persistierender endogener latenter Hyperthyreose [2, 3]:

• Beobachtendes Vorgehen: Bei unbehandelten Patienten Kontrolle von TSH, freiem T4 und T3 im Regelfall alle 6-12 Monate; bei Grad 2, Morbus Basedow, zunehmender TSH-Suppression oder neu auftretenden Symptomen alle 3-6 Monate.
• Therapiezielwert: Normalisierung des TSH-Werts innerhalb des alters- und methodenspezifischen Referenzbereichs. Ein starrer Zielbereich von 0,5-2,0 mU/l ist nicht generell vorgegeben.
• Symptomatische Therapie: Bei Palpitationen (Herzklopfen), Tremor (Zittern) oder Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag) kann vorübergehend ein Beta-Rezeptorenblocker eingesetzt werden. Dieser beeinflusst die Ursache der Hyperthyreose nicht.

Behandlung nach Ursache:

• Morbus Basedow (autoimmunbedingte Schilddrüsenüberfunktion): Bei behandlungsbedürftiger latenter Hyperthyreose sind niedrig dosierte Thionamide eine geeignete Erstlinientherapie. Bei mildem Verlauf kann insbesondere bei jüngeren Patienten auch eine spontane Remission eintreten. Radiojodtherapie oder Operation sind bei Rezidiv, Unverträglichkeit oder entsprechendem Patientenwunsch zu erwägen [2, 3].
• Autonomes Adenom (selbstständig hormonbildender gutartiger Schilddrüsenknoten) oder multifokale Schilddrüsenautonomie (mehrere selbstständig hormonbildende Bereiche der Schilddrüse): Radiojodtherapie oder Operation sind in der Regel die kausalen Therapieoptionen. Thyreostatika dienen vorwiegend der vorübergehenden Kontrolle oder der Langzeittherapie, wenn eine definitive Behandlung nicht möglich oder nicht gewünscht ist [2, 3].
• Exogene latente Hyperthyreose: Dosisreduktion der Schilddrüsenhormone, sofern keine onkologisch begründete TSH-Suppression erforderlich ist.
• Destruktive Thyreoiditis: Keine Thyreostatika, da keine gesteigerte Hormonsynthese vorliegt; bei Bedarf ausschließlich symptomatische Therapie mit einem Beta-Rezeptorenblocker.
• Jodinduzierte Hyperthyreose: Weitere vermeidbare Jodexpositionen unterlassen; bei klinisch relevanter oder anhaltender Hyperthyreose individuell Thyreostatika und gegebenenfalls kurzzeitig Natriumperchlorat einsetzen [4].

Hinweis zur Evidenz: Der Nutzen einer Behandlung hinsichtlich harter klinischer Endpunkte ist weiterhin nicht abschließend belegt. In einer randomisierten Studie bei Patienten ab 50 Jahren mit Schilddrüsenautonomie senkte die Radiojodtherapie die Rate neu auftretenden Vorhofflimmerns (unregelmäßigen Herzrhythmus aus den Herzvorhöfen) in der Intention-to-treat-Analyse nicht signifikant. Eine Normalisierung des TSH-Werts war in einer Post-hoc-Analyse jedoch mit einem geringeren Risiko verbunden; nach Radiojodtherapie entwickelten 25 % der behandelten Patienten eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) [1].

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Beta-Rezeptorenblocker

• Wirkweise: Hemmung beta-adrenerger Wirkungen der Schilddrüsenhormone; Propranolol vermindert in höheren Dosierungen zusätzlich geringfügig die periphere Umwandlung von T4 zu T3.
• Indikationen: Palpitationen, Tachykardie, Tremor und andere adrenerge Beschwerden; Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern.
• Kontraindikationen: Ausgeprägte Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), höhergradiger atrioventrikulärer Block (Störung der Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern) ohne Schrittmacher, kardiogener Schock (durch Herzversagen ausgelöster Kreislaufschock) und dekompensierte Herzinsuffizienz (akute Verschlechterung einer Herzschwäche); nichtselektive Beta-Rezeptorenblocker bei schwerem Asthma bronchiale (anfallsartige Verengung der Atemwege) oder relevanter bronchospastischer Erkrankung (Erkrankung mit krampfartiger Verengung der Bronchien).
• Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Müdigkeit, Schwindel, kalte Extremitäten, Schlafstörungen und Bronchospasmus (krampfartige Verengung der Bronchien).

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Thyreostatika

Thionamide

• Wirkweise: Hemmung der Thyreoperoxidase und damit der Jodierung und Kopplung von Tyrosinresten bei der Synthese der Schilddrüsenhormone.
• Indikationen: Behandlungsbedürftige latente Hyperthyreose bei Morbus Basedow; vorübergehende Kontrolle einer Schilddrüsenautonomie; Langzeittherapie bei Kontraindikation gegen oder Ablehnung einer definitiven Therapie.
• Kontraindikationen: Frühere Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) oder andere schwere Knochenmarkschädigung unter einem Thionamid, schwere Überempfindlichkeitsreaktion sowie schwere arzneimittelinduzierte Leberschädigung. Thiamazol und Carbimazol möglichst nicht im ersten Schwangerschaftstrimenon (ersten Drittel der Schwangerschaft) einsetzen.
• Nebenwirkungen: Exanthem (Hautausschlag), Pruritus (Juckreiz), Arthralgien (Gelenkschmerzen) und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); selten Agranulozytose, schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung), Cholestase (Gallenstauung), Vaskulitis (Gefäßentzündung) und Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung).

• Therapiedauer bei Morbus Basedow: Im Regelfall 12-18 Monate; anschließend Entscheidung anhand des klinischen Verlaufs und der TSH-Rezeptor-Antikörper. Eine längerfristige niedrig dosierte Therapie ist bei ausgewählten Patienten möglich.
• Schilddrüsenautonomie: Thyreostatika beseitigen die Autonomie nicht. Nach Absetzen ist deshalb regelmäßig mit einem Rezidiv zu rechnen.
• Propylthiouracil: Wegen des Risikos einer schweren hepatocellulären Schädigung (Schädigung der Leberzellen) kein Standardwirkstoff bei latenter Hyperthyreose. Der Einsatz bleibt begründeten Ausnahmesituationen vorbehalten.
• Block-and-replace-Therapie: Die routinemäßige Kombination eines Thionamids mit Schilddrüsenhormonen wird nicht empfohlen.

Kontrollen und Sicherheitsmaßnahmen unter Thionamiden [2, 3]:

• Vor Therapiebeginn: Differentialblutbild sowie ALT (GPT), AST (GOT), γ-GT, AP und Bilirubin bestimmen.
• Kontrolle der Schilddrüsenfunktion: TSH, freies T4 und T3 nach 4-6 Wochen sowie nach jeder relevanten Dosisänderung; bei stabiler Einstellung im Regelfall alle 2-3 Monate. Da TSH anfangs länger supprimiert bleiben kann, darf die frühe Dosisanpassung nicht allein anhand des TSH-Werts erfolgen.
• Agranulozytoseverdacht: Bei Fieber, Halsschmerzen, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut) oder anderen Infektzeichen Thionamid sofort pausieren und unverzüglich ein Differentialblutbild bestimmen.
• Verdacht auf Leberschädigung: Bei Ikterus (Gelbsucht), dunklem Urin, hellem Stuhl, Pruritus, Oberbauchschmerzen, ausgeprägter Übelkeit oder ungewöhnlicher Müdigkeit Thionamid pausieren und umgehend Leberparameter bestimmen.
• Routinekontrollen: Eine routinemäßige zweiwöchentliche Kontrolle von Differentialblutbild und Leberparametern bei asymptomatischen Patienten wird nicht empfohlen, da insbesondere die Agranulozytose abrupt auftreten kann und der Nutzen einer solchen Überwachung nicht belegt ist.

Perchlorat – Sonderindikation

• Wirkweise: Kompetitive Hemmung der Jodidaufnahme über den Natrium-Jodid-Symporter der Schilddrüse.
• Indikationen: Kurzzeitige Prophylaxe vor einer unaufschiebbaren jodhaltigen Kontrastmittelgabe ausschließlich bei ausgewählten Hochrisikopatienten, insbesondere bei funktioneller Schilddrüsenautonomie und hohem kardiovaskulärem Risiko; gegebenenfalls in Kombination mit Thiamazol [4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, vorbestehende schwere Knochenmarkschädigung und fehlende Möglichkeit einer angemessenen klinischen Überwachung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Exanthem, Fieber und Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung); selten Leukopenie (Mangel an weißen Blutkörperchen), Agranulozytose, aplastische Anämie (schwere Blutarmut durch Knochenmarkversagen) und nephrotisches Syndrom (Nierenerkrankung mit starkem Eiweißverlust).

Beachte: Eine routinemäßige medikamentöse Prophylaxe vor jodhaltiger Kontrastmittelgabe wird nicht empfohlen. Bei manifester Hyperthyreose soll eine elektive jodhaltige Kontrastmittelgabe möglichst bis zur kontrollierten Stoffwechsellage verschoben werden. Bei einer unaufschiebbaren Untersuchung ist das Vorgehen interdisziplinär und risikoadaptiert festzulegen [4].

Schwangerschaft: Eine latente Hyperthyreose oder gestationelle transiente Thyreotoxikose (vorübergehende schwangerschaftsbedingte Schilddrüsenüberfunktion) soll nicht mit Thyreostatika behandelt werden. Bei Schwangeren mit TSH < 0,1 mU/l und normalen freien Schilddrüsenhormonen sind Verlaufskontrollen ohne thyreostatische Therapie alle 2-4 Wochen angezeigt. Bei klinisch relevanten Palpitationen kann Propranolol nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung kurzzeitig eingesetzt werden [5].

Abkürzungen

• ALT: Alanin-Aminotransferase
• AP: Alkalische Phosphatase
• AST: Aspartat-Aminotransferase
• GOT: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
• GPT: Glutamat-Pyruvat-Transaminase
• γ-GT: Gamma-Glutamyltransferase
• mU/l: Milliunits pro Liter
• T3: Trijodthyronin
• T4: Thyroxin
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon

Literatur

1. Goichot B, Lefebvre F, Vinzio S, Cailleux A, Kuhn JM, Schneegans O et al.: Treatment of subclinical hyperthyroidism in patients older than 50 years: a randomized controlled study. Eur Thyroid J. 2024;13(6):e240121. https://doi.org/10.1530/ETJ-24-0121

Leitlinien

1. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ: The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015;4(3):149-163. https://doi.org/10.1159/000438750
2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL et al.: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229
3. Bednarczuk T, Brix TH, Schima W, Zettinig G, Kahaly GJ: 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021;10(4):269-284. https://doi.org/10.1159/000517175
4. Korevaar TIM, Leung AM, Alexander EK, Bliddal S, Boelaert K, Brenta G et al.: American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid. 2026;36(5):481-544. https://doi.org/10.1177/10507256261445624