Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) – Operative Therapie

Active Surveillance ("Aktives Zuwarten")

Es gibt weder objektive Kriterien zur Selektion geeigneter Patienten noch eine einheitliche Definition zur aktiven Überwachung [S3-Leitlinie]. Bei ausgewählten Patienten mit kleinem Nierentumor (Nierengeschwulst) (< 4 cm), die eine operativ-ablative Therapie ablehnen oder für diese nicht in Frage kommen, kann eine aktive Überwachung erwogen werden [S3-Leitlinie].

Im höheren Alter wachsen Tumoren oft nur sehr langsam und metastasieren (Bildung von Tochtergeschwülsten) seltener. In diesen Fällen kann eine Nadelbiopsie (Gewebeentnahme mit einer Nadel) sinnvoll sein, wenn das Ergebnis die Therapiewahl beeinflusst. Trotz radiologischer Malignitätskriterien sind 20-30 % der kleinen Nierentumoren benigne (gutartig), sodass eine Operation vermieden werden kann. Etwa 60 % sind indolente (langsam wachsende) und 20 % aggressive Karzinome (Krebserkrankungen) mit höherem Metastasierungspotenzial [3].

Bei Nachweis von Tumorzellen erfolgt eine regelmäßige Kontrolle des Tumors mittels Nierensonographie (Ultraschall der Niere) oder Computertomographie (CT). Eine Intervention sollte erfolgen, wenn der Tumor deutlich an Größe zunimmt, Beschwerden verursacht oder das Metastasierungsrisiko steigt. Dieses Vorgehen ermöglicht es, eine Operation primär zu vermeiden bzw. bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt durchzuführen. Zur Heilung eines lokalisierten Nierenzellkarzinoms (Nierenkrebses) ist in der Regel eine lokale kurative Therapie erforderlich.

Chirurgische Therapie des Nierenzellkarzinoms

Nierenteilresektion (partielle Nephrektomie, pNx)

• Entfernung des tumortragenden Anteils der Niere
• Standardverfahren bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom, wenn eine organerhaltende Operation technisch und onkologisch sicher möglich ist; insbesondere bei kleinen Tumoren im Stadium T1 [S3-Leitlinie]
• Ist eine organerhaltende Operation nicht möglich, soll eine Nephrektomie (Entfernung der Niere) erfolgen [S3-Leitlinie]
• Bei kleinen Nierentumoren und hoher Komorbidität (Begleiterkrankung) und/oder begrenzter Lebenserwartung können Kryoablation oder Radiofrequenzablation angeboten werden; vor Einsatz ablativer Verfahren soll eine perkutane Nierentumorbiopsie erfolgen [S3-Leitlinie]

Radikale Nephrektomie (totale Nephrektomie, TNx)

• Komplette Entfernung der tumortragenden Niere
• Minimal-invasive Nephrektomie bei entsprechender Indikation und technischer Durchführbarkeit als Standardverfahren [S3-Leitlinie]
• Vorteile der laparoskopischen Nephrektomie:
  • Geringerer intraoperativer Blutverlust
  • Kürzere stationäre Aufenthaltsdauer im Vergleich zur offenen Operation [S3-Leitlinie]
• Indiziert bei ungünstiger Tumorlokalisation oder ausgedehnten Tumoren, wenn eine organerhaltende Operation nicht möglich ist
• Optional: Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten) bei vergrößerten Lymphknoten zur lokalen Kontrolle [S3-Leitlinie]

Adjuvante Lymphadenektomie

• Systematische oder extendierte Lymphadenektomie wird bei unauffälliger Bildgebung und intraoperativem Befund nicht empfohlen [S3-Leitlinie].
• Bei vergrößerten Lymphknoten kann zur lokalen Kontrolle eine Lymphadenektomie erwogen werden (konsensbasierte Empfehlung) [S3-Leitlinie].

Adrenalektomie (Entfernung der Nebenniere)

• Wird bei unauffälliger Bildgebung und intraoperativem Befund nicht empfohlen [S3-Leitlinie].

Bei der Nierentumorentfernung sollte stets eine R0-Resektion erfolgen, d. h., der Tumor muss im Gesunden entfernt werden, sodass histopathologisch (feingeweblich) kein Tumorgewebe im Resektionsrand nachweisbar ist [S3-Leitlinie].

Prognose nach operativer Therapie

• Das tumorspezifische Überleben nach totaler Nephrektomie liegt bei:
  • 95,12 % nach laparoskopischer Nephrektomie
  • 94,36 % nach offener Operation [S3-Leitlinie].

Weitere Hinweise

• Patienten, bei denen zwischen 1970 und 2010 eine radikale oder partielle Nephrektomie wegen T1-2Nx/N0M0-Nierenzellkarzinoms (RCC) durchgeführt wurde, wurden analysiert: Bei einem Nierenzellkarzinom mit maximal 3 cm Durchmesser beliefen sich die Raten des progressionsfreien bzw. krebsspezifischen Zehn-Jahres-Überlebens auf 93-95 % bzw. 97-99 %; jenseits dieser Schwelle beliefen sich diese Raten auf 91 % bzw. 95 % [5].
• Durch die Nierenteilresektion bzw. partielle Nephrektomie (nephronsparendes Vorgehen) bei einem lokalisierten Nierenzellkarzinom (T1a-Tumor) ist die Progression zum Stadium 3 einer chronischen Nierenerkrankung (dauerhaften Nierenschwäche) seltener geworden [8].
  • Über 70-Jährige mit einem T1a Nierenzellkarzinom profitieren von einer partiellen Nephrektomie. Nach fünf Jahren waren rund die Hälfte der Patienten ohne Operation gestorben, von den operierten lebten hingegen noch ca. 80 % (= 62 % reduziertes Mortalitätsrisiko) [10].
• Der Zustand der Pseudokapsel (Randzone) des Tumors nach der Nierenoperation ermöglicht eine Aussage über den wahrscheinlichen Verlauf der Erkrankung (bes. bei Patienten mit lokalisierten Nierenzellkarzinomen); Rate des progressionsfreien Überlebens über acht Jahre hinweg in Abhängigkeit von einer Pseudokapsel [6]:
  • Grad 0: vollständig intakt (85 %)
  • Grad I: Einbruch ohne Durchbruch (81 %)
  • Grad II: vollständig durchbrochen (63 %)
  • Fehlende Pseudokapsel (43 %)
• Eine dänische landesweite Registerstudie bei T1a-Nierenzellkarzinomen zeigte vergleichbare Langzeitverläufe nach Ablation und chirurgischer Therapie; damit stützen die Daten den Einsatz ablativer Verfahren bei sorgfältig ausgewählten Patienten zusätzlich [11].

Bei Nierenzellkarzinom-Rezidiv

• Bei lokoregionalen Rezidiven (Wiederauftreten des Tumors in der ursprünglichen Region) eines lokalen Nierenzellkarzinoms sollten Patienten auch eine lokale Therapie per Operation (= erneute Resektion) oder Strahlentherapie (Behandlung mit Bestrahlung) erhalten: Die lokale Behandlung geht mit einer höheren Überlebensrate einher als eine alleinige systemische Therapie [9].

Bei Metastasierung

• Eine umfangreiche Analyse von Befunden der US-nationalen Krebsdatenbank konnte zeigen, dass Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom, die eine zielgerichtete systemische Therapie erhalten hatten, länger lebten, wenn zudem eine zytoreduktive Nephrektomie vorgenommen wurde. Das mediane Gesamtüberleben war in der Gruppe mit Operation im ersten, zweiten, dritten und späteren Jahren durchgängig signifikant länger [4]: Vergleich zur Patientengruppe ohne chirurgischen Eingriff [4]:
  • 1. Jahr: 62,7 % versus 34,7 %
  • 2. Jahr: 39,1 % versus 17,1 %
  • 3. Jahr und später: 27,7 % versus 9,8 %
• Die zytoreduktive Nephrektomie im metastasierten Stadium ist eine Therapieoption bei Patienten in gutem Allgemeinzustand.
• Auch bei einem metastasierten Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) ist prinzipiell eine Heilung möglich; in solchen Fällen erfolgt erst die Tumorexstirpation und in einer zweiten Operation werden die Metastasen entfernt (Metastasektomie).
• Voraussetzungen zur Metastasenresektion (operative Entfernung von Tochtergeschwülsten) [2]:
  • Der Primärtumor (Ausgangstumor) sollte unter Kontrolle sein.
  • Weitere extrathorakale Metastasierung nach interdisziplinärer Absprache.
  • Die Metastasen müssen komplett resektabel sein.
  • Das allgemeine und funktionelle Operationsrisiko muss vertretbar sein.
• Resektable Lungenmetastasen (operativ entfernbare Tochtergeschwülste in der Lunge) sollten wegen der häufigen lymphogenen Metastasierung mit einer systematischen Lymphknotendissektion (Entfernung von Lymphknoten) reseziert werden [2].
• Eine Phase-III-Studie konnte bei Patienten mit metastasiertem klarzelligem Nierenzellkarzinom und einer mäßigen bis schlechten Prognose die Nichtunterlegenheit einer alleinigen Therapie mit Sunitinib (Tyrosinkinaseinhibitor; 50 mg/d in Zyklen über vier Wochen, gefolgt von 14-tägigen Pausen) nachweisen: Die mediane Überlebenszeit betrug 18,4 Monate in der Gruppe ohne und 13,9 Monate in der Gruppe mit Nephrektomie [7].

Literatur

1. Huang WC et al.: Management of Small Kidney Cancers in the New Millennium: Contemporary Trends and Outcomes in a Population-Based Cohort. JAMA Surg. 2015;150(7):664-672. doi:10.1001/jamasurg.2015.0294.
2. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 043-017OL), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung
3. Lane BR, Tobert CM, Riedinger CB: Growth kinetics and active surveillance for small renal masses. Curr Opin Urol, 2012. 22(5): p. 353-9.
4. Hanna N et al.: Survival Analyses of Metastatic Renal Cancer Patients Treated With Targeted Therapy With or Without Cytoreductive Nephrectomy: A National Cancer Data Base Study. JCO 2016; online 20. Juni. doi: 10.1200/JCO.2016.66.7931.
5. Bhindi B et al.: Are We Using the Best Tumor Size Cut-Points for Renal Cell Carcinoma Staging? Urology 2017, online 12. April; doi: 10.1016/j.urology.2017.04.010
6. Xi W et al.: Evaluation of Tumor Pseudocapsule Status and Its Prognostic Significance in Renal Cell Carcinoma. J Urol. 2017 Nov 8. pii: S0022-5347(17)77849-4. doi: 10.1016/j.juro.2017.10.043.
7. Méjean A et al.: Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. NEJM 2018; online 3. Juni. doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1803675
8. Chen K et al.: Evolving trends in the surgical management of renal masses over the past two decades: A contemporary picture from a large prospectively-maintained database. Int J Urol 2019. doi: https://doi.org/10.1111/iju.13909
9. Liu Y et al.: Locoregional recurrence after nephrectomy for localized renal cell carcinoma: Feasibility and outcomes of different treatment modalities. Cancer Medicine 2022; doi: 10.1002/cam4.4790
10. Tang Y et al.: Survival benefit stratification of partial nephrectomy versus non-surgical treatment in elderly patients with T1a renal cell carcinoma Cancer Medicine 11 January 2023 https://doi.org/10.1002/cam4.5580
11. Ahrenfeldt J, Jespersen J, Tonnesen P, et al.: Ablation and Surgery Show Comparable Long-term Outcomes for T1a Renal Cell Carcinoma: A Danish Nationwide Registry Study. Radiology. 2026;318(3):e251485. https://doi.org/10.1148/radiol.251485

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 043-017OL), September 2024 Kurzfassung Langfassung