Chronische Nierenschwäche (Chronische Niereninsuffizienz) – Prävention

Zur Prävention der chronischen Niereninsuffizienz (chronische Nierenschwäche) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Ernährung
  
  • Übermäßiger Konsum von Fructose durch Softdrinks (zwei oder mehr Gläser Limonade täglich) [möglicher Risikofaktor] – führt zu Nierenschädigung, die früh mit einer Albuminurie (krankhafte Ausscheidung von Albumin im Urin; Hinweis für eine generalisierte Kapillarschädigung) einhergeht [2]. 
  • Fehlernährung mit hoher Aufnahme von Kochsalz, tierischem Protein und gesüßten Getränken erhöht das Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz.
• Genussmittelkonsum
  
  • Tabak (Rauchen) – begünstigt das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz
• Körperliche Inaktivität
  • Bewegungsmangel erhöht das Risiko von Bluthochdruck und Diabetes, die häufige Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz sind.
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) – HDL-Werte und glomeruläre Filtrationsrate nahmen mit steigendem BMI ab; die chronische Nierenerkrankung (definiert als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73 m²⁾ wurde bei Untergewichtigen 2,6 Jahre später als bei Normalgewichtigen, dagegen wurde diese bei Übergewichtigen 1,1 und bei Adipösen 2,0 Jahre früher diagnostiziert [7]

Medikamente (nephrotoxische – nierenschädigende – Arzneimittel/nephrotoxische Medikamente)

• ACE-Hemmer (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Peridopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril) und AT1-Rezeptorantagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Valsartan, Telmisartan) (akut: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), verbunden mit einem Kreatinin-Anstieg: ACE-Hemmer ebenso wie AT1-Rezeptorantagonisten heben die Vasokonstriktion (Gefäßverengung) im Vas efferens auf, und es resultieren ein Abfall der GFR und ein Kreatinin-Anstieg im Serum. Bis 0,1 bis 0,3 mg/dl ist dies in der Regel tolerierbar.
  Bei einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (bei Patienten mit Atherosklerose/Arteriosklerose nicht selten) wird die GFR aber ausgeprägt Angiotensin-II-abhängig eingeschränkt, und die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorantagonisten kann ein akutes Nierenversagen (ANV) zur Folge haben!)
• Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) – duale Wirkstoffkombination: Sacubitril/Valsartan
• Allopurinol
• Antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) bzw. Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR*)
  Achtung: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4]:
  
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Diclofenac
  • Ibuprofen/Naproxen
  • Indometacin
  • Nichtsaure Analgetika
    • Metamizol (Novaminsulfon) ist ein Pyrazolon-Derivat und Analgetikum aus der Gruppe der nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (höchste analgetische und antipyretische Wirkung. Nebenwirkungen: Kreislaufschwankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, sowie sehr selten eine Agranulozytose. [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, nur geringe renale Elimination]
    • Paracetamol/Acetaminophen [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, keine renale Elimination]
  • Phenacetin (Phenacetin-Nephritis)
  • Selektive COX-2-Hemmer wie Rofecoxib, Celecoxib (Nebenwirkungen: verringerte Natrium- und Wasserausscheidung, Blutdruckanstieg sowie periphere Ödeme. Damit geht in der Regel eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) einher!)
• Antibiotika
  
  • Aminoglycosidantibiotika (Aminoglykoside) – Amikacin, Gentamycin (Gentamicin), Netilmicin, Streptomycin, Tobramycin, Vancomycin
  • Ampicillin (Gruppe der β-Lactam-Antibiotika)
  • Cephalosporine (Cefotaxim, Cefotiam, Cefuroxim)
  • Amoxicillin
  • Carbenicillin
  • Ethambutol (Tuberkulostatikum)
  • Fenoprofen
  • Glykopeptidantibiotika (Vancomycin) – insb. Piperacillin reduziert die Vancomycin-Clearance
  • Gyrasehemmer (extrem selten: akute interstitielle Nephritis nach Ciprofloaxin, Ofloxacin und Norfloxacin) 
  • Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin)
  • Methicillin (penicillinasefestes Penicillin)
  • Oxacillin
  • Rifampicin (bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine)
  • Sulfonamide wie Sulfadiazin, Cotrimoxazol (feste Kombination aus: Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
  • Tetracycline (Doxycyclin)
• Antimykotika
  
  • Polyene (Amphotericin B, Natamycin)
• Chloralhydrat
• Colchicin
• Dihydrouridin-Calciumkanalblocker (DCCB): Unter DCCB ist das Risiko für eine Albuminurie signifikant höher als unter Thiaziden, insbesondere ohne begleitende RAS-Hemmung [11].
• Diuretika
  
  • Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid (HCT), Benzthiazid, Clopamid, Chlortalidon (CTDN), Chlorothiazid, Hydroflumethiazid, Indapamid, Methyclothiazid, Metolazon, Polythiazid und Trichlormethiazid, Xipamid) + ältere Patienten: Rückgang der GFR um mehr als 25 % [2]
  • Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
• D-Penicillamin
• Gold – Natriumaurothiomalat, Auranofin
• Immunsuppressiva (Ciclosporin (Cyclosporin A)) – insb. Ciprofloxacin plus Ciclosporin A 
• Interferon
• Kolloidale Lösung mit Hydroxethylstärke
• Kontrastmittel – Bedeutung haben hier insbesondere gadoliniumhaltige Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrastmittel, die zu einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) führen können. Besonders betroffen von NSF sind Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min. [CKD-Stadium 4]; jodhaltige Röntgenkontrastmittel; [erfordern bei Niereninsuffizienz ein prophylaktische Wässerung]
  EMA (Europäische Arzneimittelagentur): Kategorisierung von GBCAs (Gadolinium-basierten Kontrastmittel) bezüglich des NSF-Risikos (nephrogener systemischer Fibrose), auf der Grundlage der thermodynamischen und kinetischen Eigenschaften [8]:
  Hohes Risiko:
  
  • Gadoversetamid, Gadodiamid (linear/nicht-ionische Chelate) Gadopentetat-Dimeglum (linear/ionisches Chelat)
  Mittleres Risiko:
  
  • Gadofosveset, Gadoxetsäure-Dinatrium, Gadobenat-Dimeglumin (linear/ionische Chelate)
  Niedriges Risiko
  
  • Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol, Gadobutrol (makrozyklische Chelate)
  Falls Kontrastmittel erforderlich: "Nierenschutz"-Maßnahmen beachten!
• Lithium (Nephrotoxizität bei der Langzeittherapie)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) [5]
  • "Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC): 10-jährige PPI-Anwendung: Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit PPI 11,8 %, ohne 8,5 %; Rate der Nierenschädigungen: 64 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 62 % 
  • Geisinger-Health-System: Beobachtungszeit 6,2 Jahre; Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz: 17 %; Rate der Nierenschädigungen: 31 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 28 % 
• Rast-Blocker: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
• Tacrolismus (Makrolid aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukubaensis. Tacrolimus wird verwendet als Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinhemmer)
• TNF-α-Antikörper – Adalimumab → IgA-Nephropathie (mit 30 % die häufigste Form einer idiopathischen Glomerulonephritis im Erwachsenenalter)
• Virostatika
  
  • Nukleosidanaloga (Aciclovir, Brivudin, Cidofovir, Famciclovir, Foscarnet, Ganciclovir, Valaciclovir)
• Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Organische Lösungsmittel – halogenierte Kohlenwasserstoffe
  • Trichlorethen (TCE), Tetrachlorethen (PCE)
  • Hexachlorbutadien, Chloroform
• Pestizide/Herbizide (Agrochemikalien)
  • Paraquat, Diquat
  • Atrazin, Pendimethalin
  • Chlorierte Phenoxyessigsäuren (z. B. 2,4-D)
• Physikalische/arbeitsbedingte Faktoren
  • Hitze (Kombination aus Hitzestress, Dehydrierung und Überanstrengung) [10]
• Metalle/Metalloide
  • Cadmium, Blei, Quecksilber
  • Arsen
  • Uran
  • Chrom (VI), Nickel
• Mykotoxine
  • Ochratoxin A
  • Citrinin
  • Aflatoxin B1 (Evidenz schwächer)
• Pflanzentoxine/Heilpflanzen-Kontaminanten
  • Aristolochiasäuren
• Kontaminanten/Skandale
  • Melamin
• Weitere Lösungsmittel (experimentell, Humanübertragbarkeit unsicher)
  • 2,2,4-Trimethylpentan (Isooctan), Decalin, bleifreies Benzin

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

• Genetische Faktoren:
  • Genetische Risikoreduktion abhängig von Genpolymorphismen:
    • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
      • Gene: UMOD
      • SNP: rs4293393 im Gen UMOD
        • Allel-Konstellation: CT (0,76-fach)
        • Allel-Konstellation: CC (0,58-fach)
• Ernährung
  • Mittelmeerdiät: moderate Fett- und Kohlenhydrataufnahme führt zur signifikant um 30 % reduzierten Wahrscheinlichkeit für die Erstdiagnose einer Niereninsuffizienz (Odds-Ratio, OR 0,70); Endpunkt "Albuminurie" war bei gesunder Kost ebenfalls signifikant seltener anzutreffen (OR 0,77):
    • Fettzufuhr: Es überwiegen die einfach ungesättigten Fettsäuren sowie die Omega-3-Fettsäuren; gesättigte Fettsäuren werden in sehr geringer Menge zugeführt.
    • Folgende Lebensmittel werden bevorzugt verzehrt: Getreideprodukte, Gemüse, Salat, Hülsenfrüchte, Obst und Nüsse sowie Fisch
    • möglichst geringe Anteile an rotem Fleisch und Fleischprodukten (Wurstwaren), Natrium (Kochsalz) und gesüßten Getränken
  • Vermeiden einer Fehlernährung mit hoher Aufnahme von Kochsalz, tierischem Protein und gesüßten Getränken.
• Mikronährstoffe
  • Vitamin D – Unterstützt die Immun- und Gefäßfunktion sowie die Regulation des Calcium-Phosphat-Stoffwechsels; niedrige 25(OH)D-Spiegel sind mit einer erhöhten Prävalenz von Albuminurie und chronischer Niereninsuffizienz assoziiert, jedoch keine primäre Ursache. Ziel: ≥ 30 ng/ml; Mangel < 20 ng/ml [12-14].
  • Vitamin K – Beteiligung an der Inhibition vaskulärer Kalzifikationen; niedrige Spiegel korrelieren mit gesteigerter Arteriensteifigkeit und möglicherweise reduzierter Nierenperfusion. Mangelindikator: dp-ucMGP > 500 pmol/l [15-17].
  • Folsäure + Vitamin B6/B1 – Wichtig für den Homocysteinabbau; erhöhte Homocysteinspiegel stehen im Zusammenhang mit Endothelschäden und vaskulären Risikofaktoren, die eine chronische Niereninsuffizienz begünstigen können. Ziel: Homocystein < 10 µmol/l [18, 19].
  • Selen und Zink – Essenzielle antioxidative Cofaktoren; niedrige Spiegel werden mit erhöhtem oxidativem Stress und renaler Dysfunktion in Verbindung gebracht. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl [20-22].
  • Calcium – Ein Calciumdefizit ist bei eingeschränkter Nierenfunktion und niedriger Zufuhr häufig und mit Störungen des Mineralstoffwechsels sowie ungünstigen kardiovaskulären Risikokonstellationen assoziiert. Eine bedarfsgerechte Versorgung zur Vermeidung eines Mangels gilt als präventiv relevant; hochdosierte Supplemente ohne Defizit sollten vermieden werden [35, 36].
  • Kalium – Hypokaliämien treten häufig auf (z. B. bei Diuretikatherapie) und sind mit endothelialer Dysfunktion, erhöhter Blutdruckvariabilität und einem erhöhten Risiko für CKD-Progression assoziiert. Die Vermeidung eines Kaliumdefizits gilt als präventiv relevant; Supplementation nur unter Kontrolle [36-38].
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – Beeinflussen Entzündungsprozesse, Blutdruck und Lipide günstig; niedrigere Zufuhr ist mit erhöhtem Risiko für Albuminurie assoziiert. Zielzufuhr: 250-500 mg/Tag; Zielwert: Omega-3-Index ≥ 8 % [23-25].
  • Sojaprotein – Pflanzliche Proteinquelle mit günstigen Effekten auf Blutdruck, Entzündungsmarker und Lipidprofil; Ersatz für tierisches Protein kann präventiv wirksam sein. Zielzufuhr: 25-30 g/Tag [26-28].
• Reduktion kontrastmittelinduzierter Nephropathien [6]:
  • N-Acetylcystein versus intravenös verabreichte physiologische Kochsalzlösung: Risikoreduktion 31 %
  • Statinen plus N-Acetylcystein versus N-Acetylcystein: Risikoreduktion 48 %

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention richtet sich an Personen mit ersten Anzeichen einer chronischen Niereninsuffizienz, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

• Früherkennung und Diagnostik
  • Regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks, der Blutzuckerwerte und der Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff).
  • Urinuntersuchungen zur Früherkennung von Proteinurie und Mikroalbuminurie.
• Lebensstiländerungen
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht.
  • Erhöhung der körperlichen Aktivität (z. B. moderater Sport).
  • Rauchentwöhnung zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit und Nierenfunktion.
• Medikamentöse Kontrolle
  • Optimierung der blutdrucksenkenden Therapie (ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker).
• Mikronährstoffbasierte Therapieansätze
  • Vitamin D – Bei beginnender chronischer Niereninsuffizienz häufig erniedrigt; Supplementation kann sekundären Hyperparathyreoidismus und inflammatorische Aktivität reduzieren. Ziel: ≥ 30 ng/ml; Mangel < 20 ng/ml [13, 29].
  • Folsäure + Vitamin B6/B1 – Reduktion erhöhter Homocysteinwerte kann vaskulären Folgekomplikationen entgegenwirken. Ziel: Homocystein < 10 µmol/l [18, 19].
  • Eisen – Bei chronischer Niereninsuffizienz häufig funktioneller Mangel mit Risiko für renale Anämie; Eisengabe verbessert Symptomatik und Lebensqualität. Indikation bei Ferritin < 500 µg/l und Transferrinsättigung < 20-30 % [30].
  • Selen und Zink – Defizite verstärken oxidativen Stress und beeinträchtigen die Immunfunktion. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl [20, 21, 31].
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – Studien zeigen eine Assoziation mit reduzierter Proteinurie und entzündungshemmender Wirkung. Dosierung von 1-2 g/Tag; Zielwert: Omega-3-Index ≥ 8 % [23, 24, 32].
  • Sojaprotein – Austausch tierischer Proteinquellen durch Soja kann in Studien renale Stoffwechselparameter (u. a. Kreatinin/Phosphat) und Lipidprofil verbessern; Übliche Interventionsmengen: ≈ 25-30 g/Tag [26-28].

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, die Lebensqualität von Patienten mit bestehender chronischer Niereninsuffizienz zu verbessern und Folgekomplikationen zu vermeiden.

• Langzeitüberwachung
  • Regelmäßige Überwachung der Nierenfunktion und Anpassung der Therapie.
  • Kontrolle des Kalium- und Phosphatspiegels zur Vermeidung von Elektrolytstörungen.
• Ernährungsberatung
  • Reduktion der Natriumzufuhr.
  • Begrenzung der Proteinzufuhr zur Entlastung der Nieren.
  • Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr, je nach Krankheitsstadium.
• Mikronährstoffbasierte Langzeitstrategien
  • Vitamin D – Relevant für CKD-MBD (Knochen-/Mineralstoffwechsel). Monitoring und Korrektur von 25(OH)D-Mangel sowie CKD-MBD-Management (PTH, Ca, Phosphat) nach Stadium empfohlen [13, 29].
  • Vitamin K – Kann Kalzifikationsprozesse bei chronischer Niereninsuffizienz verlangsamen; potenzieller Nutzen auf Gefäßfunktion. Ein häufig genutzter Hinweiswert ist dp-ucMGP > 500 pmol/l [15-17].
  • Eisen + ggf. Erythropoetin-Analoga – CKD-Anämiemanagement mit Eisen und ESA nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung (u. a. Hb-Zielkorridor, thromboembolisches Risiko) [30].
  • Selen und Zink – Chronisch niedrige Spiegel (z. B. bei Dialyse) mit erhöhter Infektanfälligkeit und Entzündungsneigung assoziiert. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl [20, 21, 31].
  • Omega-3-Fettsäuren – Langzeiteinnahme kann kardiovaskuläre Ereignisse und Niereninsuffizienz-assoziierte Entzündung reduzieren. Dosierungen in Studien häufig ≈ 1-2 g/Tag.
  • Sojaprotein – Soja-Interventionen zeigen in RCT-Metaanalysen günstige Effekte auf ausgewählte Laborparameter, mit heterogener Datenlage zur Proteinurie. Als Größenordnung werden häufig ≈ 25-30 g/Tag Sojaprotein in Studien eingesetzt [23, 24, 32]
  • L-Carnitin und Coenzym Q10 (optional) – In speziellen Fällen zur Verbesserung der mitochondrialen Funktion und Reduktion von Fatigue-Symptomen diskutiert [33, 34].
• Patientenschulung
  • Aufklärung über die Bedeutung der Medikamentenadhärenz.
  • Schulung zu Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen und weiteren Nierenschäden.

Literatur

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