Bakteriurie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Eine Bakteriurie (Bakterien im Urin) ist zunächst ein mikrobiologischer Befund. Die Behandlung richtet sich danach, ob eine symptomatische Harnwegsinfektion (Infektion der Harnwege mit Beschwerden) oder eine asymptomatische Bakteriurie (Bakterien im Urin ohne Beschwerden) (ASB) vorliegt. Ziel ist die Behandlung einer klinisch relevanten Infektion beziehungsweise die Vermeidung nachgewiesener Komplikationen in ausgewählten Ausnahmesituationen. Die Eradikation eines beschwerdefreien Keimnachweises ist im Regelfall kein Therapieziel [1, LL1-LL3].

Therapieempfehlungen

Vor jeder Antibiotikaverordnung sind Beschwerden, Allgemeinzustand, Schwangerschaft, geplante urologische Eingriffe, Uringewinnung und gegebenenfalls Urinkultur zu bewerten. Eine positive Urinkultur allein begründet keine Antibiotikatherapie [LL1-LL3].

Asymptomatische Bakteriurie und symptomatische Harnwegsinfektion unterscheiden

• Asymptomatische Bakteriurie: relevanter Bakteriennachweis ohne zugehörige lokale oder systemische Infektionszeichen. Bei Mittelstrahlurin gilt grundsätzlich ein Keimnachweis von mindestens 10⁵ KBE/ml; zur Bestätigung werden bei Frauen zwei aufeinanderfolgende Proben, bei Männern eine Probe zugrunde gelegt. In der Schwangerschaft verwenden Screeningprogramme teilweise eine einzelne Urinkultur [LL2, LL3].
• Lokalisierte Harnwegsinfektion beziehungsweise Zystitis (Blasenentzündung): neu aufgetretene Dysurie (Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen), Pollakisurie (häufiges Wasserlassen kleiner Mengen), imperativer Harndrang (plötzlich einsetzender, kaum unterdrückbarer Harndrang) oder suprapubische Beschwerden (Beschwerden oberhalb des Schambeins) ohne systemische Infektionszeichen. Bei typischer Symptomatik können auch niedrigere Keimzahlen relevant sein; die ASB-Grenze ist kein Ausschlusskriterium für eine symptomatische Infektion [LL1, LL2].
• Systemische Harnwegsinfektion (Harnwegsinfektion mit Allgemeinsymptomen): beispielsweise Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen, Kreislaufinstabilität oder entsprechende Allgemeinsymptome. Bei Verdacht auf Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung), Prostatitis (Entzündung der Vorsteherdrüse) oder Urosepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine von den Harnwegen ausgehende Infektion) ist eine gesonderte Diagnostik und Therapie erforderlich [LL2].

Leukozyturie, ein positiver Nitrittest sowie trüber oder auffällig riechender Urin ersetzen die klinische Beurteilung nicht. Auch bei älteren Menschen mit neuem Delir (akutem Verwirrtheitszustand) oder einem Sturz ist eine gleichzeitig nachgewiesene Bakteriurie ohne lokale Harnwegsbeschwerden oder systemische Infektionszeichen kein ausreichender Behandlungsgrund; andere Ursachen müssen abgeklärt werden. Bei Sepsiszeichen (Anzeichen einer lebensbedrohlichen Reaktion auf eine Infektion) darf die notwendige Akutbehandlung dagegen nicht verzögert werden [LL3].

Asymptomatische Bakteriurie außerhalb der Schwangerschaft

Keine antibiotische Behandlung im Regelfall. Bei beschwerdefreien nicht schwangeren Erwachsenen verbessert eine antibiotische Eradikation die klinischen Ergebnisse üblicherweise nicht. Sie kann Nebenwirkungen und Resistenzselektion verursachen. Die mikrobiologische Beseitigung der Bakterien ist deshalb nicht mit einem gesundheitlichen Nutzen gleichzusetzen [1, LL1-LL3].

Insbesondere rechtfertigen folgende Situationen allein kein routinemäßiges Screening oder eine Behandlung einer ASB [LL2, LL3]:

• höheres Lebensalter oder Pflegeheimbewohnung;
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) ohne klinische Infektionszeichen;
• postmenopausaler Status (Zustand nach den Wechseljahren) oder rezidivierende Zystitiden;
• Dauerkatheter oder intermittierender Katheterismus ohne Infektionssymptome;
• Querschnittlähmung beziehungsweise neurogene Blasenfunktionsstörung (durch eine Störung des Nervensystems verursachte Fehlfunktion der Blase) ohne entsprechende Infektionszeichen;
• geplante nicht urologische Operationen, einschließlich orthopädischer Implantationen;
• Nierentransplantation nach der frühen Transplantationsphase.

Für den ersten Monat nach Nierentransplantation und für ausgeprägte Hochrisikoneutropenie (starke Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen mit hohem Infektionsrisiko) bestehen nach IDSA relevante Evidenzlücken. Daraus folgt keine pauschale Behandlungsindikation; das Vorgehen wird mit dem zuständigen Transplantations- beziehungsweise infektiologischen Team festgelegt [LL3].

Vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender Schleimhautverletzung

Vor endourologischen Eingriffen mit Schleimhauttrauma (Verletzung der Schleimhaut), beispielsweise einer transurethralen Resektion oder bestimmten endoskopischen Steinoperationen, soll eine ASB gesucht und gezielt behandelt werden. Dazu ist vor dem Eingriff eine Urinkultur mit Resistenzprüfung erforderlich. Antibiotikum und Applikationsweg richten sich nach Erreger, Antibiogramm, Eingriff und individuellen Risiken [LL2, LL3].

Die IDSA bevorzugt eine kurze periinterventionelle Behandlung mit ein bis zwei Dosen; die erste Gabe erfolgt 30-60 Minuten vor dem Eingriff. Diese Empfehlung ist kein Anlass für eine routinemäßige mehrtägige Eradikation bei jeder urologischen Untersuchung. Eine diagnostische Zystoskopie ohne Schleimhautverletzung oder das bloße Vorhandensein eines Katheters begründet diese Ausnahme nicht [LL3].

Schwangerschaft: abweichende Leitlinienempfehlungen berücksichtigen

Die deutsche S3-Leitlinie 2024 empfiehlt kein systematisches Screening auf ASB bei einer unkomplizierten Schwangerschaft. Im erläuternden Text wird für Schwangere mit niedrigem Schwangerschaftsrisiko auch von einer Behandlung der ASB abgeraten. Bei Risikokonstellationen, etwa nach Frühgeburt oder später Fehlgeburt, können Screening und Behandlung sinnvoll sein; die Entscheidung erfolgt geburtshilflich unter Berücksichtigung der Vorgeschichte [LL1].

EAU und IDSA empfehlen dagegen Screening und Behandlung in der Schwangerschaft. Die EAU bewertet ihre Empfehlung als schwach und verweist ausdrücklich auf die geringe Qualität und das hohe Alter eines wesentlichen Teils der Studien sowie auf nationale Empfehlungen. Die IDSA empfiehlt eine Urinkultur früh in der Schwangerschaft und bei Behandlungsentscheidung in der Regel eine erregergerechte Therapie über 4-7 Tage. Die EAU nennt als Alternative auch Fosfomycin-Trometamol als Einmalgabe [LL2, LL3].

Die unterschiedliche Bewertung beruht unter anderem darauf, dass ältere Studien einen Nutzen der Behandlung nahelegen, neuere Daten aus gut betreuten Niedrigrisikopopulationen jedoch eine geringere absolute Gefährdung zeigen. Die Evidenz für die Vermeidung von Pyelonephritis, Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht ist überwiegend von niedriger Sicherheit. Die Ergebnisse rechtfertigen weder eine undifferenzierte Antibiotikagabe noch die pauschale Annahme, eine ASB sei in jeder Schwangerschaft belanglos [2, 3].

Bei einer individuellen Behandlungsentscheidung ist eine Urinkultur mit Antibiogramm maßgeblich. Eine symptomatische Zystitis oder Pyelonephritis in der Schwangerschaft ist von dieser Screeningdiskussion zu trennen und bedarf einer zeitnahen ärztlichen Behandlung. Bei Fieber oder Flankenschmerzen reicht eine ausschließlich in der Blase wirksame Therapie nicht aus [LL1-LL4].

Sonderfall: Gruppe-B-Streptokokken (GBS)

Ein GBS-Nachweis im Urin während der Schwangerschaft ist für die geburtshilfliche Planung zu dokumentieren. Nach ACOG erfordert eine asymptomatische GBS-Bakteriurie unter 10⁵ KBE/ml keine antepartale antibiotische Behandlung. Sie begründet jedoch eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe nach geburtshilflichem Protokoll. Bei mindestens 10⁵ KBE/ml wird eine gezielte Behandlung während der Schwangerschaft empfohlen; die Indikation zur intrapartalen Prophylaxe bleibt bestehen. Bei klinischen Infektionszeichen wird unabhängig von dieser ASB-Schwelle behandelt. Bei geplanter Sectio vor Wehenbeginn und bei intakter Fruchtblase ist keine allein durch den GBS-Nachweis begründete intrapartale GBS-Prophylaxe erforderlich; die übliche perioperative Sectioprophylaxe bleibt davon unberührt [LL4, LL5].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene mit geeigneter Organfunktion. Sie sind keine Empfehlung zur Behandlung jeder Bakteriurie. Bei Schwangerschaft, eingeschränkter Nierenfunktion und Allergien sind Auswahl und Dosierung individuell zu prüfen. Die genannten deutschen Präparate belegen eine zugelassene Arzneimitteloption; ihre Zulassung umfasst nicht automatisch die Behandlung einer ASB. Eine leitliniengestützte ASB-Behandlung kann je nach Präparat außerhalb der ausdrücklich zugelassenen Indikation liegen [FI1-FI5].

Die Tabellen unterscheiden zwischen zugelassenen Zystitisregimen und einer gegebenenfalls erforderlichen, gezielten Behandlung einer ASB. Periinterventionelle Dosierungen werden nach dem jeweiligen Eingriffsprotokoll festgelegt [LL1-LL3].

Phosphonsäurederivat

• Wirkweise: bakterizide Hemmung eines frühen Schritts der bakteriellen Zellwandsynthese durch Hemmung der MurA [FI1].
• Indikation: geeignete untere Harnwegsinfektion; bei ASB nur nach begründeter Entscheidung und Empfindlichkeitsprüfung. Keine Behandlung von Pyelonephritis mit oralem Fosfomycin [LL2, FI1].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Überempfindlichkeit; bei Kreatinin-Clearance unter 10 ml/min nicht empfohlen. In der Schwangerschaft nur bei klarer Notwendigkeit. Metoclopramid kann die wirksamen Konzentrationen vermindern [FI1].
• Nebenwirkungen: insbesondere Diarrhö (Durchfall), Übelkeit, Bauchbeschwerden, Kopfschmerzen und Vulvovaginitis (Entzündung der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane und der Scheide); selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen beziehungsweise antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung) [FI1].

Nitrofurane

• Wirkweise: bakterielle Reduktion zu reaktiven Zwischenprodukten mit Schädigung verschiedener bakterieller Strukturen und Stoffwechselwege [FI2].
• Indikation: geeignete untere Harnwegsinfektion bei empfindlichem Erreger; kein Mittel zur pauschalen ASB-Eradikation [LL2, FI2].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: beim aufgeführten deutschen Präparat eGFR unter 45 ml/min, Oligurie (stark verminderte Urinausscheidung)/Anurie (fehlende oder nahezu fehlende Urinausscheidung), pathologische Leberenzymwerte, G6PD-Mangel (erblich bedingter Mangel eines Enzyms der roten Blutkörperchen), Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer peripherer Nerven) und letztes Schwangerschaftstrimenon. Die weniger strenge EAU-Grenze von 30 ml/min/1,73 m² ersetzt die deutsche präparatespezifische Fachinformation nicht [LL2, FI2].
• Nebenwirkungen: gastrointestinale und neurologische Beschwerden; außerdem potenziell schwere akute oder chronische Lungenreaktionen, Leberschäden, Polyneuropathie und Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen). Bei neuem Husten, Atemnot, Ikterus (Gelbsucht) oder Neuropathiezeichen (Anzeichen einer Nervenschädigung) sofort absetzen und ärztlich abklären [FI2].

Betalaktamantibiotika – Amidino-Penicillin

• Wirkweise: Prodrug von Mecillinam; Hemmung der Zellwandsynthese, insbesondere durch Bindung an das penicillinbindende Protein PBP2 [FI3].
• Indikation: akute unkomplizierte Zystitis durch empfindliche Bakterien. Eine Anwendung bei ASB bedarf einer gesonderten Indikations- und Zulassungsprüfung. Nicht zur Therapie einer Pyelonephritis einsetzen [LL2, FI3].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: relevante Betalaktamüberempfindlichkeit; Erkrankungen mit beeinträchtigter Ösophaguspassage sowie bestimmte angeborene Stoffwechselstörungen mit schwerem Carnitinmangel. Gleichzeitige Valproattherapie beziehungsweise andere pivalinsäurefreisetzende Arzneimittel beachten. In der Schwangerschaft bei klinischer Notwendigkeit möglich; mögliche Beeinflussung des Neugeborenenscreenings auf Isovalerianazidämie (angeborene Störung des Eiweißstoffwechsels) dokumentieren [FI3].
• Nebenwirkungen: vor allem Übelkeit und Diarrhö; möglich sind Candidose (Infektion durch Hefepilze), Exanthem (Hautausschlag), schwere allergische Reaktionen, Ösophagusschädigung (Schädigung der Speiseröhre) und antibiotikaassoziierte Kolitis [FI3].

Betalaktamantibiotika – Aminopenicillin

• Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese durch Bindung an penicillinbindende Proteine [FI4].
• Indikation: gezielte Behandlung empfindlicher Erreger, unter anderem bei begründet behandelter ASB in der Schwangerschaft; mögliche Option bei empfindlichen GBS oder Enterococcus faecalis [FI4].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Penicillinallergie beziehungsweise vorausgegangene schwere unmittelbare Überempfindlichkeit gegen andere Betalaktame. Nierenfunktionsabhängige Anpassung; relevante Wechselwirkungen unter anderem mit Methotrexat und oralen Antikoagulanzien beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Diarrhö, Übelkeit und Exanthem; außerdem Anaphylaxie (schwere, potenziell lebensbedrohliche allergische Reaktion), schwere Hautreaktionen und antibiotikaassoziierte Kolitis. Kristallurie und Nierenschädigung sind möglich [FI4].

Betalaktamantibiotika – orale Cephalosporine

• Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese [FI5].
• Indikation: orale Behandlung geeigneter Infektionen durch cefalexinempfindliche Erreger. Enterokokken werden nicht zuverlässig erfasst [FI5].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Cephalosporinallergie beziehungsweise vorausgegangene schwere unmittelbare Betalaktamreaktion; Nierenfunktion und Schwangerschaft berücksichtigen. Das konkrete Präparat und erforderliche Dosisanpassungen prüfen [FI5].
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Exanthem und Candidose; möglich sind Anaphylaxie, schwere Hautreaktionen und Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis (Dickdarmentzündung durch das Bakterium Clostridioides difficile) [FI5].

Beachte

• Keine Blasenantibiotika bei Pyelonephritis: Nitrofurantoin, orales Fosfomycin und Pivmecillinam sind dafür ungeeignet. Fieber, Flankenschmerzen, Schüttelfrost oder Kreislaufzeichen erfordern eine entsprechende Abklärung und gegebenenfalls stationäre Behandlung [LL2].
• Kein Antibiotikum allein aufgrund des Resistenzbefunds: Auch ein multiresistenter Erreger macht eine ASB nicht automatisch behandlungsbedürftig [LL2, LL3].
• Keine Dauerprophylaxe zur bloßen Keimbeseitigung: Wiederholte positive Kulturen ohne Beschwerden rechtfertigen keine wiederholten Antibiotikakuren [LL2, LL3].
• Kontrollen gezielt einsetzen: Bei nicht schwangeren, beschwerdefreien Personen sind routinemäßige Kontrollkulturen nach unkomplizierter Zystitis nicht erforderlich. In der Schwangerschaft sollen Kontrollkulturen insbesondere dann erfolgen, wenn sich daraus klinische Konsequenzen ergeben; ein starres, für alle Schwangeren geltendes Kontrollintervall ist nicht ausreichend belegt [LL1-LL3].

Weitere Hinweise

Bei Mischflora oder nicht plausibler Befundkonstellation ist zunächst an eine kontaminierte Probe zu denken und gegebenenfalls eine korrekt gewonnene Urinprobe zu wiederholen. Bei persistierendem Nachweis ureasebildender Erreger, beispielsweise Proteus mirabilis, sollte eine Steinbildung erwogen werden. Eine ASB erfordert jedoch nicht automatisch eine Bildgebung oder Zystoskopie [LL2].

Abkürzungen

• ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; US-amerikanische Fachgesellschaft für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
• ASB: asymptomatische Bakteriurie
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• EAU: European Association of Urology; Europäische Gesellschaft für Urologie
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; Maß für die Filterleistung der Nieren
• E. coli: Escherichia coli
• FI: Fachinformation
• G6PD: Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase
• GBS: Gruppe-B-Streptokokken
• IDSA: Infectious Diseases Society of America; US-amerikanische Fachgesellschaft für Infektionskrankheiten
• KBE: koloniebildende Einheiten
• LL: Leitlinie
• MurA: UDP-N-Acetylglucosamin-Enolpyruvyl-Transferase; bakterielles Enzym der Zellwandsynthese
• PBP2: penicillinbindendes Protein 2
• S3: Leitlinienklasse mit systematischer Evidenzbewertung und strukturiertem Konsensverfahren

Literatur

1. Zalmanovici Trestioreanu A et al.: Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD009534. doi: 10.1002/14651858.cd009534.pub2.
2. Smaill FM, Vazquez JC: Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019;11:CD000490. doi: 10.1002/14651858.cd000490.pub4.
3. Kazemier BM et al.: Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15:1324-1333. doi: 10.1016/s1473-3099(15)00070-5.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 043 - 044), April 2024, Version 3.0 Langfassung im Ergebnisbericht [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urological Infections. Ausgabe 2026, insbesondere Abschnitte 3.3 und 3.4. Volltext [LL2]
3. Nicolle LE et al.: Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68:e83-e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121 [LL3]
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Clinical Consensus. 2023. Volltext [LL4]
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. Committee Opinion No. 797. 2020. Volltext [LL5]

Fachinformationen

1. Monuril 3000 mg Granulat. Deutsche Fachinformation, Stand März 2025. Fachinformation [FI1]
2. Nitrofurantoin-ratiopharm 100 mg Retardkapseln. Deutsche Fachinformation. Fachinformation [FI2]
3. X-SYSTO 400 mg Filmtabletten. Deutsche Fachinformation, Stand April 2024. Fachinformation [FI3]
4. Amoxicillin-ratiopharm Filmtabletten. Deutsche Fachinformation, Stand November 2025. Fachinformation [FI4]
5. Cephalexin-ratiopharm 500 mg/1000 mg Filmtabletten. Deutsche Fachinformation, Stand September 2025. Fachinformation [FI5]